醫(yī)案663 閱讀

治療少陽病有三禁：禁汗、禁吐、禁下。故必用小柴胡湯和解之劑。方中藥物可分三組：

一為柴胡、黃芩清解少陽經(jīng)腑之邪熱，又能疏利肝膽氣機(jī)，為和解少陽、表里之主藥；

二為半夏、生姜和胃降逆止嘔，并通過其辛散作用，兼助柴胡透達(dá)經(jīng)中之邪；

三是人參、甘草、大棗益氣調(diào)中，既能鼓舞胃氣以助少陽樞轉(zhuǎn)之力，又能預(yù)補(bǔ)胃以杜少陽之邪內(nèi)傳之路。諸藥共伍，少陽經(jīng)、腑同治，又旁顧胃，使氣郁得達(dá)，火郁得發(fā)，郁開氣活，則樞機(jī)自利。

使用小柴胡湯還須注意以下幾點(diǎn)：

①本方主要作用在于柴胡，必須重用。《時(shí)方妙用》說：“方中柴胡一味，少用四錢，多用八錢。其劑量以大于人參、甘草一倍以上為宜；

②抓住柴胡湯證的主證、主脈，“但見一證便是，不必悉具’’；③本方證或然證較多，當(dāng)在辨明主證、主脈的基礎(chǔ)上，隨證靈活加減。

【運(yùn)用】

一、邪入少陽

齊秉慧醫(yī)案：張女，寒熱間作，口苦咽干，兩側(cè)頭痛，默不欲食，眼中時(shí)有紅影動(dòng)。其家以為雷號(hào)，來寓備述，予日：非也。少陽熱溢于肝經(jīng)，目為肝竅，熱乘肝膽，兩目昏紅。予用小柴胡湯和解少陽，加當(dāng)歸、香附宣通血分，羚羊角瀉肝熱而廓清目中，不數(shù)劑而愈。

(《經(jīng)方應(yīng)用》1 98 1：2 9 6<引自《齊氏醫(yī)案》))

按語：本案脈證所現(xiàn)，顯系邪入少陽之證，故以小柴胡湯和解少陽。因挾肝膽郁熱，故加當(dāng)歸、香附、羚羊角以理肝郁、清肝熱。

二、少陽病脅痛

許叔微醫(yī)案：董齊賢病傷寒?dāng)?shù)日，兩脅挾臍痛不可忍，或作奔豚治。予視之日：非也。少陽膽經(jīng)，循脅入耳，邪在此經(jīng)，故病心煩，喜嘔，渴，往來寒熱，默不能食，胸脅滿悶，少陽證也。

始太陽傳人此經(jīng)，故有是證。仲景云：太陽病不解，傳入少陽，脅下滿，干嘔者，小柴胡湯主之。三投而痛止，續(xù)得汗解。(《傷寒九十論·證六十四》)

按語：少陽病兼太陽證，當(dāng)和解少陽為法，續(xù)得汗解。

三、少陽病氣上沖

劉渡舟醫(yī)案：張某某，女，59歲?；硷L(fēng)濕性心臟病。初冬感冒，發(fā)熱惡寒，頭痛無汗，胸脅發(fā)滿，兼見心悸，時(shí)覺有氣上沖于喉，更覺煩悸不安，倍感痛苦。脈來時(shí)止而有結(jié)象。

此為少陽氣機(jī)郁勃不舒，復(fù)感風(fēng)寒，由于心陽坐鎮(zhèn)無權(quán)，故見脈結(jié)而挾沖氣上逆。此證原有風(fēng)心病而又多郁，外感內(nèi)傷相雜，治法：解少陽之邪，兼下上沖之氣。處方：

柴胡1 2克，黃芩6克，桂枝10克，半夏9克，生姜9克，大棗5枚，炙甘草6克。

3劑后諸癥皆安。(《劉渡舟臨證驗(yàn)案精選》1996；90～9 1)

按語：本案治療用小柴胡湯加桂枝法。加桂枝一藥，起到治療三種證候的作用：

一、桂枝解表，二、桂枝通陽下氣，三、桂枝又治風(fēng)心病’。柴胡湯方后注云：“若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈?！辈豢剩瑸樾拔慈肜?；外有微熱，是兼有表邪。故以柴胡湯去人參之壅補(bǔ)，加桂枝以解外。

可見本方是用于少陽病兼表邪不解之證。本案患者素有心臟病又兼感冒，出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、頭痛、胸脅發(fā)滿、心悸等少陽氣機(jī)不利而兼表證不解。

此外，患者還突出表現(xiàn)為“氣上沖’’而致煩悸不安。桂枝于解表之中又善于溫通心陽，平?jīng)_降逆下氣。劉老常將小柴胡去人參加桂枝湯用于治療少陽病又兼有心悸、氣上沖等癥，療效確切。

四、黃疸

祝諶予醫(yī)案：李某，男，40歲。患病月余。胃納不適，口苦咽干，輕度黃疸，小便黃，大便正常。舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈沉弦。血膽紅：3．6毫克％，肝功能正常，膽囊造影、十二指腸引流均未發(fā)現(xiàn)異律證屬：肝膽濕熱。用小柴胡湯加茵陳、金錢草。

服上方1 2劑，小便即不甚黃，胃納增加，口苦咽干均減。原：服至18劑，諸癥消失。血膽紅素2．4毫克％。原方又服18劑，膽紅素降至1．2毫克％，食、睡、二便如常，無任何不適。囑病人：服原方1 5劑。(中級(jí)醫(yī)刊1979；<1O>：46)

