姚克敏老師治療崩漏規(guī)律探析

徐漣

（昆明圣愛中醫(yī)館昆明姚氏婦科流派傳承工作室）

姚克敏老師為云南姚氏醫(yī)學(xué)流派第六代傳人，基礎(chǔ)淳厚，醫(yī)術(shù)精良，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，廣泛臨證于內(nèi)、婦、兒科。中年之后，專攻婦科，逐漸形成了自己的學(xué)術(shù)主張和臨床特色，對(duì)崩漏的病機(jī)和治療尤有獨(dú)到的見解，在臨床中形成了一整套行之有效的辨治規(guī)律。

1三期發(fā)病機(jī)理

崩漏一證，為經(jīng)亂之甚，屬婦科疑難病證，可突然發(fā)作，亦可由月經(jīng)失調(diào)發(fā)展而來。古今有不

少精辟論述和探討，見解不一，但多數(shù)認(rèn)為腎虛為導(dǎo)致崩漏之本。首要病機(jī)是腎陰虧損，致使肝陽(yáng)、心火亢旺，血海不寧；或陰損及陽(yáng)，腎陽(yáng)不足，脾陽(yáng)失煦，沖任不固，發(fā)為本病?！吧倌曛文I，中年治肝，老年治脾”,“塞流、澄源、復(fù)舊”是傳統(tǒng)主要治療法則。

姚老認(rèn)為：女子“以血為本，以氣為動(dòng)，氣血的盛衰、升降、出人、轉(zhuǎn)樞是維持婦女生理功能的源泉和動(dòng)力。氣血又賴五臟之和調(diào)以生化運(yùn)行，其首要者，乃肝、脾、沖任”。因此，女子的特殊生理功能、病理變化與氣血、肝、脾、沖任有著密切的關(guān)系。沖任損傷，七情郁結(jié)，致臟腑氣血失調(diào)為崩漏的主要病機(jī)，因患者年齡、體質(zhì)、生理等不同階段的特殊性，青春期、育齡期、更年期的崩漏發(fā)病機(jī)理又有所不同。

提出女子三期辨治法：

青春期，女子腎氣方盛，任通沖盈而天癸至，但腎氣未充，真陰不足，發(fā)育未趨完善，封藏未全秘固，屬女子的稚陰稚陽(yáng)之期。若后天失養(yǎng)，血海不足可導(dǎo)致腎之陰陽(yáng)失調(diào)，封藏?zé)o權(quán)，沖任失守而成本??；或因脾胃素虛，偏嗜無節(jié)，思慮過度，損傷脾胃，脾虛不統(tǒng)，沖任胞脈不約，血失統(tǒng)攝而外溢。又青春期少女形質(zhì)未充，易寒易熱，陽(yáng)常有余，陰常不足，肝氣偏旺。任性固執(zhí)者，稍有不遂，即至肝郁氣滯，郁火內(nèi)生，血熱妄行而成崩漏。

育齡期婦女，因幾度孕產(chǎn)，胞宮受損，氣血虧乏，沖任失于正常調(diào)攝，肝之藏血，脾之統(tǒng)血，腎之固攝功能皆受影響。加之時(shí)屆中年，家庭、事業(yè)負(fù)擔(dān)俱重，身心疲憊，損傷脾氣，統(tǒng)攝無權(quán)，沖任不固，發(fā)為崩漏；氣機(jī)郁結(jié)，肝郁化火，傷及沖任，血失藏納，導(dǎo)致崩漏。

時(shí)值更年期，瀝精傷血，陽(yáng)明脈衰，先后天之精匱乏，真陰真陽(yáng)日漸虧虛。陽(yáng)虛者，命火式微，攝藏失職，沖任失約；陰虧者，肝腎俱損，虛熱日亢，郁火內(nèi)蘊(yùn)，損傷沖任；若情志不順，肝氣郁結(jié)，氣旺有余，沖任失暢，不能制約經(jīng)血，皆成崩漏。

