174條：傷寒八九日，風(fēng)濕相摶，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便鞕，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。

我們看這個人的證，風(fēng)濕相搏，這是給他一個定義，體表有風(fēng)有濕，我們先不管。但是，一般提到風(fēng)的時候就是津液比較虛，濕的話是一個實(shí)證，淤堵里面講的是實(shí)。這里是虛實(shí)夾雜。他這個是因虛致實(shí)，還是因?qū)嵵绿撃?？不管病的來路，我們只管病的去路就可以。風(fēng)濕，風(fēng)的話是津液不足，濕的話是淤堵，也可能是有了水飲以后導(dǎo)致了津液虛；也可能是津液虛，“邪之所湊，其氣必虛”，因虛致實(shí)都有可能。

身體疼煩，身體表面疼，津液能量不夠。所以說這是表的問題，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，能量不夠了，身體也不能翻身。不嘔，沒有少陽癥；不渴，沒有陽明里證，沒有里熱的證。

如果這個人渴得比較厲害，一般會加人參。嘔的話可能加生姜、半夏。

脈浮虛而澀者，脈浮，病位在表，虛澀，虛的話就是津液不夠，澀脈是一個什么感覺呢？給病人診脈的時候，正常的脈摸到是一股（根），但是你摸這個澀脈的時候，就好像一個橘子分成了四五瓣，你摸的時候也感到有好幾個點(diǎn)在那里跳。這是一種澀脈，澀脈有點(diǎn)那種刀刮竹子那種滯澀的感覺，不暢通。女性在例假期間，有的時候診脈確實(shí)是滑的，像珠子一樣很滑的流動。澀脈的話就是很滯，有那種阻塞感。這個大家在臨證中要多摸摸脈。

脈浮虛而澀就是個陰脈，屬于表陰癥了。陰脈加附子，用了三枚；病位在表的身體疼痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，加了桂枝；然后不嘔不渴，沒有其他的證，津液虛，加上生姜、大棗、炙甘草。

我們在看這個條文的時候，桂枝附子湯，去桂加白術(shù)湯，甘草附子湯，很多的方劑我們記起來的話，要死記硬背是不容易的。但是，我們懂了這個道理以后，可以直接體會醫(yī)圣張仲景是怎樣組方的，就會了然于心，清清楚楚的。

桂枝附子湯，這個人體表疼痛，這個里面還沒有加白術(shù)。

如果這個病人舌頭胖大有齒痕，渴不欲飲，飲不解渴，那也可以加白術(shù)，也可以加茯苓。白術(shù)、茯苓都可以加。

如果這個人大便是硬的，是陰脈，這種情況下要不要加大黃的來攻？大便硬，要不要加大黃，加芒硝呢？不需要。這個大便硬是因?yàn)樯眢w的能量不夠，不能把這個大便排出去。大便在腸道里面時間久了，大腸也會吸收水分，大便就變硬了。身體有了能量以后，大便就軟了，自己就能把大便排出來。所以用生姜大棗炙甘草來建中補(bǔ)津液，附子補(bǔ)能量，桂枝把能量調(diào)到體表，這個病就好了。

白天在群里發(fā)了，昨天上班的時候，病人很多，我問證問了一天，比較累，因?yàn)樵挾嗔艘矀麣?。說話多了，身體的津液不足，晚上睡覺前，大約十點(diǎn)多，想大便，坐在馬桶上坐半天也排不出來，然后就忍了忍，上床睡覺了，睡了一覺醒來以后，津液回來了。因?yàn)榻?jīng)過一晚上的休息，津液回來了，大便排得非常的順暢，排完了以后肚子也非常的舒服。

有一段時間，每天一次大便。然后去北京學(xué)習(xí)，大便就不很順暢，因?yàn)槌鋈W(xué)習(xí)的時候要走路，腦子一直在思考，對身體有消耗，津液不足了以后大便就排不出來了。

但是，有的時候睡一個懶覺，周末了睡一個懶覺，睡到了九、十點(diǎn)。津液回來了以后，津液是充足的，大便就非常的順暢。所以，如果是津液損耗，發(fā)汗導(dǎo)致的這種便秘，這種你看我們后邊接著學(xué)陽明篇，這叫脾約，因?yàn)榻蛞簱p耗了以后，不管你是說話多，還是熬夜了，還是運(yùn)動出汗了，或者催吐了，津液少了，因?yàn)榻蛞荷賹?dǎo)致的便秘稱為脾約，我們下次課來講。