按語：黃疸之病機(jī)關(guān)鍵在于肝膽疏泄失常，氣機(jī)不利，小柴湯以利肝膽樞機(jī)為能事，故凡肝膽氣機(jī)不疏之證，皆宜使用。加陳、金錢草者，在于加強(qiáng)清利濕熱之功。

五、熱入血室

俞長(zhǎng)榮醫(yī)案：二十年前，曾治某校一女工，外感恰值月經(jīng)來漶寒熱交作，心煩胸滿，瞑目譫語，小腹疼痛。遷延六七日，曾服中藥數(shù)劑，均未見效。我認(rèn)為熱入血室證，擬小柴胡湯，用柴胡12克。時(shí)有人懷疑柴胡使用過量，勸病人勿服。

病家猶豫不決，復(fù)來詢事我說：寒熱往來，心煩胸滿，非柴胡不解。并用陳修園《時(shí)方妙用>：胡“少用四錢，多用八錢"一句相慰，力主大膽服用，病家始欣然而去。只服一劑，諸癥均除。(《傷寒論匯要分析1964：91>)

按語：正值經(jīng)期，邪熱乘虛侵入血室，與血搏結(jié)而發(fā)病。熱入室證，小柴胡湯主之。

六、低熱

李克紹醫(yī)案：張某某，男，50歲。1 97 3年初夏，發(fā)低燒。在樓治療無效，返回濟(jì)南。西醫(yī)檢查，找不出病因、病灶，每日只注射水、激素等藥物，治療兩月，仍毫無效果。該院西醫(yī)某大夫邀余診?；颊唢嬍扯憔^正常，只是脈象稍顯弦細(xì)，兼微覺頭痛。

《傷寒論》云：“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽?！币蚺c小柴胡湯原方，其中柴胡每劑用24克，共服2劑，低燒全退，患者自覺全身舒適。該院有的醫(yī)師還不相信。結(jié)果過了三天．患者病愈，已能上班工作。(《傷寒解惑論》1978：129)

按語：發(fā)熱頭痛，三陽證皆可見，惟以脈為憑，浮為太陽，大為陽明，弦為少陽。本案低熱、頭微痛，脈略弦細(xì)，證屬少陽無疑，故與小柴胡湯和之愈。

七、胃脘痞痛(急性胃炎)

祝慶堂醫(yī)案：董某某，女，1l歲，1 98 7年5月2 9日初診。患者體質(zhì)素弱，四天前因淋雨引起發(fā)熱，服安乃近后熱退而復(fù)起，成寒熱往來之狀，且出現(xiàn)胃脘痞痛、心下支結(jié)、嘔惡頻頻，不能進(jìn)食。西醫(yī)按急性胃炎給予消炎、補(bǔ)液等對(duì)癥治療兩天，效果欠佳。

改服中藥，證略同前，四日未解大便。予小柴胡湯原方重用黃芩30克，1劑而大便暢行，寒熱止，嘔惡減，胃脘痞痛基本消失；惟食欲仍差，體力欠佳，改用和胃安中之劑調(diào)理三日而愈。(河南中醫(yī)l988；<6>：20)

按語：小柴胡湯本為和解少陽之方，但重用黃芩后即兼有明顯的清通陽明胃腑的作用?！侗静萜穮R精要》指出：黃芩“療腸胃不利，破壅氣，令人宣暢’’。

其使用要點(diǎn)是：既有脘腹痞脹或疼痛、大便干結(jié)或不爽的胃腸結(jié)滯證；又有口苦咽干、不欲食的少陽經(jīng)證。并應(yīng)據(jù)陽明結(jié)滯的輕重而決定黃芩用量的大小。

八、呃逆

許叔微醫(yī)案：張保義得汗后呃逆，或者以胃虛則噦，故呃逆也，以干姜橘皮等湯，不下，命予治之。予曰：此證不可全作胃虛治，六脈尚躁，是余毒未解耳，服以小柴胡湯，兩啜而愈。(《傷寒九十論·證四十》)

按語：太陽不解，轉(zhuǎn)入少陽，時(shí)時(shí)作噦，乃少陽樞機(jī)不利也，必有少陽見證，方可與小柴胡湯。案敘過簡(jiǎn)也。

九、腹瀉

王摯峰醫(yī)案：梁某某，女，1 4個(gè)月，因腹瀉5天于1 963年1 1月6 日入院?；純河? El 2 El開始腹瀉，呈蛋花樣糞便，每天1 O次左右，量多。嘔出胃內(nèi)容物，小便明顯減少，煩躁不安，口渴非常，飲水頗多，發(fā)熱，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所打針、服藥(用藥不詳)未效而入院。

入院后即請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診。發(fā)熱，口唇干燥，苔黃，脈弦數(shù)。診為胃腸濕熱，三焦氣滯，用小柴胡湯加苡仁、白芍、黃連治之，配合補(bǔ)液。服藥2劑，諸癥消失。(新中醫(yī)1973；<1>：16)

按語：泄瀉而嘔吐、脈弦，土虛木乘之象。《張聿青醫(yī)案·泄瀉》指出：“上則噯噫，下則便泄，厥氣不和，克制睥土。”蓋土虛則濕

盛，木盛則氣逆。故用小柴胡湯疏達(dá)肝木之氣，加苡仁、黃連、白芍以培土清利濕熱矣。

十、便秘

王成鋼醫(yī)案：李某，男，4 5歲。數(shù)天前因發(fā)熱惡寒，身痛，自服感冒清、板藍(lán)根沖劑后，寒熱消失，但精神尚差，頭暈，不盡飲食，時(shí)欲嘔吐，i：fc mt El未解而腹無所苦，舌質(zhì)淡紅，苔薄白而潤(rùn)，脈弦滑。予小柴胡湯3劑，便通嘔止，汗出而愈。(江西中醫(yī)藥1988；<4>：25)

