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高體三從三陰論治崩漏經(jīng)驗

 循天園 2023-03-20 發(fā)布于廣東

     高體三教授是全國第二批名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師,為河南中醫(yī)藥大學方劑學科奠基人,獲“河南中醫(yī)事業(yè)終身成就獎”。高老家世業(yè)醫(yī),謹遵家訓,研《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨,遵《傷寒論》之理,承襲仲景學術思想,推崇經(jīng)典,旁參諸家,遣方獨特,用藥靈活,其60載的臨床、科研、教學工作成效斐然。高老擅從三陰入手來對付疑難雜癥,臨證以六經(jīng)辨證為挈領、以臟腑辨證為核心,逐步提出“三陰學說”理論,并創(chuàng)立了“水暖土和木達”學術思想。崩漏屬婦科疑難重病證,現(xiàn)代醫(yī)學中功能失調(diào)性子宮出血屬于中醫(yī)崩漏范疇,在治療上,現(xiàn)代醫(yī)學主要手段為采用孕激素、雌激素等內(nèi)分泌激素類藥物來止血調(diào)經(jīng),雖暫可止血,但長期治療效果欠佳,有復發(fā)率高和不良反應大等方面的缺陷。中醫(yī)治療崩漏獨具優(yōu)勢,更多患者愿意尋求中醫(yī)藥方法來治療此病。高體三教授認為崩漏雖病在胞宮,但究其根本則與足三陰肝、脾、腎關系極為密切,故提出本病的病機要點為“肝不藏血”“脾不統(tǒng)血”“腎虛不固”。因此單純止血僅為治標之法,本病在治療上應立足于對肝、脾、腎的調(diào)理,治當疏肝、健脾、暖腎,足三陰同調(diào)。高老學驗俱豐且見解獨到,筆者在“水暖土和木達”學術思想的指導下受益匪淺,深感崩漏的中醫(yī)治法值得研究,現(xiàn)將高老治療崩漏的基本思路與方法整理介紹。

     1、學術思想簡釋

     “水暖土和木達”學術思想由高體三教授經(jīng)過長期教學和臨床實踐,基于張仲景《傷寒論》扶陽法和六經(jīng)辨證的基礎上而創(chuàng)立,其思想核心在于肝脾腎。高體三教授形象地將足三陰比喻為“肝木好比樹,脾土好比地,腎水好比墑”。樹木的生機蓬勃離不開土地的滋養(yǎng)和水的潤煦。腎中真陽如釜底之薪,若元陽充盛,資助脾陽為用,方能促進脾土健運、脾氣健旺,從而樞機得利,清陽得升,濁陰得降。肝之疏泄可促使腎氣封藏有度,使其秘而不歇,對調(diào)控脾胃氣機之升降也至關重要。脾氣健旺,肝體得以濡養(yǎng),氣血生化有源且沖和調(diào)達,肝木生于腎水而長于脾土,得水而生,得土而達,水土溫和,則木得以發(fā)榮,氣機和暢,正氣得存。

     足三陰肝脾腎在生理上互資互助,在病理上相互影響。若腎水虛寒,命門火衰,可致脾陽虛損,脾失健運,水不生木,土不培木,肝失疏泄,氣機郁滯,木郁克土,土不制水。高老返本求源,對臟腑的認識很大程度上受到黃元御“一氣周流學說”的影響,從黃元御的《四圣心源》、鄭欽安的《醫(yī)理真?zhèn)鳌?、彭子益的《圓運動的古中醫(yī)學》中把握中醫(yī)內(nèi)涵?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有“乙癸同源”之說;彭子益在《園運動的古中醫(yī)學》中云:“中氣如軸,四維如輪?!奔雌⑽妇佑谥醒耄母畏文I四臟分別位于四旁,維持氣機升降的圓運動指導思想?!巴恋媚径_”“益火補土”“培土制水”“滋水涵木”等說法都能闡釋足三陰之間的密切關聯(lián)。且病理關系上,一經(jīng)發(fā)病,??衫奂捌渌?jīng),而致三經(jīng)同病。高體三教授認為天人相應,在自然界中只有冰消雪融,大地復蘇,風調(diào)雨順,方能新枝茁壯,枯木迎春,生機勃勃。若是水寒土濕木郁,則枯枝敗葉,寸草不生,了無生機。在人體毫無二致,人體就像一個小自然界,只有達到腎水溫暖、脾土健運、肝木條達的佳境,才能夠正氣充沛,氣血調(diào)暢,健康長壽。