2治療基本規(guī)律

姚老指出，經(jīng)者，血也。血之始賴腎氣蒸騰施化，血之源靠脾氣健運(yùn)升清，血之和得肝氣升發(fā)

調(diào)攝。沖為血海，任主胞宮，二脈起于胞中，沖脈上挾于足少陰腎經(jīng)，附于足厥陰肝經(jīng)，與陽(yáng)明經(jīng)

相合；任脈為陰脈之海，與手足三陰經(jīng)交會(huì)。二者并于胸中，與足少陰之間經(jīng)脈相互貫通，氣血相

互交流，主宰了腎精腎氣的盛衰與維持著精氣的正常生理功能。故治療女子諸疾以調(diào)理氣血為本，

首重肝、脾、沖任。而崩漏的治療應(yīng)急則治標(biāo)，緩則治本，但不能見血止血，于塞流之中寓澄源之

法，重點(diǎn)在于恢復(fù)勝腑、氣血、肝脾、沖任功能的協(xié)調(diào)，使其能重新建立正常的月經(jīng)周期。每立養(yǎng)血育陰，益氣攝血，柔肝健脾，調(diào)和沖任，疏達(dá)氣機(jī)，清潤(rùn)透熱之法。

2.1養(yǎng)肝健脾，調(diào)固沖任

養(yǎng)肝疏郁常選

四物湯、逍遙散，調(diào)血和營(yíng)，補(bǔ)養(yǎng)肝之陰陽(yáng)與樞轉(zhuǎn)、疏郁、行滯并舉。一使氣血和暢，血液循序而行，藏泄有制；二使體內(nèi)郁結(jié)得以宣泄，氣血流行順暢。

健脾統(tǒng)血多用

姚氏新加當(dāng)歸補(bǔ)血湯（黃芪當(dāng)歸茯苓白術(shù)炒杭芍川芎甘草）、六君子湯，健中固本，令脾土強(qiáng)健，精微氣血充沛，中氣旺盛，氣能攝血，則血自止。

調(diào)固沖任每擇

姚氏新加五子湯（女貞子菟絲子茺蔚子覆盆子車前子），或加黃芪、白術(shù)茯苓等益氣以固沖任；或加桑寄生、續(xù)斷、杜仲、黑豆等滋養(yǎng)以助沖任；

或與四物湯、逍遙散同用養(yǎng)血疏郁以調(diào)沖任，使補(bǔ)中有利，柔中有剛，血海充盈，陰陽(yáng)平調(diào)，宮守血固，經(jīng)水盈泌有節(jié)，崩漏

獲愈。

2.2三期治療，各有側(cè)重

按女子三期發(fā)病特點(diǎn)，老師在治療上有所側(cè)重。

室女腎氣未充，天癸分泌不足，肝氣偏旺，易生郁火；脾氣不振，統(tǒng)攝生化無權(quán)。治則偏重健脾清肝益血，以益后天而實(shí)先天，使肝氣和順，天癸盈泄即能有序。

育齡期婦女氣血虧乏，沖任胞脈受損，思憂過度，脾傷肝郁氣結(jié)。治療偏重養(yǎng)血調(diào)血柔肝，補(bǔ)其損耗，使血充氣旺，血海充盈有度，沖任胞脈漸復(fù)，肝氣升降自如，經(jīng)血藏泄循軌。

更年期婦女腎氣衰憊，脾胃漸弱，陰陽(yáng)失衡，精血虧虛，沖任失約。治則偏重調(diào)補(bǔ)氣血，益陰和陽(yáng)，育肝陰以治肝陽(yáng)，使精血充沛，臟腑和平，沖任固約。此期婦女因腎陰不足，心腎不交，心火偏元，可出現(xiàn)心悸、煩躁、烘熱、汗出、失眠多夢(mèng)等；或血不養(yǎng)心，心神不安，出現(xiàn)心悸氣短、