按語，大便不通，一般多責(zé)之于熱結(jié)腸腑，或血虧津少，而麓以通里攻下或潤(rùn)燥緩?fù)ㄖ７?。然有因表里不和，津氣郁結(jié)而致大便硬者，則小柴胡湯正為的對(duì)之方。恰如論中所說：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身i戢然汗出而解。

十一、產(chǎn)后痢疾

彭含芳醫(yī)案：王某，于1 9 5 4年秋產(chǎn)后月余，下痢赤白，里急后重，腹中疼痛，寒已復(fù)熱，胸脅苦滿。當(dāng)時(shí)偏執(zhí)產(chǎn)后陰虛下利之見，忽視其寒熱胸滿的少陽癥狀，進(jìn)以白頭翁加甘草阿膠湯，服后毫無效果，反增嘔逆不食。

復(fù)診改從少陽立法：擬以小柴胡湯加吳萸、香、連。連服2劑，竟收熱退痢止之效，漸加調(diào)養(yǎng)，迅復(fù)原狀。(江西中醫(yī)藥1959；<5>：15)

按語：前醫(yī)囿于產(chǎn)后痢疾多虛之論，而忽視寒熱往來、胸脅苦滿少陽證存在，用白頭翁加阿膠、甘草治療，不切病本，服后不唯原證不除，反因苦寒遏阻氣機(jī)而嘔逆不止。所幸小柴胡證未變，仍當(dāng)小柴胡湯以挽之，合左金丸兼清肝胃之濕熱，以達(dá)木調(diào)土，止嘔止利。

十二、心悸怔忡(冠心病)

朱進(jìn)忠醫(yī)案：雷某某，男，48歲。冠心病，心律失常三年多，曾反復(fù)以中藥活血祛瘀劑及西藥治療無效，審其癥見胸滿胸痛，氣短心悸，頭暈失眠，口干口苦，舌苔白，脈弦滑而結(jié)澀時(shí)見，證脈合參，診為肝郁氣結(jié)，痰濕不化，為擬疏肝理氣，化痰清熱，小柴胡湯加味：

柴胡1 O克，半夏1 O克，黃芩1 O克，黨參1 O克，甘草6克，生姜3片，大棗5個(gè)，栝蔞1 5克。

服藥4劑，諸證好轉(zhuǎn)，服藥1 O劑后心悸消失，心電圖復(fù)查正?！ご藭r(shí)患者因拘于冠心二號(hào)方治療冠心病之見，又服冠心二號(hào)方l劑，服后心悸又見，心電圖復(fù)查：室性期前收縮。后又約余診視，再以小柴胡湯加味治療，服藥120劑諸證消失。(山西中醫(yī)1987；<5>：15)

按語：朱氏認(rèn)為，心律失常從心病論治有不效者，多究于肝氣郁結(jié)。這類患者每見心悸反復(fù)發(fā)作，情緒低落，甚至悶悶欲哭，伴見頭暈失眠、口干、口苦、脈弦而結(jié)，治以疏達(dá)肝膽氣機(jī)為要，主用小柴胡湯。其中挾痰者，加栝蔞；心陽不足者，減黃芩，加桂枝、茯苓；血虛者，加逍遙散。

十三、真心痛(冠心病)

邵桂珍醫(yī)案：程某某，男，50歲，1 983年1月1 0日來診。患心病三年，心絞疼不斷發(fā)作，屢用西藥血管擴(kuò)張劑、降脂、降壓、靜滴及中藥活血益氣之品，癥狀時(shí)輕時(shí)重，但心絞疼終不能停止。

因家事糾紛、情志不暢心胸痛大作。診見，心前區(qū)壓榨樣劇痛'整左側(cè)胸脅攻疼不止，時(shí)而串及右脅，左手臂至手小指次指俱痛，色蒼白·頭冷汗出，手足發(fā)涼，口唇淡紫，不時(shí)呻吟，舌苔薄白質(zhì)黯，脈弦細(xì)。

血壓1 80／90毫米汞柱，脈搏1 1 0次／分。心電圖報(bào)．(1)竇性心動(dòng)過速。(2)高側(cè)壁心肌呈缺血型改變。西醫(yī)診斷：冠病心絞疼。中醫(yī)診為：真心痛。胸脅乃少陽經(jīng)絡(luò)所司，少陽氣機(jī)舒，肝郁氣滯，郁久由氣及血，胸中氣血閉阻，心痛隨之發(fā)作'急小柴胡湯加味，處方：

柴胡20克，半夏1 5克，人參1 O克(另燉)，黃芩9克，炙草克，當(dāng)歸1 5克，川芎2 5克，附子1 5克，生姜1 2克，大棗9枚。

連服2劑，心痛減輕過半；服藥一周，疼痛遂止。心電圖報(bào)(1)竇性心律。(2)偶發(fā)室性早搏。后宗此方加減調(diào)治兩月，囑其意精神調(diào)理，一5-痛至今未見發(fā)作。(北京中醫(yī)雜志1986；<5>：48)