     2、標在胞宮,本在三陰

     崩漏是指月經(jīng)非時暴下不止或淋漓不盡,前者謂崩中,后者謂漏下,漏為崩之漸,崩為漏之甚。崩與漏在癥狀表現(xiàn)上雖有不同,但常交替出現(xiàn),又可相互轉(zhuǎn)化,二者合稱為崩漏。由于該病在病發(fā)時耗失大量陰血,易致氣隨血脫,對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響,重者甚可危及生命。歷代對崩漏一病有較多記載和論述。《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言之“崩”為婦科“崩漏”病名之源,同時闡述了崩漏的病機,為后世研究崩漏奠定了理論基礎?!氨乐小焙汀奥┫隆倍~始見于《金匱要略》,并且條文中明確指出對應的治法與方藥,可見東漢時期張仲景針對婦科血證已經(jīng)做出了更加細化的鑒別。巢元方《諸病源候論》記載:“崩而內(nèi)有瘀血,故時崩時止,淋瀝不斷,名曰崩中漏下?!睂⒈缆牟∶桨l(fā)病原因都作出了簡要闡釋。張介賓《景岳全書婦人規(guī)》也有記載:“崩漏不止,經(jīng)亂之甚者也。”指出了崩漏在月經(jīng)病中的嚴重程度。黃元御在《四圣心源》中指出崩漏的病因病機:“經(jīng)脈崩漏,因于肝木之陷。”據(jù)筆者查閱資料,歷代醫(yī)家對本病病機的記載有肝郁、脾虛、腎虛、陰虛、血瘀、血熱等,高體三教授在繼承前賢、融會貫通的基礎上結(jié)合自身臨床經(jīng)驗,認為本病當責之肝脾腎失調(diào)。胞宮藏瀉有時,沖任之脈同起于胞中,共司女子月經(jīng)。正常情況下腎水溫煦,脾土肥沃,肝木得水土涵養(yǎng),生發(fā)調(diào)達,陽氣得升,精血充足,胞宮得養(yǎng),藏瀉有度,方能維持月經(jīng)正常的周期和經(jīng)量。若腎陽虧耗、寒水泛濫,累致脾陽虛衰、脾氣虛弱,無源生化或無權統(tǒng)攝氣血而發(fā)為崩漏;若水寒土濕不能生木,肝木下郁,失于疏泄,肝不藏血可致崩漏;肝氣下郁更致土虛而水寒,上不暖土下不暖宮,且肝腎同源,精血不充,沖任不盛也可發(fā)為血崩。由此可見,足三陰常合而發(fā)病,崩漏更加纏綿難愈。

     足厥陰肝藏血主疏泄,調(diào)暢全身氣機,肝木主升喜條達,肝氣升發(fā)、疏泄正常則氣血沖和,諸臟順達。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中有“女子以肝為先天”之說,若肝氣調(diào)達,則血脈通暢;若木郁不達,則氣血失調(diào)?!稘健分杏醒裕骸案尾荒懿匮趯m,宮不能傳血于海,所以崩中漏下?!备螢闆_任所系,凡肝木不達,皆可導致肝失于藏血和疏泄,從而引起月經(jīng)失常,足以看出肝與女子月經(jīng)關系尤為密切。正如《血證論臟腑病機論》云:“肝屬木,木氣沖和調(diào)達,不致郁遏,則血脈得暢?!笨梢姟澳居簟笔潜缆┌l(fā)病的重要因素。高老依照足厥陰肝之生理病理特性,指出肝失疏泄為崩漏的根本病機之一。

     足太陰脾為氣血生化之源,人體后天之本,主統(tǒng)血和運化傳輸水谷精微,脾陽升騰是化氣生血之前提?!端貑栍駲C真藏論》中描述脾“中央土以灌四傍”。脾土居中焦斡旋氣機,左主肝升,右主肺降,上濟心火,下制腎水,為一身上下之氣升降相因之樞紐,五臟升降之權,全賴乎此也?!度f氏女科》指出崩漏病機為“中氣虛,不能收斂其血”。脾陽充盛,脾氣健旺,統(tǒng)攝有力,則氣血充足,沖任調(diào)達,月事以時下;若脾陽陷敗,不能發(fā)達木氣,清陽不升,中氣虛損,統(tǒng)攝無權,血無以固則非時而下。高老依照足太陰脾之生理病理特性,指出脾失健運為崩漏的根本病機之一。

     足少陰腎主蜇守位,寄一身之元陰元陽,藏先天之精,為五臟之本。腎藏陰精,精血同源,互生互化,成為月經(jīng)、胎孕的物質(zhì)基礎,主宰胞宮的全部功能。腎為人體封藏之本,天癸之源,氣血之根,胞宮所系。腎陽主一身之陽氣,腎陽充足,機體能夠維持正常的生理活動,代謝旺盛。腎水以溫暖為佳,腎陽充盛則腎中陰水得以溫煦而源源不絕,從而維持腎陰之封藏。劉純《玉機微義》言:“血液雖生化于脾,總統(tǒng)于心,藏于肝脾,宣布于肺,施泄于腎。”《傅青主女科》云:“經(jīng)水出諸腎?!敝赋鲈陆?jīng)與腎之間直接密切相關。若腎陽充沛,腎氣得以溫化,腎陰封藏有度,滋養(yǎng)胞宮,豐盈血脈,月事方能按時行且適度止;若命門火衰,腎陽無力溫煦,寒水泛濫,則脾土無以得溫,脾腎俱虧則血無所統(tǒng),胞宮失養(yǎng),沖任匱竭,血無所主則非時離經(jīng)而下,亦可導致經(jīng)血妄行。高體三教授結(jié)合足少陰腎之生理病理特性,指出腎水不溫為崩漏的根本病機之一。

