高建忠

高建忠， 副主任醫(yī)師。 精研張仲景、 李東垣學說， 學術上主張中醫(yī)回歸傳統(tǒng)， 用傳統(tǒng)的思維去解讀、 運用和發(fā)展中醫(yī)。 發(fā)表專業(yè)學術論文４０余篇， 主編著作１部， 參加編寫著作４部。 獨著書稿《醫(yī)學正道——從張仲景到李東垣》 正在出版中。 拜經方大師馮世綸先生為師， 致力于經方傳真。 在《中國中醫(yī)藥報》 連載“馮世綸醫(yī)案傳真” 。

麻黃、 桂枝、 杏仁、 甘草， 四藥相合， 所有學、 用中醫(yī)者都知道， 這是麻黃湯方， 主治太陽病傷寒證。 但， 羌活、 防風、 蒼術、 甘草， 這四味藥相合， 可能大多數學、 用中醫(yī)者都不能認識這是什么方！

元代醫(yī)家王好古， 以一本《陰證略例》 奠定了其在傷寒學界的地位， 被后人尊為傷寒“陰證學說” 的開創(chuàng)者。 我們在讀這本書時， 可以見到兩張方荊， 一方是神術湯， 一方是白術湯。

神術湯方組成為蒼術、 防風、 甘草三味藥， 治療“內傷飲冷， 外感寒邪無汗者。 ” 在其方后加減中提到： “太陽證發(fā)熱惡寒， 脈浮而緊者， 加羌活。 ” 加羌活， 不就成為上面提到的這張方劑了嗎？羌活、 防風、 蒼術、 甘草， 這里權且稱為“神術湯加味方” ， 主治內傷飲冷，外感寒邪， 表現為發(fā)熱、 惡寒、 無汗、 脈浮緊者。 讀到此， 我不由得對本方產生了興趣， 它的主治與麻黃湯主治非常相近， 只是病因中多了“內傷飲冷” 。好奇， 岡好奇而思考， 這是讀書人享受讀書的一種慣用方式。 當我將這兩方認真對比后驚奇地發(fā)現， 王好古“神術湯加味方” 的制方境界與張仲景麻黃湯的制方境界幾乎不分上下，可謂“直抵圣道” 。

二方證共同之處在于寒邪外閉致惡寒、 無汗而脈浮緊， 實際上還有頭痛、 身痛。 麻黃湯方用麻黃辛溫， 開散發(fā)汗， 解表祛寒， 配以桂枝辛散溫通， 助麻黃發(fā)汗。 神術湯加味方中用羌活辛溫， 祛風散寒， 發(fā)汗解表， 配以防風辛溫發(fā)散， 助羌活發(fā)汗。 二方證不同之處在于，麻黃湯證由丁寒邪郁閉， 影響到肺氣宣肅， 以致出現喘與咳： 神術湯加味方證由于有內傷飲冷影響到脾運， 而出現脾傷濕滯（素體脾虛濕滯或外感風寒中挾有濕邪， 其理亦同）， 關節(jié)煩疼。 基１二此， 麻黃湯中在麻黃、 桂枝發(fā)汗解表的同時， 取用麻黃宣肺平喘之功， 佐以杏仁肅肺止咳， 恢復肺氣宣降而止咳平喘； 神術湯加味方在羌活、 防風發(fā)汗解表的同時， 取用二藥勝濕之功， 佐以蒼術苦溫燥濕， 以治關節(jié)煩庫， 且蒼術運脾， “下安太陰” （《此事難知》有蒼術“別有雄壯之氣， 能除濕下安太陰， 使邪氣不納， 傳之于足太陰脾” ）。 二方同用甘草， 調和諸藥。

同為治療太陽病， 可以這樣認為， 神術湯加味方的出現， 是對太陽病方證的補充， 是經方臨床運用的發(fā)展。 而令筆者感興趣的是， 對本方后人知之甚少， 為什么？后讀至王好古《此事難知》 ， 終于找到了原因， 那就是神術湯加味方其實就是九味羌活湯， 而九味羌活湯是眾人皆知的。

神術湯加味方由四味藥組成， 九味羌活湯由九味藥組成， 怎么可能是同一張方劑呢？九味羌活湯是王好古的老師、 金代醫(yī)家張元素方， 出自王好古所撰《此事難知》 。 原方組成為ｔ羌活、 防風、 蒼術、 細辛、 川芎、 香白芷、 生地黃、 黃芩、 甘草。 主治“太陽證” ，立方初衷為“經云： 有汗不得服麻黃， 無汗不得服桂枝。 若差服， 則其變不可勝數， 故立此法， 使不犯三陽禁忌。 ” 書中對其作用的描述是“增損用之， 其效如神。 ” 書中對本方有詳細的方解： 羌活“治太陽肢節(jié)痛， 君主之藥也……關節(jié)痛非此不治也。 ” 防風“治一身盡痛。 ” 蒼術“別有雄壯上行之氣， 能除濕下安太陰， 使邪氣不納， 傳之于足太陰脾。 ” 甘草“能緩里急， 調和諸藥。 ” 四味藥相合， 外祛風寒濕邪， 內安脾胃（《湯液本草》 引李東垣語蒼術“能健胃安脾” ）， 治太陽病惡寒、 頭身關： 肖疼痛可謂如神。 其余五味藥， 細辛“治足少陰腎苦頭痛” ， 川芎“治足厥陰頭痛在腦” ， 香白芷“治陽明頭痛在額” ， 生地黃“治少陰心熱在內” ， 黃芩“治太陰肺熱在胸” 。 三味治頭痛藥是示人以循經用藥， 并非每例患者都出現這三經頭痛。 二味清熱藥， 更是提示用方者注意里熱的出現與郁閉， 有熱需依臟腑用藥， 并不是每例患者都出現心熱、 肺熱。

從原方的方解中可以這樣認為， 方中羌活、 防風、 蒼術、 甘草為基礎用藥， 其余五味藥皆為示人以隨證加減之例， 這也符合張元素所倡導的“古方今病不相能” ， 立方“非為治病而設， 此乃教人比證立方之道， 容易通曉也。 ” 可見， 王好古是在完全領會老師九味羌活湯制方本意的基礎上創(chuàng)制神術湯加味方的， 可以認為二方其實是同一方， 九味羌活湯是神術湯加味方的Ｉ隘證舉例。

由以上分析我們可以看出， 九味羌活湯方證的出現， 豐富了太陽病的證治內容， 是中醫(yī)學的進一步發(fā)展。 從麻黃湯到九味羌活湯， 我們也可以看到經方是需要、 也是可以發(fā)展的。