丁書(shū)文從三焦論治糖尿病合并冠心病經(jīng)驗(yàn)

經(jīng)方人生 2022-05-25 發(fā)布于四川

展開(kāi)全文

編輯推薦語(yǔ)

糖尿病合并冠心病臨床頗為多見(jiàn)，治法亦多端，丁書(shū)文教授擅長(zhǎng)從三焦論治本病，獲效滿意，下文以病案佐之。

【摘要】糖尿病與冠心病是臨床常見(jiàn)的慢性疾病，糖尿病合并冠心病病機(jī)虛實(shí)夾雜，丁書(shū)文教授善從三焦論治本病，尤重中焦。認(rèn)為病在上焦宜主以宣發(fā)肺氣，佐以活血通脈，常用桔梗、麥冬、五味子等藥；病在中焦宜化痰行氣，常用藥對(duì)為木香、砂仁；病在下焦宜辨別陰陽(yáng)，補(bǔ)虛瀉實(shí)，交通心腎。

　　2型糖尿病合并冠心病是指在2型糖尿病的基礎(chǔ)上進(jìn)展合并發(fā)生冠心病，也指在已發(fā)生冠心病基礎(chǔ)上合并2型糖尿病的一種臨床綜合征，目前其具體定義尚未明確。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者將糖尿病合并冠心病歸為消渴胸痹、消心病、糖心病等范疇。《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》載：“消渴，氣上撞心，心中疼熱”；巢元方《諸病源候論》言：“消渴重，心中痛”。近年來(lái)，糖尿病合并冠心病相關(guān)領(lǐng)域的研究越來(lái)越多，中醫(yī)認(rèn)為糖尿病合并冠心病的病機(jī)主要為虛實(shí)夾雜，本虛以氣陰兩虛為本，日久出現(xiàn)心腎或心脾陽(yáng)虛，邪實(shí)包括氣滯、血瘀、寒凝、肝火、水濕、痰濁等，諸邪蘊(yùn)積成毒，毒損心絡(luò)。丁書(shū)文教授臨證數(shù)十年，治療糖尿病合并冠心病經(jīng)驗(yàn)豐富，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病在上焦，滋陰宣肺

心肺者，居上焦。心主一身之血，肺主一身之氣，心肺相互協(xié)調(diào)，保證氣血正常運(yùn)行，并將氣血津液布散至全身。若燥熱犯肺，肺陰虧虛，津液無(wú)以輸布，則致消渴；肺失宣降，無(wú)力助心行血，影響心主血脈，導(dǎo)致血液運(yùn)行澀滯，痹阻心脈則可出現(xiàn)胸痹心痛?；蚱剿匦幕鹜?，熱盛灼津，煎熬血液，故血液運(yùn)行遲滯，出現(xiàn)胸痹心痛；陰津虧耗則臟腑經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致消渴。消渴病久，陰損及陽(yáng)，心陽(yáng)虧虛，心脈失于溫養(yǎng)，或血行不暢，瘀血阻絡(luò)，心脈痹阻則胸痹心痛。臨床多表現(xiàn)為口干多飲，口舌干燥，心痛時(shí)作，胸悶憋氣等。

丁教授提出“宣肺氣，利胸膈，心血自行”的冠心病治療觀點(diǎn)，認(rèn)為肺氣輔心行血，肺氣的宣發(fā)肅降有助于心氣的運(yùn)行，同時(shí)也與宗氣貫心脈、行血?dú)獾墓δ芟嚓P(guān)，治療上主以宣發(fā)肺氣，佐用活血通脈藥物。桔梗辛散苦泄，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主胸脅痛如刀刺”，可開(kāi)宣肺氣，氣行則血行，配伍使用可引藥上行。糖尿病合并冠心病者以陰虛多見(jiàn)，肺陰虧虛，其宣發(fā)肅降功能失常，進(jìn)一步影響心脈氣血的暢通，故滋陰藥最為常用，丁教授常以麥冬與五味子配伍使用。麥冬味甘性微寒，功以養(yǎng)陰生津?yàn)橹?，陶弘景在《本草?jīng)集注》中對(duì)麥冬的功效有較為詳盡論述：“麥冬，味甘，平、微寒，無(wú)毒。主治心腹結(jié)氣，傷中，傷飽，胃絡(luò)脈絕，羸瘦，短氣……保神，定肺氣，安五臟”。麥冬能養(yǎng)陰生津，潤(rùn)肺清心，善清心肺之熱而養(yǎng)陰除煩。五味子味酸甘，性溫，歸心、肺、腎經(jīng)，有收斂固澀、益氣生津、補(bǔ)腎寧心之效。《本草匯言》云：“五味子，斂氣生津之藥也?！北酒愤€能補(bǔ)益心腎，寧心安神。麥冬、五味子配伍，酸甘化陰，守陰以留陽(yáng)，滋養(yǎng)心肺之陰氣。五味子其性收斂，易斂邪于內(nèi)，用量不宜過(guò)大。麥冬、五味子亦是治療消渴的常用藥，二味合人參又為生脈散，《醫(yī)宗必讀》言：“生脈散，治火旺金虛，倦怠煩渴。”現(xiàn)代醫(yī)家常以黨參、黃芪替換人參作為糖尿病合并冠心病治療的基礎(chǔ)方。