按語：真心痛由情志不暢誘發(fā)，痛時(shí)旁及兩脅，脈來弦細(xì)’責(zé)于肝也，母病及子之故。少陽氣機(jī)不舒，肝膽疏泄失常，肝郁氣，氣病及血，使胸中大氣不旋，心血流通不暢，發(fā)為心痛。

《諸病源論》指出：“手少陽之脈，起小指次指之端，上循入缺盆，布膻中’絡(luò)心包，……邪氣迫于心絡(luò)，心氣不得宣暢，故煩滿乍上攻于胸，下引于脅，故煩滿而又胸脅痛也?！虼?，和解少陽，疏通氣機(jī)之去不失為治心絞痛一重要方法。

十四、眩暈(美尼爾氏綜合征)

沈中林醫(yī)案：張某某，男，32歲。1 984年11月8日診。三日下鄉(xiāng)寒溫不適，遂致發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，鼻塞流涕，自服APc片，藥后大汗淋漓，外癥雖去，繼見頭目眩暈，視物旋轉(zhuǎn)，不敢啟目，口苦咽干，惡心欲嘔，經(jīng)某縣醫(yī)院西醫(yī)診為：“美尼爾氏綜合征，給注射葡萄糖并口服魯米那數(shù)日·其癥不減，遂來中醫(yī)科就診?？淘\：

患者緊閉雙目，主訴如前，苔黃薄，脈弦，余慮其過汗傷陽·陽虛水瑟所為，處以真武湯溫陽化水，其癥非但不解，反而加劇，除上述諸癥的在外，又增心煩不寐。

反復(fù)思考，此癥由外感誤汗而致之變癥，不似內(nèi)傷之眩暈，參閱仲景《傷寒論》少陽病篇頗有所悟，仲景言：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也?！盅裕骸暗娨蛔C便是，不必悉具?！贝搜！I、咽干、口苦、脈弦、苔黃諸象，顯系邪傳少陽之證，乃擬小柴胡湯和之：

柴胡1 2克，黃芩9克，黨參1 2克，姜夏9克，大棗1 2克，甘草6克。

服1劑后諸癥悉減，再劑而愈。(四川中醫(yī)l987；<9>：36)

按語：眩暈，乃少陽主證，由邪犯少陽，樞機(jī)不利，膽火上炎所致。臨床上，凡屬少陽樞機(jī)不利之眩暈，用本方和解必愈。

十五、頑固性不寐

任宏程醫(yī)案：節(jié)某某，女，5 2歲，1 98 9年3月1 8日就診。述因驚嚇染患失眠三十余年，始為人寐困難，聞步履、門響、人語等聲擾醒，醒后不能再寐，家人倍躡手足而行，莫敢觸冒，每日睡眠不足．四個(gè)小時(shí)，甚者徹夜不眠，良醫(yī)數(shù)更，中西藥并進(jìn)·針灸按摩、氣功保健、土單驗(yàn)方、求神拜佛遍施，終無一效。

近幾年尤為嚴(yán)重，連日不眠，甚則月余，終日苦不堪言。但精神狀況尚可，飲食如故，仍能堅(jiān)持工作，旁無它癥。談敘間，隨取往日病例處方一大厚疊，余逐觀之，率多按養(yǎng)血安神論治，鎮(zhèn)心安神、養(yǎng)陰清熱、滌痰清心、活血化淤、消食和胃者亦復(fù)不少。

余聆視病情，也感茫然，訝為頑癥。殫思再三，忽悟失眠一癥，病因雖繁，但總屬陰陽失調(diào)，陽不交陰，治療也當(dāng)著眼于此。奈苦無良方，輾轉(zhuǎn)思維，驀然憶及小柴胡湯正是調(diào)和陰陽之方，不妨一試，乃疾疏方：

柴胡1 5克，半夏、黃芩、人參、甘草各1 O克，生姜5片，大棗5枚。囑令千里流水煎之。

患者對(duì)治愈早已懊喪，今又見藥簡(jiǎn)量輕，平淡無奇，直搖頭長(zhǎng)嘆。余釋其病理，言此方乃醫(yī)圣先師調(diào)和陰陽之祖方，心誠則靈。

千里流水煎藥，乃為奇處，《本草綱目》云：“流水者，以大而江河，小而溪間，皆流水也。其外動(dòng)而性靜，其質(zhì)柔而氣剛，主治……陽盛陰虛，目不能瞑?！颊邔⑿艑⒁扇∷幎?。

不意翌日來告，昨天服藥，當(dāng)夜即安然入睡，一覺竟1 O個(gè)小時(shí)，醒后精神疲憊，仍有睡意。既效不更，仍宗前方，6劑諸癥競(jìng)悄然而去。余為之獲效速捷而驚訝，恐其病久療效不固，囑再進(jìn)3劑，以收全功。一年后追訪，安然無妨(國醫(yī)論壇1 990)

按語：《類證治裁》云：“陽氣自動(dòng)而靜，則寐；陰氣自靜而動(dòng)，則寤。不寐者，病在陽不交陰也。’’陽護(hù)于外，陰守于內(nèi)，通過少陽樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)而陰陽交配。今病在少陽樞機(jī)不運(yùn)，乃使表里開合無度，氣血運(yùn)行紊亂而陽氣不交于陰。

小柴胡湯為轉(zhuǎn)運(yùn)少陽樞機(jī)之專方，正切本案之病機(jī)，是獲卓功。至于囑患者取千里流水以煎，除取其藥用外，還意在鼓舞患者勇氣，調(diào)動(dòng)體內(nèi)有利因素，以祛病抗邪。對(duì)頑固性疾病，此法有可取之處。

