近年來，越來越多的介入醫(yī)生開展了前列腺動脈栓塞術來治療良性前列腺增生。由于患者以老年男性居多，常見盆腔內動脈硬化、纖細、迂曲，且前列腺動脈解剖變異較多，這些都給術中的超選插管帶來了挑戰(zhàn)，可能使手術時間延長，并增加醫(yī)生和患者的輻射劑量。但是如果有趁手的“武器”，困難往往可以迎刃而解。

最近，法國的介入醫(yī)生做了一項研究，探討了前列腺動脈栓塞手術中如何選擇微導管。小編節(jié)選如下，希望對各位介入醫(yī)生的臨床工作有所幫助。

前列腺動脈解剖類型對前列腺動脈栓塞所需微導管數(shù)量的影響

研究目的

本研究的目的是評估前列腺動脈栓塞(PAE)所需微導管數(shù)量與前列腺動脈(PA)解剖的關系。

材料和方法

納入2017年5月至2018年12月期間所有接受PAE治療的連續(xù)病例。通過錐形束計算機斷層掃描和選擇性血管造影對PAs的解剖進行評估，并前瞻性地收集有關微導管的數(shù)據(jù)。

研究結果

共215例患者(平均年齡66±8.7歲;范圍:45-93歲) 接受了PAE，平均國際前列腺癥狀評分21±7.4，磁共振成像平均前列腺容積88±38 mL (范圍:30-200 mL)。在347例半骨盆中觀察到單支PA (347/411; 84.4%)和雙支PAs (64/411; 15.6%)。80% (173/215例患者)的PAEs使用了一根微導管。PA解剖I 型需要使用微導管數(shù)量為(1.15±0.39;范圍:1-3)，比II型(1.04±0.19;范圍:1-2)、III型(1.09±0.34;范圍:1-3)和IV型(1.06±0.27;范圍:1-2) 需要更多的微導管 (所有P = 0.01)。

研究結論

PAE對于所有類型的PA解剖均是可行的，每次手術中所使用的器械基本固定。這有助于在各種醫(yī)療保健環(huán)境中設計適當?shù)膱箐N政策。

PAE有三個主要的技術挑戰(zhàn):

1. 前列腺動脈存在較大的解剖變異

2. 靶血管纖細，需要使用更細的微導管進行插管 (直徑< 2.7 Fr)

3. 銳角開口的動脈分支和/或迂曲的動脈，需要各種頭型的微導管

前列腺動脈解剖分型：

I型:膀胱下動脈(IVA)起源于髂內動脈前支與膀胱上動脈的共干

II型:IVA起源于髂內動脈前支，位于膀胱上動脈開口下方

III型: IVA源自閉孔動脈

IV型: IVA源自陰部內動脈

V型:少見起源的IVA

在橈動脈或股動脈穿刺后，首先行CBCT檢查，使用豬尾導管在主動脈分叉處注射造影劑 (54 mL威視派克 320)，流速為6 mL/s，在開始給藥和圖像采集之間有4 s延遲。首先超選插管左側PA，使用300–500 μm Embopshere (Merit Medical)進行栓塞，然后以同樣的方法處理右側PA。雙側栓塞均采用了Carnevale等人之前報道的PErFecTED技術。

無論何種解剖類型的PA，均首先使用2.4 Fr Maestro天鵝頸狀預塑形微導管(Merit Medical)和0.16” Fathom導絲(Boston Scientific) 進行PA超選。

如果不能超選PA，則更換其他微導管：

1. Direxion J shape 2.4 Fr (Boston science)

2. Pursue 天鵝頸2.0 Fr (Merit Medical)

3. SwiftNINJA 2.4 Fr (Merit Medical)

Merit Pursue Microcatheter

SwiftNINJA Microcathter

更換微導管的原因分為三類：

1. 靶動脈直徑不能容納≥2 Fr微導管，導致無法插管;

2. 由于銳角動脈分支或動脈迂曲，無法插管進入靶動脈;