病案：胡某，男，61歲，因“陣發(fā)性胸悶、胸痛，乏力3月余”就診。既往2型糖尿病病史5年余，冠心病病史3年余，自測(cè)空腹血糖8mmol/L左右，未規(guī)律監(jiān)測(cè)餐后血糖，刻下癥：陣發(fā)性胸悶、胸痛，發(fā)作時(shí)呼吸欠暢通，乏力，口干，汗多怕熱，納可，眠差，二便調(diào)；舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：冠心??；2型糖尿病。中醫(yī)：消渴胸痹，營(yíng)衛(wèi)郁熱證。處方：桑葉9g，菊花9g，連翹15g，金銀花15g，生石膏15g，知母12g，茵陳12g，丹參15g，白芍12g，生甘草6g。7劑，水煎服，日1劑。二診：患者服藥后癥狀有所減輕，胸悶發(fā)作減少，仍感乏力，口干，汗出，余無(wú)明顯不適；舌暗，苔白，脈細(xì)數(shù)。處方：生黃芪30g，麥冬15g，五味子9g，黨參30g，茯苓15g，生地黃15g，黃連12g，知母15g，黃芩15g，連翹15g，丹參15g，當(dāng)歸12g，炙甘草9g。14劑，水煎服，日1劑。三診：患者服藥后乏力改善，口干、汗出減少，自訴近幾日血糖偏高，空腹9mmol/L左右，納、眠可，二便正常；舌淡苔白，脈滑數(shù)。上方加葛根15g，14劑，水煎服，日1劑。服藥后諸癥好轉(zhuǎn)，暫?？诜兴?。

按：“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”，調(diào)營(yíng)衛(wèi)不僅是調(diào)氣血，丁教授認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)失常會(huì)導(dǎo)致脈絡(luò)受損，營(yíng)血虧虛不能養(yǎng)心，瘀而脈絡(luò)滯澀，可出現(xiàn)心系癥狀表現(xiàn)。本案屬郁熱上蒸，故怕熱汗出，熱盛灼津則口干，津傷血少，心脈不暢則胸悶、胸痛，心神被擾，則眠差。治療上以大量清熱瀉火藥為主，藥雖苦寒，但其質(zhì)輕清疏散，清肺兼宣肺。茵陳功以清熱利濕退黃，《本草經(jīng)解》：“茵陳氣平微寒，味苦無(wú)毒，入手太陰肺經(jīng)，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與手少陰心經(jīng)，氣寒清熱，味苦燥濕也。”加用養(yǎng)陰生津之知母、白芍，佐用具有活血作用的丹參，可活血止痛、清心除煩，生甘草藥性偏涼，可清熱解毒。二診時(shí)，熱已傷津，故用生脈散加減，益氣生津的同時(shí)滋陰清肺，用黃芩、連翹以清上焦火，知母清熱兼滋陰，輔以當(dāng)歸、丹參行氣活血，佐以炙甘草補(bǔ)脾益氣。三診癥狀改善，但血糖控制不佳，加葛根益氣生津，丁教授認(rèn)為粉葛根治療糖尿病的療效更佳。葛根和丹參是丁教授治療氣陰兩虛、氣滯血瘀型糖尿病的常用藥對(duì)。