十六、喁僻不遂

劉遠(yuǎn)壩醫(yī)案：謝某某，女，62歲，1 987年11月11日初診?？谘弁嵝卑肷聿凰焖奶?。于四天前因感冒寒熱，自服生姜辣椒湯一碗，旋即大汗淋漓，頭痛目脹，心煩不眠。次日出現(xiàn)嘴角向左歪斜，右側(cè)上、下肢不能活動(dòng)。前醫(yī)投鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯三劑罔效。

診見：患者神情默默，言語蹇澀，惡心欲嘔，口苦咽干，不思飲食，右側(cè)痿僻不遂，血壓190／1OOmmHg，舌苔簿白，脈弦數(shù)。辨證：邪陷少陽，氣機(jī)不利，賊邪不瀉，阻塞竅絡(luò)。治法：疏暢氣機(jī)，通利血脈。擬小柴胡湯加味：

柴胡l8克，黃芩、黨參各12克，制半夏9克，生姜、大棗、甘草各6克，丹參30克，代赭石30克(先煎)，水煎服。

3劑后右上肢能自由活動(dòng)，握力明顯增強(qiáng)，下肢能借助手杖行走，言語清晰，嘔吐已止。但咳吐稠痰，手足不溫，脈弦細(xì)。守方加鮮竹瀝1支，桂枝9克，地龍1 2克。5劑后諸癥悉除，恢復(fù)正常生活。(江西中醫(yī)藥1989；(6)：13)

按語：病起于太陽病誤汗傷正，邪陷少陽，膽火上擾，引動(dòng)肝風(fēng)，阻塞竅絡(luò)，導(dǎo)致三焦氣機(jī)不暢，．升降失調(diào)，故予小柴胡湯疏利三焦，調(diào)達(dá)上下，宜通內(nèi)外，和暢氣機(jī)。加代赭石降氣鎮(zhèn)逆，丹參活血通脈，藥中其鵠，其病霍然。

十七、舌體強(qiáng)硬

劉玉海醫(yī)案：李某，女，3 2歲，1 98 9年1 O月6日診?；颊哂谑烨白杂X舌體強(qiáng)，身熱頭痛，按感冒在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療，病情不見好轉(zhuǎn)。

近日口苦、心煩，舌體強(qiáng)硬胖大，言語不清加重，求余診治。診見：面色少華，體倦神疲，言語支吾不清，自述脊背憎寒發(fā)緊。查：舌體強(qiáng)硬胖大、邊暗，按之壓痛，苔白，脈弦滑而細(xì)。白細(xì)胞9．5×9／L，紅細(xì)胞3．6×12/L，中性O(shè)．6 5，淋巴O．3 5。諸癥合參，證屬少陽機(jī)輸不利，痰濕郁滯所致。

處方：

柴胡、黃芩、川芎各12克·半夏、菖蒲各15克，黨參30克，桂枝1O克，甘草6克，生姜4片。水煎服，l劑。

服藥1劑，舌強(qiáng)減輕，脊背不寒。繼服2劑告愈。隨訪半年，未復(fù)發(fā)。(四川中醫(yī)1992；(1)：20)

按語：舌體強(qiáng)硬見口苦、心煩，寒熱并作，脈弦，乃病在少陽也。邪在少陽，樞機(jī)不利，疏通無力，痰濕內(nèi)停，阻于竅絡(luò)，故見舌體強(qiáng)硬，語言不清。用小柴胡湯轉(zhuǎn)運(yùn)氣機(jī)，調(diào)達(dá)上下，并佐菖蒲、桂枝、川芎以通絡(luò)開竅，化痰活血。

十八、久咳

張磊醫(yī)案：孫某某，女，4 7歲，1 9 7 0年來診。從小咳嗽至今，歷40年，每年秋末發(fā)作，冬季較甚，夏季自愈。在發(fā)作期間，晝輕夜重，甚則難以入眠，痰多而稀，喉嚨發(fā)癢，其神色形態(tài)無明顯病容。竊思此病已數(shù)十年，患者服藥較多，不見效果，一般治咳之劑均已用過，若不另想方藥，恐難取效。

憶起陳修園《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》治咳論中有云：“胸中支飲咳源頭，方外奇方勿漫求，更有小柴加減法，通調(diào)津液治優(yōu)優(yōu)’，考慮用此方較為合適.欣然疏方，以觀其效。

柴胡9克，半夏9克，黃芩9克，黨參9克，五味子9克，甘草6克，生姜9克，大棗4枚，水煎服。

服上方1劑即能安然入睡，服4劑后咳嗽已去大半，繼服數(shù)劑而咳止。(河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)1979；<3>：1)

按語：本案所治，非讀大書之人難以為之，堪為當(dāng)今疑難雜癥治療之楷模也，值得諸同道細(xì)細(xì)玩味。

十九、癃閉

王摯峰醫(yī)案：某，女，40歲。自述2個(gè)月前脖子下部長(zhǎng)了一粒如息肉般的東西，即就診于西醫(yī)，以為是“結(jié)核病’’，予服雷米封。

服后數(shù)天竟成癃閉，溺時(shí)點(diǎn)滴而出，量少，大便難，胸膈脹悶不舒，隔日嘔吐一次，嘔后始舒。后轉(zhuǎn)請(qǐng)某中醫(yī)治療，多日不效，來診時(shí)脈弦，舌苔薄黃而潤(rùn)，屬三焦不能氣化，決瀆失職，水停中脘。擬：