失眠、神疲乏力、動(dòng)輒汗出、面目浮腫等時(shí)，還要注意養(yǎng)育心陰，培補(bǔ)心氣。

2.3分期立法，擇時(shí)用藥

姚老遵循“若只塞其流，不澄其源，則滔天之勢(shì)不可遏。若只澄其源，不復(fù)其舊，則孤陰之浮無以止”的古訓(xùn)，認(rèn)為本病止血僅為治標(biāo)，求因施治方可固本。故根據(jù)月經(jīng)周期升降藏泄的生理變化規(guī)律，對(duì)月經(jīng)后期、月經(jīng)中期、月經(jīng)前期、行經(jīng)之期分別立法用藥，十分注重服藥時(shí)機(jī)。

月經(jīng)后期經(jīng)水適凈，精血損耗，血海空虛，亟待修復(fù)。治以補(bǔ)益肝脾，養(yǎng)血助沖為主。

月經(jīng)中期

血海漸充，天葵真陰漸盈，乃陰中生陽(yáng)，由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)之過渡期。除滋陰養(yǎng)血外，加人

調(diào)助沖任之品，以順應(yīng)陰消陽(yáng)長(zhǎng)之勢(shì)。

月經(jīng)前期天類充而沖任盛，為陽(yáng)氣活動(dòng)的旺盛期。用和血理氣，疏肝健脾，滋助沖任法，以疏導(dǎo)、約束血海之盈泄。

行經(jīng)之期血海滿溢，為陽(yáng)消陰長(zhǎng)之期。治宜因勢(shì)利導(dǎo)，疏利氣血，調(diào)理沖任，使經(jīng)血循軌而治療中，月經(jīng)前期，宜于行經(jīng)前一周服藥，服至行經(jīng)停藥，以助臟腑之開泄。行經(jīng)之期，于經(jīng)行時(shí)服藥，服藥期6日左右，使經(jīng)血能正常循軌運(yùn)行。月經(jīng)后期、月經(jīng)中期連續(xù)治療，于經(jīng)凈后3日服藥，服至經(jīng)前一周停藥，以順應(yīng)陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化之勢(shì)。行此治療法，按時(shí)定期服藥，實(shí)際上建立了一個(gè)完整的中藥人工周期，使患者能夠順利地完成這一生理過程。

2.4中西合璧，配合心理療法

姚老于臨證時(shí)還善于根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)功能失調(diào)性子官出血癥的認(rèn)識(shí)及鑒別診斷理論，認(rèn)真觀察患者病理狀況，進(jìn)行婦科檢查，以排除子宮肌瘤、息肉、癌癥等可能引起的出血。常查看診斷性刮宮病理檢驗(yàn)結(jié)果；追詢?nèi)斯ち鳟a(chǎn)術(shù)中及術(shù)后情況；尋找與避孕藥、節(jié)育器相關(guān)的病理因素；與其它系統(tǒng)引起的出血相鑒別等，將諸項(xiàng)所得臨床資料作為參考，中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，最終得出明確的診斷，采取相應(yīng)的中西治療法則。