2 病在中焦，化痰行氣

中焦有脾胃和肝膽等臟腑，其功能主要為運(yùn)化飲食物，將水谷精微上輸心肺，化生氣血，營(yíng)養(yǎng)全身，亦可將糟粕下傳。嗜食肥甘厚膩、辛辣刺激食物，使脾胃運(yùn)化失常，水濕、痰飲內(nèi)停，日久化熱，濕熱蒸騰，臟腑經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致消渴；脾失健運(yùn)，水濕、痰濁阻礙氣機(jī)運(yùn)行，易導(dǎo)致氣滯血瘀，諸因素阻痹心脈，出現(xiàn)胸悶、心痛等表現(xiàn)。情志異常也是導(dǎo)致消渴發(fā)病的重要因素，肝為剛臟，主藏血，體陰而用陽(yáng)，若平素暴躁易怒，致使肝陽(yáng)上亢，嚴(yán)重者血隨氣逆，胸中血液聚積，引起血脈不暢，又過(guò)度消耗津液，最終引起消渴、胸痛癥狀。臨床表現(xiàn)多為倦怠乏力，肢體重著，口干喜飲，心胸悶痛，心下痞滿，或兩脅疼痛，口苦，癥狀隨情緒波動(dòng)而變化。

治療時(shí)，如辨證屬于胃熱熾盛者，可用緩下泄熱；針對(duì)脾虛為主者，多用補(bǔ)氣生血法。心脾關(guān)系密切，補(bǔ)脾氣可生心血，治療時(shí)當(dāng)益氣健脾、養(yǎng)血復(fù)脈，丁教授臨證常使用藥對(duì)為木香、砂仁?！独坠谥扑幮越狻罚骸澳鞠?，主心腹一切氣疾，癖癥塊，九種心疼……健脾胃，消食積，定嘔逆，下痰壅?！薄队耖彼幗狻罚骸吧叭剩椭姓{(diào)氣，行郁消渴……調(diào)上焦之腐酸，理下氣之穢濁。”木香、砂仁同用可健脾化痰行氣，脾氣旺則心血生。針對(duì)肝氣郁結(jié)導(dǎo)致的糖尿病合并冠心病，丁教授認(rèn)為治療當(dāng)先疏肝理氣，肝體陰而用陽(yáng)，疏散太過(guò)則耗傷陰血，須佐以養(yǎng)陰柔肝，使氣血調(diào)和。肝郁化熱，宜用牡丹皮、梔子、黃芩；肝火上擾宜用菊花、鉤藤；郁熱日久傷陰可用麥冬、天冬等。若過(guò)食肥甘，脾胃升降失司，食滯、痰濁等阻滯中焦，中焦郁滯不通，則肝疏泄無(wú)力，或肝膽之氣升發(fā)受阻，中焦內(nèi)熱上蒸肝膽，導(dǎo)致肝胃郁熱，中焦壅滯，氣血運(yùn)行失常，可導(dǎo)致或加重糖尿病合并冠心病發(fā)生發(fā)展，常用大柴胡湯加減以清解陽(yáng)明、少陽(yáng)郁熱。

病案：石某，男，63歲，因“陣發(fā)性胸悶2年余”就診?；颊?span>2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶，可自行緩解，未予重視，1個(gè)月前查體示心電圖：正常范圍心電圖；冠狀動(dòng)脈CT：左前降支狹窄。既往2型糖尿病病史8年余，規(guī)律服藥，自述血糖控制可。血壓：122/84mmHg（1mmHg≈0.133kPa）；心率：62次/分?？滔掳Y：陣發(fā)性胸悶，偶有心前區(qū)疼痛，乏力，口干、口渴，平素嗜食肥甘，進(jìn)食后時(shí)有腹脹，易噯氣，胸脅滿悶，眠可，大便質(zhì)干，日一行，小便正常；舌暗紅，苔厚，脈沉細(xì)弦。西醫(yī)診斷：冠心??；2型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴胸痹，肝胃不和、氣虛血瘀證。處方：黃芪30g，白芍12g，柴胡15g，枳殼12g，川芎15g，木香9g，砂仁6g，陳皮9g，黨參12g，丹參15g，水蛭9g，炙甘草6g。14劑，水煎服，日1劑。二診：服藥后諸癥緩解，仍覺(jué)口干、口渴，余無(wú)明顯不適，在上方基礎(chǔ)上加用石斛12g、黃連9g，繼用14劑后，癥狀明顯減輕，未再服用中藥。