小柴胡湯加黃芪30克。

服3劑而愈。(新中醫(yī)1973；<1>：16)

二十、水腫

吉益東洞醫(yī)案：一男子十四歲，通身浮腫，心胸?zé)M，小便不利，腳亦濡弱，眾醫(yī)無效。診之胸脅苦滿，心下痞硬，四肢微熱，作小柴胡湯使飲之。盡三服，小便快利，腫脹隨減，未滿十服，全愈。

按語：上兩案主證雖各有不同，但其表現(xiàn)皆有胸脅苦滿，其病機(jī)皆與少陽氣郁不舒，樞機(jī)不利，三焦不通有關(guān)。遵照“但見一證便是，不必悉具’’之原則，以小柴胡湯解郁利樞，令其“上焦得通，津液得下'胃氣因和’’，表里上下之氣暢達(dá)則水化氣行，諸癥自除。

二十一、不射精

孟慶余醫(yī)案：王某，2 6歲。婚姻不稱心意，2年來未射精，夜間多夢(mèng)'足軟無力，情志不暢，診斷為繼發(fā)性功能不射精癥。處方：

小柴胡湯加麻黃。

藥后即射精一次，共用6劑，后育一男。(浙江中醫(yī)雜志1991；(11>：491)

按語：婚姻不遂心愿，郁悶不樂，必致肝膽疏泄失司，少陽氣機(jī)不利。肝經(jīng)繞陰器，與腎“乙癸同源’’，肝疏泄失司，竅機(jī)不開，則腎精難以施泄。治療巧妙之處，在于通利肝膽樞機(jī)，樞轉(zhuǎn)氣活，則竅開精泄。

二十二、手足厥冷

許叔微醫(yī)案：酒家朱三者，得傷寒六七日，自頸以下無汗，手足厥冷，心下滿，大便秘結(jié)?；蛘咭娖淠胬?，又汗出滿悶，以為陰證。

予診其脈沉而緊，曰：此證誠可疑，然大便結(jié)者為虛結(jié)也，安得為陰?脈雖沉緊，為少陰證，然少陰證多矣，是自利未有秘結(jié)。予謂此半在表，半在里也。投以小柴胡湯，大便得通而愈。(《傷寒九十論·證七十九》)

按語：傷寒惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便結(jié)，脈沉緊諸見癥'既表又里也，實(shí)為半在表半在里也。脈沉而緊，不得以為少陰病，因有頭汗出一癥，以陰不得有汗也，果陰證見汗，則九死一生之侯。于此之候，當(dāng)與小柴胡湯和解少陽樞機(jī)，待樞轉(zhuǎn)氣活，表里氣通，津液得達(dá)，氣機(jī)得暢，則諸癥自愈。

二十三、懸飲(滲出性胸膜炎)

俞濟(jì)人醫(yī)案：吳某某，男，3 6歲。形寒發(fā)熱3天，咳嗽氣逆，左脅牽痛，胸悶欲吐，遍身骨楚，胃呆{口渴不欲飲，舌苔薄白，脈象弦數(shù)。體溫40"C，叩診左下背部呈實(shí)音，聽診呼吸音消失。經(jīng)X線胸透，診為左下背側(cè)滲出性胸膜炎。

治療用小柴胡湯加葶藶子6克。

服藥僅2劑，熱退凈，咳逆、胸脅痛大減。(江蘇中醫(yī)1961；<2>：26)

按語：水飲內(nèi)停胸脅，但其勢(shì)不甚，阻礙肝膽氣機(jī)。所見寒熱，胸悶脅痛、慍慍欲吐、口渴、脈弦，乃少陽柴胡湯證也，故用小柴胡湯調(diào)理肝膽氣機(jī)為主，加葶藶子以利胸脅水飲，肅肺降氣，服之則肝升肺降，待大氣一轉(zhuǎn)，則諸癥自除。

二十四、感冒

張子惠醫(yī)案：徐某某，女，34歲。惡寒發(fā)熱二天，體溫在38·5～3 9．5~c 2：1M，住院作發(fā)熱待查，對(duì)癥治療三日，西藥曾用過安乃近，青、氯霉素和激素等，寒熱未解。中醫(yī)會(huì)診時(shí)，患者寒熱交作，口苦惡心，欲吐不出，不思納谷，心煩，舌苔白，脈弦而數(shù)。此乃外感邪郁少陽之候，當(dāng)予和解法。處方：

柴胡20克，黃芩、半夏、黨參、生姜各1O克，甘草6克，大棗10枚。

服2帖后，諸癥悉退而愈。(江蘇中醫(yī)雜志1984；<2>：38)

按語：少陽證備，故以小柴胡湯和解表里，扶正祛邪。

二十五、項(xiàng)背強(qiáng)痛

吳光烈醫(yī)案：蘇某某，女性，4 6歲，1 985年8月2 3日就診。癥見：項(xiàng)背強(qiáng)痛，轉(zhuǎn)側(cè)不靈，伴寒熱往來，每日一發(fā)，寒輕熱重，熱來大飲不解其渴，不欲飲食已4天，經(jīng)到某醫(yī)院門診，治以葛根湯連取3劑，汗出甚多，寒熱往來未除，項(xiàng)背強(qiáng)痛益增，而求治。

查問病史，去年患膽石癥曾到福建醫(yī)學(xué)院附屬一院進(jìn)行手術(shù)，素體虛衰，月經(jīng)行期色淡，白帶多而清稀，面色無華，脈弦而細(xì)，舌質(zhì)淡，苔薄黃，癥屬少陽熱重傷津，治宜和解，方用小柴胡湯治之：