.學(xué)術(shù)傳承

姚老除潛心研究疾病機(jī)理外，對(duì)婦女的生活、工作、社會(huì)環(huán)境與機(jī)體病理的演變關(guān)系極為重

視，臨證時(shí)，結(jié)合婦女各年齡期臟腑氣血的變化與外在因素對(duì)疾病的影響，擅用心理治療法，使之成為主要的輔助診療手段。

姚老指出，隨著社會(huì)的發(fā)展，經(jīng)濟(jì)建設(shè)的騰飛，社會(huì)生活日益豐富，人際關(guān)系日趨復(fù)雜，再加工作、學(xué)習(xí)、生活呈快節(jié)奏狀態(tài)，許多社會(huì)心理因素便成為誘發(fā)疾病的重要病因。女子一生中數(shù)傷于血，常處于“氣有余，而血不足”的狀態(tài)，又女子感情豐富，多思善感，易受七情紛擾，變生氣結(jié)血郁之證，故而月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕癥等病發(fā)病率的不斷增加，都與外界環(huán)境密切相關(guān)。然而人們一旦罹病，往往產(chǎn)生恐慌懼怕心理，加重了病情，影響了疾病的痊愈。故而每遇此類患者，即配合心理治療，診療時(shí)盡量用生動(dòng)、通俗、易懂的語(yǔ)言及比喻，詳細(xì)解釋疾病發(fā)生的科學(xué)道理，分析各種可能影響疾病的因素，讓患者了解病情與預(yù)后轉(zhuǎn)歸并。告之簡(jiǎn)便易行的自我保健手段，建立合理的治療方案，引導(dǎo)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。使患者及家屬對(duì)病情有了初步的了解，心情舒暢，積極配合治療，取得了事半功倍的療效。

3臨床處方用藥

姚老治療崩漏處方用藥平淡無奇，清潤(rùn)靈動(dòng)，選用具有益氣補(bǔ)血，養(yǎng)肝健脾，固沖填精，疏導(dǎo)氣機(jī)，清郁和血的方藥，常用

四物湯、逍遙散、姚氏新加補(bǔ)血湯、生地四物湯為主加減化裁。

四物湯滋陰養(yǎng)血，和營(yíng)養(yǎng)肝，活血行滯。當(dāng)歸、川芎辛甘溫以化陽(yáng)；地黃、芍藥苦酸寒以化陰，使虛者補(bǔ)，滯者通，熱者清，營(yíng)血?dú)w復(fù)，流固漏止。逍遙散諸藥人肝脾兩經(jīng)，養(yǎng)肝、調(diào)肝、疏肝、健脾，使氣機(jī)通暢，升降有節(jié)，木達(dá)土旺，行中有補(bǔ)，補(bǔ)中有清，是疏導(dǎo)調(diào)達(dá)沖任的理想之劑。姚氏新加當(dāng)歸補(bǔ)血湯雙補(bǔ)氣血，健脾益氣，養(yǎng)肝柔肝，以補(bǔ)氣為主，調(diào)氣血為輔。生地四物湯（生地丹皮地骨皮杭芍）滋陰清熱，補(bǔ)血柔肝，養(yǎng)陰不泥膈，清熱不傷正。諸方將崩漏之病因病機(jī)囊括其中，各顯其能，針對(duì)各年齡期的致病特點(diǎn)分別于行經(jīng)之期、月經(jīng)后期、月經(jīng)中期、月經(jīng)前期選擇使用，達(dá)到了維持氣血升降，調(diào)節(jié)臟腑藏泄，疏導(dǎo)經(jīng)脈胞宮的目的。

臨證所加各類藥物有佐有使，均經(jīng)精細(xì)挑選，無冗雜之弊，功效不離益氣健脾，養(yǎng)肝柔肝，疏導(dǎo)氣機(jī)，調(diào)助沖任，填補(bǔ)精氣，活血理血之范圍。以

香附、桑寄生、續(xù)斷、千張紙、菟絲子、女貞子、茺蔚子等滋水涵木，助沖填精，故在肝腎虧虛，沖任不足時(shí)多加用之。

治郁宜護(hù)津清熱，常用藕節(jié)、荷頂、丹皮、地骨皮、炒黃芩等，既有清泄郁熱，活血行滯之功效，又不傷及陰津。

活血止血多選仙鶴草、阿膠、炒艾葉、益母草、煅海鰾蛸、炒蒲黃、藕節(jié)炭、側(cè)柏炭等，均為活血而不猛浪，止血而不滯澀之品，無傷正留邪之弊。

姚老在崩漏一證的治療中，靈機(jī)活法，疏中寓固，補(bǔ)中蘊(yùn)通，精選藥物，運(yùn)用恰到好處，故而每能出奇制勝，療效滿意。