按：本案患者為老年男性，飲食不節(jié)，損傷脾胃，氣血無(wú)以生化，心脈失養(yǎng)則胸悶、胸痛，脾胃運(yùn)化失常，則腹脹、噯氣，中焦阻滯，影響肝氣疏泄，肝郁則胸脅滿悶，氣虛、氣滯均可影響血液運(yùn)行，日久瘀血形成加重病情。治療上黃芪、黨參益氣健脾，木香、砂仁補(bǔ)脾氣生心血，柴胡、白芍疏肝柔肝，二藥散收并用，引藥達(dá)少陽(yáng)經(jīng)。加用川芎活血行氣，陳皮、枳殼理氣行滯，丹參、水蛭活血化瘀。二診仍覺(jué)口干、口渴，加用甘而微寒的石斛，既可滋養(yǎng)胃陰而生津止渴，又可清泄胃熱。藥理研究表明，黃連及其有效成分小檗堿能夠有效控制血糖，并改善胰島β細(xì)胞損傷。

3 病在下焦，補(bǔ)虛瀉實(shí)

下焦主要包括腎、大腸、小腸等臟腑，腎為先天之本，寓元陰元陽(yáng)，若先天稟賦不足，腎陰虧虛，水竭火烈，耗氣傷陰可發(fā)為消渴；腎陰不足，則腎水不能上濟(jì)心火，心火獨(dú)亢，暗耗心血，心失所養(yǎng)，或血脈枯澀，瘀血內(nèi)停，痹阻心脈，皆可發(fā)為胸痹心痛。小腸主分清泌濁，其功能失調(diào)，則壅滯之氣內(nèi)郁，痰濁、濕熱、瘀血形成，影響糖尿病發(fā)生、發(fā)展。心與小腸相表里，小腸有熱，循經(jīng)上熏于心，導(dǎo)致心火熾盛，耗氣傷陰，心脈失養(yǎng)則胸痹心痛。大腸主傳化糟粕，若大腸傳導(dǎo)功能失調(diào)，則腑氣不通，進(jìn)而影響全身氣機(jī)，體內(nèi)氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致消渴胸痹的發(fā)生。臨床表現(xiàn)為神疲乏力，氣短懶言，口干口渴，胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止，或猝然心痛，胸悶氣短，畏寒肢冷，或時(shí)有心中煩熱，大便秘結(jié)。

丁教授認(rèn)為心腎二臟有密切聯(lián)系，對(duì)于腎陰虛，治療時(shí)要清心火兼滋腎水，使得心腎交通；腎為一身陰陽(yáng)之本，對(duì)于腎陽(yáng)虛者，溫腎陽(yáng)以助心陽(yáng)。對(duì)于胸痛明顯患者，要適當(dāng)選用芳香之藥，可起到較好的行氣止痛效果。芳香藥物功善走竄，可以入心而通心竅，如冰片、桂枝、蘇合香等。桂枝臨床中較為常用，其味辛性溫，《本草經(jīng)集注》記載：“桂枝治療心痛，脅風(fēng)，脅痛，溫筋通脈”。藥理研究表明，芳香藥物如細(xì)辛、藁本、丁香、肉桂等，其精油成分可通過(guò)多種途徑治療心血管疾病。便秘可加重消渴胸痹，治療時(shí)需辨證選用通便藥物，溫陽(yáng)通便如肉蓯蓉、鎖陽(yáng)，益氣通便如黨參、黃芪，滋陰通便如玄參、麥冬，潤(rùn)腸通便如火麻仁、郁李仁等。

病案：張某，女，60歲，因“心前區(qū)憋悶20余年，加重1d”就診?；颊?span>20余年前因心慌、胸悶于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“冠心病”，后未規(guī)律服用藥物，時(shí)有陣發(fā)性心慌、胸悶，未予重視。1d前出現(xiàn)心前區(qū)憋悶，頭暈，汗出，雙下肢水腫，四肢乏力，口干、口渴，腰痛，納一般，入睡困難，多夢(mèng)，二便調(diào)；舌淡苔白，脈沉。血壓：137/89mmHg；心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率59次/分，T波改變。1個(gè)月前動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩，心律不齊；竇性靜止；頻發(fā)房顫；ST-T改變。既往糖尿病病史10余年，口服二甲雙胍和阿卡波糖片，皮下注射甘精胰島素，自述血糖控制可。西醫(yī)診斷：冠心病；2型糖尿?。活l發(fā)房早、室早。中醫(yī)診斷：消渴胸痹，心腎兩虛、氣虛血瘀證。處方：生黃芪30g，桂枝9g，制附子9g，茯苓30g，炒白術(shù)15g，山萸肉9g，澤瀉12g，車前草15g，丹參15g，川芎15g，水蛭9g，首烏藤15g，炒酸棗仁30g，炙甘草9g。14劑，水煎服，日1劑。二診：服藥后，下肢浮腫消失，胸悶減輕，睡眠改善，余癥同前；舌淡苔白，脈沉細(xì)弱。上方去車前草，加生地黃9g、麥冬15g，14劑，水煎服，日1劑。三診：患者服藥后諸癥減輕，余未述不適，繼用中成藥心寶丸鞏固療效。