柴胡、黃芩各1 2克，半夏、黨參各9克，炙甘草6克，生姜3片，紅棗6粒(剖)。

1劑而寒熱解，3劑盡，項(xiàng)背強(qiáng)痛除。(福建中醫(yī)藥1987；<5>：15)

按語：本案項(xiàng)背痛而無表證，故用葛根湯無效。但見寒熱往來，寒輕熱重，熱來大飲，不欲飲食，證屬少陽熱重傷津所致。當(dāng)用小柴胡湯和解少陽樞機(jī)，待樞轉(zhuǎn)氣活，則寒熱自除，郁熱自解，津傷自復(fù)，而項(xiàng)背疼痛自止。

二十六、汗下目閉

許叔微醫(yī)案：李思順得傷寒，惡寒發(fā)熱，口中氣熱如火，不絕七八日矣，而目閉不肯開。予診其脈，陰陽俱緊，是必汗之而復(fù)下之故也，此壞證矣。病家日：一醫(yī)于三日前汗之不愈，一醫(yī)復(fù)下之，而目閉矣。遂投以小柴胡湯，五啜而愈。(《傷寒九十論·證七十七》)

按語：許叔微日：“或問何以知其汗下而目閉?予日：仲景稱傷寒發(fā)熱，口中氣勃勃然，頭痛目黃，若下之則目閉。又云：傷寒脈陰陽俱緊，惡寒發(fā)熱，目赤脈多，睛不慧。醫(yī)復(fù)汗之，咽中傷。若復(fù)下，則兩目閉，此壞證，須小柴胡湯調(diào)之愈。

二十七、定時(shí)發(fā)作疾病八則

(一)子時(shí)脘脅劇痛

劉熹醫(yī)案：嚴(yán)某某，男，5 3歲，1 98 6年4月4日初診。每日半夜子辰(24時(shí))，左肋脹痛延及胃脘痛并逐漸加重，約1小時(shí)后劇痛難忍，須起床行走痛勢(shì)方減。每至卯辰(早5時(shí))，不藥疼自止。

病史已屆8個(gè)多月，素昔體質(zhì)弱。經(jīng)超聲診斷為膽結(jié)石，經(jīng)用消炎解痙等藥治療無效，改用清熱利膽排石中藥治療，病情有增無減。每夜疼痛發(fā)作后神疲乏力，余無兼證可辨，證屬肋痛。由于少陽之氣升發(fā)不利，木失條達(dá)之性，抑郁犯胃，故子辰至卯辰發(fā)病。方用小柴胡湯：

柴胡1 O克，半夏(洗)1 8克，黃芩4克，人參4克，甘草4克，生姜4克，大棗1 2枚，水煎服，投3劑。

4月9日復(fù)診：服2劑后，左肋連脘痛已止，患者要求再服些丸劑以除病根。遂給投逍遙丸，每次1丸，日 3次，以調(diào)理肝脾和膽胃，升發(fā)少陽之氣，連服2月余。至今1年有余，病未復(fù)發(fā)。(吉林中醫(yī)藥1 988~"23)

(二)子午卯酉時(shí)胃脘痛

劉熹醫(yī)案：楊某某，男，1 9歲，1 984年6月2 2日初診。半月來，每于子、午、卯、酉四辰，胃脘疼痛每次1 O分鐘，過后不治自止，余無異常癥狀，經(jīng)鋇透及胃鏡檢查未見異常。依時(shí)辰辨證，此為陰陽不相順接。投：

柴胡1O克，半夏(洗)18克，黃芩、人參、甘草、生姜各4克，棗12枚，3劑，水煎服。

同年7月份隨訪，患者言服藥后，脘痛遂止，后未復(fù)發(fā)。(吉林中醫(yī)1988~"23)

(三)夜半惡心

袁興石醫(yī)案：辛某某，女，5 4歲。夜半惡心一月有余。患婦因罹淋巴結(jié)結(jié)核，以軟堅(jiān)散結(jié)、苦寒解毒之蛇蝎之品以毒攻毒治之二月，病情大有好轉(zhuǎn)，血沉趨于正常。

但每于夜間丑時(shí)出現(xiàn)惡心癥狀，至卯時(shí)自止。神疲乏力。前醫(yī)以攻伐過分，傷損胃氣論治，投四君子、六君子類無效，又以降逆之黃連、柿蒂、枇杷葉等亦無濟(jì)于事。余診視之，確屬攻伐過度所致。

然非胃氣受病，而是傷及生發(fā)之氣，即木損氣少，生發(fā)無力，夜半陰盛之時(shí)，難以制陰克土，則胃氣上逆，惡心見也，卯時(shí)生發(fā)之氣得朝陽相助，疏泄有權(quán)，土氣自和，故惡心止也。擬以小柴胡湯和調(diào)木氣，以利升發(fā)：

春柴胡1 O克，制半夏1 O克，生姜4片，大棗7枚，臺(tái)黨參1c克，生甘草5克。煎服法：以水1 000ml，前服濃液400ml，再以水600ml，煎取濃液400ml。將頭二次煎取的800ml合并煎取400ral，分三次溫服。

上藥服2帖，惡心消失，繼服2帖，精神轉(zhuǎn)佳而停藥。(黑龍江中醫(yī)藥1990；(4)：24)