3. 兩者均有。

全部為門診手術，監(jiān)測4 小時后出院。當采用股入路時，使用血管閉合裝置(Angioseal 6 Fr)對穿刺部位進行止血。給予一級鎮(zhèn)痛藥物和按需羥考酮，最大療程5天。

表1. 215例患者的基線特征。

圖1.研究流程圖

表2. 用于215例前列腺動脈栓塞的微導管及更換原因

173 例患者(173/215;80.5%)使用的微導管數(shù)量為1根，37例患者(37/215;17.2%)使用了2根，  3 例患者(3/215;< 1%)使用了3根，4例患者 (4/215;< 1%)使用了4根。37例患者需要2根微導管進入靶動脈。23例因為PA的直徑問題，術者更換為≤2.0 Fr的微導管；14例因為銳角分支開口而更換為可調控微導管。有三位患者由于PA嚴重的銳角成角問題，嘗試了三種不同的微導管。有兩位患者因銳角成角問題需要四種不同類型的微導管。

圖2. 一名66歲男性，嚴重的下尿路癥狀 (國際前列腺癥狀評分= 24; 尿量=150 mL; Qmax = 4 mL/min; 殘余尿量= 40 mL)與較差的生活質量相關(QOL評分= 6)。診斷為良性前列腺增生。A, B.基線磁共振成像顯示PIRADS 2前列腺增生，估計體積為139 g。C.D.E. 建立5Fr股動脈通路后，在主動脈分叉處注射造影劑，行CBCT檢查。C.D. 最大強度投影圖像(5mm厚度)。E. 三維體積渲染圖像顯示左側前列腺動脈(白色箭頭)起源于膀胱上動脈干(斷箭頭)。這一解剖發(fā)現(xiàn)符合Assis等人的I型分型，伴有復雜動脈分支開口。髂內動脈造影(40?左前斜位和5?頭尾斜位)證實了PAE的起源 (斷箭頭指示膀胱上動脈干;白色箭頭指示前列腺動脈;箭頭指示膀胱上動脈)。F.骨盆正位造影顯示膀胱上動脈干開口呈銳角(斷箭頭)(白色箭頭指示前列腺動脈;箭頭指示膀胱上動脈)。G.經多次嘗試不同頭型的微導管后，成功將2.4 Fr SwiftNINJA可調控微導管插入膀胱上動脈干和前列腺動脈開口。白色箭頭指示前列腺動脈，箭頭指示膀胱上動脈。H.栓塞前血管造影。白色箭頭指示遠端不透射線的SwiftNINJA可調控微導管的標記帶。

表3. 215例前列腺動脈解剖

經血管造影和CBCT評估，PAs的主要起源是：160例 (160/430;37.2%) 為I型，118例(118/430;27.4%) 為IV型，73例為III型(73/430;17.0%)，左右兩側無差異。在26例中發(fā)現(xiàn)II型PAs (26/430;6.0%)。

表4. 基于解剖的所用微導管分布

I型解剖需要微導管的數(shù)量為1.15±0.39 (范圍:1 - 3)，其他三個主要類型II, III, IV分別為:1.04±0.19 (范圍:1 - 2),1.09±0.34 (范圍:1 - 3),1.06±0.27 (范圍:1 - 2)。I型所需微導管的數(shù)量更多 (P = 0.01)。

在80%的PAEs中使用單根微導管可以取得技術成功。由于PAs的直徑和銳角動脈開口問題，可能需要更換器械。盡管從技術角度來看PAE可能比較困難，但介入中心能夠使用單根微導管成功完成手術，例如2.4 Fr天鵝頸為此創(chuàng)造了最大的可能性。

I型PA解剖比其他解剖類型需要更多的微導管，但沒有顯著的臨床意義。PAE適用于所有的前列腺動脈解剖類型，每次手術中的器械更換次數(shù)有限。在有關PAE的詳細成本估算方面，本研究提供了額外的技術見解，可以幫助在各種醫(yī)療保健環(huán)境中設計適當?shù)膱箐N政策。