按：本案老年患者，病程日久，心腎兩虛，氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行則成瘀血；心脈痹阻，清竅失養(yǎng)，則見(jiàn)胸悶、頭暈；腎陽(yáng)虛則水液運(yùn)化失常，可見(jiàn)雙下肢水腫。治療以溫補(bǔ)心腎、益氣活血為原則，用腎氣丸為主方。桂枝可溫補(bǔ)心陽(yáng)，制附子可上溫心陽(yáng)、下補(bǔ)腎陽(yáng)，加用黃芪補(bǔ)氣，車前草利水滲濕，使水濕之邪從下焦而出，丹參、川芎、水蛭行氣活血，首烏藤、炒酸棗仁養(yǎng)心安神。二診時(shí)癥狀減輕，仍覺(jué)口干、口渴，故治療上去淡滲利濕之車前草，加用生地黃、麥冬養(yǎng)陰生津。三診時(shí)癥狀均有好轉(zhuǎn)，繼用心寶丸可溫補(bǔ)心腎、益氣助陽(yáng)、活血通脈。

4 辨證論治，尤重中焦

中焦有主腐熟運(yùn)化水谷及運(yùn)行氣血津液的作用，為氣血生成、運(yùn)行的主要場(chǎng)所，治療三焦疾病，中焦為其關(guān)鍵，因中焦如漚，氣水未分，起上傳下達(dá)作用，下焦之水轉(zhuǎn)化為上焦之氣由于脾之升清，上焦之氣變?yōu)橄陆怪捎谖钢禎幔虼嘶謴?fù)三焦功能以中焦為關(guān)鍵。上中下三焦與糖尿病合并心臟病關(guān)系密切，現(xiàn)代生活方式、飲食習(xí)慣的改變及工作生活壓力增大，使臨床多以中焦郁熱多見(jiàn)。飲食不節(jié)損傷脾胃，水谷精微失于布散，積熱內(nèi)生，或郁怒傷肝，肝郁日久化熱、化燥傷陰。氣機(jī)升降失職，則心火不降；郁熱上蒸心肺，心肺火旺，煎熬血脈；熱入下焦，耗傷腎陰，水不濟(jì)火，則心火亢盛。陰精虧耗，兼或陰損及陽(yáng)，氣化失司，熱擾三焦，相火變動(dòng)，心火炎上；兼或三焦干澀，膜原枯澀，臟腑經(jīng)脈瘀滯，影響心、脈、血，進(jìn)而導(dǎo)致消渴胸痹的發(fā)生。

5 結(jié)語(yǔ)

三焦是一身之氣及全身津液運(yùn)行的通道，《難經(jīng)·六十六難》：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六府。”三焦功能正常，元?dú)馔〞?，氣機(jī)調(diào)暢，則陰平陽(yáng)秘，即“三焦之氣和，則五臟六腑皆和”，反之，就會(huì)為病為患。氣能行津，津能載氣，氣與津液之間相輔相成，三焦功能失常，則氣與津液運(yùn)行失常，痰濁、水濕、氣滯、瘀血等病理因素形成，痰瘀流注三焦阻礙氣機(jī)，進(jìn)而影響氣血運(yùn)行及津液輸布，臟腑組織失于濡養(yǎng)發(fā)為消渴，痰濁、血瘀痹阻心脈則胸痹、心痛，導(dǎo)致糖尿病合并心臟病的發(fā)生發(fā)展。

本站是提供個(gè)人知識(shí)管理的網(wǎng)絡(luò)存儲(chǔ)空間，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，不代表本站觀點(diǎn)。請(qǐng)注意甄別內(nèi)容中的聯(lián)系方式、誘導(dǎo)購(gòu)買等信息，謹(jǐn)防詐騙。如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)點(diǎn)擊一鍵舉報(bào)。

轉(zhuǎn)藏 分享

QQ空間 QQ好友新浪微博微信

獻(xiàn)花（0） +1

來(lái)自：經(jīng)方人生 > 《糖尿病中醫(yī)治療》

舉報(bào)/認(rèn)領(lǐng)