(四)上半夜惡寒下半夜煩熱

劉熹醫(yī)案：孫某某，女，3 1歲，1 984年4月1 O日初診。每晚上半夜惡寒，蓋被不能露風(fēng)，下半夜煩熱，不能復(fù)被，白天則一無所苦。經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

按時(shí)辰辨證，此屬陰陽不相順接，投：

柴胡10克，半夏(洗)18克，黃芩4克，人參4克，甘草4克，生姜4克，水煎服。

4月1 4日來診：服3劑后，微感頭暈，余癥悉除；改用杞菊地黃丸每服1丸，日3次，服1個(gè)月。1987年4月16日因治胃痛來診，追問原病謂：至今未發(fā)，無異狀。(吉林中醫(yī)藥1988；<1>：23)

(五)春季發(fā)熱

崔健民醫(yī)案：王某某，女，3 1歲，初診日期1 982年2月1日?；颊哂谖迥昵耙虍a(chǎn)后受涼，發(fā)熱，游走性關(guān)節(jié)疼痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“急性風(fēng)濕熱’’。

經(jīng)抗風(fēng)濕治療，癥狀消失。此后，每年春季2～3月間則發(fā)熱，體溫最高時(shí)達(dá)3 9~C。20天前因受涼后而發(fā)熱復(fù)作，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療效果不佳而入院?，F(xiàn)癥：發(fā)熱惡寒，口苦咽干，納谷不香'惡心欲吐，頭暈?zāi)垦?，小便短赤。體溫3 9~(3，舌質(zhì)偏紅苔薄黃少津’脈數(shù)。

入院后服達(dá)原飲、甘露消毒丹二周，癥狀無明顯減輕，體溫波動(dòng)在3 7·4～38．3~c 2：1~。經(jīng)重新辨證認(rèn)為，患者雖證見發(fā)熱惡寒'脈數(shù)之邪伏膜原證，但發(fā)熱已數(shù)日，惡寒應(yīng)退而轉(zhuǎn)為但熱不寒'脈象雖數(shù)，但舌質(zhì)無紅絳，舌苔無濁膩或白如積粉之象，故非達(dá)．原飲之所治。

患者雖有發(fā)熱、嘔惡、溺赤、腰膝困重之濕熱內(nèi)阻之象'但無胸滿腹脹，舌苔未見濁膩或淡白，故亦非甘露消毒丹之定?，F(xiàn)證見口苦咽干，頭暈?zāi)垦?，默默不欲食等少陽證。故改用小柴胡湯以和解少陽，扶正達(dá)邪。

處方：

柴胡15克，黃芩1 2克，半夏1 0克，黨參1 5克，甘草6克，生姜5克。

服2劑后，身有微汗，體溫降至正常。為鞏固療效，繼服原方2劑，未再發(fā)熱，諸證消失。惟感口干，大便秘。用沙參麥門冬湯以益胃生津。于1 982年2月25日痊愈出院。(河北中醫(yī)1988；<2>：39)

總按：《素問·金匱真言論》云：“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也；日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞雞至平旦，天之陰，陰中之陽也。’’

以上疾病多是發(fā)于子、午、卯、酉時(shí)分，乃陰陽交替之時(shí)，此時(shí)如陰陽之氣能順利交接，人則不病，否則，則會(huì)出現(xiàn)諸多病理變化。這些病變的一個(gè)特征就是疾病定時(shí)發(fā)作。

案(一)為子時(shí)發(fā)病，至丑時(shí)痛劇，乃少陽膽氣無力升發(fā)，肝木郁滯所致；

案(二)為子、午、卯、酉四個(gè)時(shí)辰發(fā)病，則屬于陰陽二氣不相順接；

案(三)為子、午時(shí)辰發(fā)病．機(jī)理同案(二)；

案(四)～(七)均為病起子時(shí)，責(zé)之于肝膽之氣升發(fā)不及，或致肺氣不降，或使胃氣上逆，或令母病及子而發(fā)病；

案(八)為春季發(fā)病，亦正當(dāng)肝膽升發(fā)之時(shí)，升發(fā)不及，則氣郁而發(fā)熱。

小柴胡湯乃和解少陽之主方，一方面能升發(fā)肝膽之氣；另一方面能通過轉(zhuǎn)運(yùn)少陽樞機(jī)而起到順接陰陽的作用。故諸凡肝膽之氣升發(fā)不及或陰陽之氣不相順接之病，表現(xiàn)為連續(xù)而有規(guī)律發(fā)作者，用小柴胡湯治療皆有良效。

【補(bǔ)述】俞長(zhǎng)榮《傷寒論匯要分析》載：友人某，微寒發(fā)熱，目眩，胸脅苦滿，持續(xù)多日不愈。自診為少陽病，亦服過小柴胡湯，但所用柴胡系毛柴胡、銀柴胡，后才用北柴胡八分，漸加至一錢，連服數(shù)劑，證狀仍然。

自認(rèn)為證屬少陽無疑，何以用小柴胡湯無效?雖非大病，但纏綿多日，苦惱異常。一日召我商談。我說：仲師創(chuàng)立小柴胡湯，柴胡用量幾乎三倍于參芩，汝用柴胡不及他藥之半。

眨君為佐，將如何發(fā)揮柴胡除寒熱、解半表半里之邪之力?他問：柴胡須用多少?我說：三錢。

他笑云：寧愿再苦幾日，不愿冒此大險(xiǎn)。我正色告云：汝以我為“追魂使者’’耶?他默不言。后經(jīng)勸強(qiáng)相加，始用北柴胡二錢，連服三劑而愈。