這個病人大便硬，小便自利，小便很多，大便硬是津液不足。水都從小便排出去了，怎么辦呢？我們加增量的白術(shù)，加上白術(shù)氣化這個水濕就可以了。因?yàn)樾”阋呀?jīng)自利了，體表的氣化是正常的，所以可以把桂枝去掉，加上白術(shù)，這個就變成一個術(shù)附湯了。術(shù)附湯在《金匱要略》里面寫的，你喝下去以后，如蟲在皮下來行走、蠕動爬行，這種他用術(shù)附湯，也就是去桂加白術(shù)湯，去桂加白術(shù)湯炮附子三枚、白術(shù)四兩，生姜甘草大棗。太陽篇，這次就能講完了，三分之二的傷寒論都已經(jīng)完成了。

附子，普通的人一般情況下用10克、15克，哪怕是陽證的人問題也不大。一般我們還是用在尺脈沉取弱的時候，我們加附子。如果是溫病的病人，這個人能量過剩了，你加附子他這個溫病肯定好不了。病人很熱了，又從在屋子里面又開了暖氣加熱，可能會讓病人中暑，就是這個原理。

如果這個人能量比較弱，吃了附子以后他非常的敏感。劉老師舉了個例子，就像一個推土機(jī)推土堆，如果有這個阻礙的話，他就會用力來推，如果地是平的，推土機(jī)就很輕松，就沒什么反應(yīng)。

正常的人吃了附子沒什么反應(yīng)的，陰癥的病人吃了附子反應(yīng)會比較大一些。但是如果這個人能量很弱的話，附子劑量小了，他也沒有反應(yīng)，讓附子到一定的量。我自己用這個炮附子的話，你的用法，我建議大家還是就看《傷寒論》醫(yī)圣張仲景怎樣來用，張仲景用的時候，一般炮附子是一枚，然后幾升水煮到幾升。大家根據(jù)這個試一下就知道了。

很多的就是現(xiàn)在因?yàn)獒t(yī)療安全是一個首先關(guān)注的一個事項(xiàng)，到藥店里抓藥，抓附子，抓藥的都會講，說你這個要先煮一個小時，再跟其他的藥來煮，煮一個小時以后，這個藥的毒性就減少了，這樣就安全。但是你不如用小劑量的附子隨藥煎，就煮30分鐘，40分鐘，這樣效果會更好一些。

我自己用的時候是和其他的藥一起煮，只要煮一個小時，時間已經(jīng)很長了。其實(shí)，附子煮40到50分鐘就可以，但是這個是給自己家里人用的時候的操作方法。給病人是不能這樣講的，給病人這樣講，10年沒有問題，20年沒有問題，30年出了一起安全事故，就吃不了兜著走。現(xiàn)在這個醫(yī)患關(guān)系很緊張，我們給自己家里的人用，這樣是可以的，給病人用，都是囑咐要先煎，這樣比較安全，大不了就是劑量稍微再大一點(diǎn)，就多煮一段時間。

我們自己用的時候可以小劑量的隨藥煎，效果是比較好的。還有，吃附子以后會有暝眩反應(yīng)。然后我在吃生附子的時候，我自己做的附子理中丸，那時候不清楚應(yīng)該用炮附子做。我用生附子自己做的，吃一丸過一個小時以后，額頭、手臂、身上微微發(fā)麻，大概要過兩三個小時以后才過去，這種就是附子的烏頭堿對身體的一種反應(yīng)。附子是一種陽性很強(qiáng)的藥，打通身體的陽氣。它把你的經(jīng)脈都打開了以后，你的津液要跟著過來，你的津液沒有跟上的話，就會發(fā)麻。就像我們坐在床上，看手機(jī)或者坐在沙發(fā)上，時間長了一個姿勢。忽然之間要想起來的時候腿麻了，腿麻了以后，就是因?yàn)槟銐旱臅r間長了，那血液沒有過去，或者是氣沒有過去，它是一種津液缺乏的表現(xiàn)。這是我個人對附子中毒的一種認(rèn)識，不一定正確，就是因?yàn)楦阶影涯愕慕?jīng)絡(luò)都打開了，你的津液要能跟上，它就不麻，沒有跟上就會發(fā)麻。

所以這四逆湯里用生甘草二兩30克，干姜一兩半22.5克，附子一枚約15克。所以說甘草用量是很大的，給你補(bǔ)津液。