     高體三教授認為崩漏雖病位在胞宮,其本實則在于足三陰。胞宮藏瀉并重,且有規(guī)律的周期,受到臟腑氣血之寒、熱、虛、實變化的影響。厥陰肝經(jīng)與沖任督帶脈絡及胞宮緊密相連,能夠調(diào)節(jié)女子月經(jīng),若肝木失養(yǎng),不能升發(fā)暢達,反而郁陷盜泄,不能傳血于沖任,導致沖任失固;肝木橫逆犯脾土,中土失運,脾虛日久,氣機下陷,不能升舉經(jīng)血;土壅不能達木,更又反致木氣郁塞,土濕不能制水,則寒水泛濫,封藏失司,沖任失于溫煦,致經(jīng)血妄行;水寒侮土,久致土虛,脾腎俱虧,血無所攝,亦可導致崩漏;木生于土而長于水,水不涵木,又致肝木郁遏,升發(fā)不遂,亦病崩漏也。肝不能藏,脾不能統(tǒng),腎不能司,胞宮失養(yǎng),崩漏不止,終為三陰合病。崩漏病因諸多,如情志不暢、飲食不節(jié)、內(nèi)傷勞倦等均可導致本病的發(fā)生,雖有主次輕重之異,寒熱虛實之分,歸根結(jié)底卻莫不外乎肝失疏泄和脾腎虧虛。故高老認為肝、脾、腎功能失調(diào)為本病發(fā)病之關鍵,雖其病位在胞宮,但其根本在三陰。

     3、三陰同治,用藥考究

     目前臨床對崩漏治法的認知多樣,但總體治療原則為急則治標,緩則治本。血止并不是目的,血止之后恢復健康和正常的月經(jīng)周期,防止復發(fā)才是治療的關鍵。《丹溪心法》中明確提出:“初用止血以塞其流……方可言治也。”意為根據(jù)病勢靈活采用“塞流、澄源、復舊”治法,后世醫(yī)家將此三法視為治崩三大法門。高體三教授汲取前人經(jīng)驗,結(jié)合自身經(jīng)驗,對于崩漏無論是在發(fā)病機制或是在治療用藥等各方面均有獨到的見解。高老認為單純止血僅為治標之法,臨床施治當以“水暖土和木達”的學術思想為指導,調(diào)理肝脾腎為治療原則,治法應立足于疏肝健脾暖腎,重視固護足三陰之陽氣,通過三陰同調(diào),使機體“水暖土和木達”,調(diào)暢沖任,滋養(yǎng)胞宮。在遣方用藥時,高老結(jié)合仲景組方特點,以“六經(jīng)辨證”為宗旨,并指出調(diào)燮三臟的基本原則與代表方藥,曉陰陽,知升降,用藥靈活,組方有序,可勝推敲。

     “木達”的關鍵在于疏肝達郁,疏泄有度。調(diào)經(jīng)需先調(diào)肝。《四圣心源》云:“木郁則易致五臟皆郁。”若肝氣不得暢達,則影響全身氣機?!镀⑽刚摗酚醒裕骸按簹馍齽t萬化安?!备螝庹{(diào)達,氣機和暢,陰血充足,疏泄有序,對調(diào)節(jié)胞宮開泄有重要作用。高老提出治療崩漏應注重調(diào)達肝木,常用藥物有柴胡、黃芩、牡丹皮、生地黃、升麻等以清肝;桂枝、香附、枳實、川芎等以疏肝;當歸、白芍、阿膠、熟地黃、山萸肉等以養(yǎng)肝。常用代表方劑有桂枝湯、小柴胡湯、當歸四逆湯等。

     “土和”的關鍵在于溫中健脾,統(tǒng)攝有權?!督饏T要略臟腑經(jīng)絡先后病脈證》有“四季脾旺不受邪”之說,土氣沖和,促進各臟腑氣機正常運行,又可防止各臟腑氣機的升降太過,以維持平衡的狀態(tài),使之升而不至浮越,降而不至沉陷。《傅青主女科》云:“血乃中州脾土所統(tǒng)攝,脾不統(tǒng)血,是以崩漏,必治中州也。”氣虛血脫,法當升舉,俾使脾土充旺,清陽得升,統(tǒng)血功能正常,崩漏可止。故高老在治療崩漏時重視健運脾土,常用藥物有干姜、吳茱萸、黨參、炙甘草等以溫脾;茯苓、白術、蒼術、山藥等以健脾。常用代表方劑有理中丸、黃土湯、升陷湯、四君子湯等。

     “水暖”的關鍵在于溫腎助陽,開闔有常?!恶T氏錦囊秘錄論》有云:“氣之根,腎中之真陽也,血之根,腎中之真陰也?!蹦I陽為一身陽氣之根,腎水溫則肝木生,腎陽充達于肝,木溫而血和,恢復“腎-天癸-沖任-胞宮”的正常功能和狀態(tài),現(xiàn)代醫(yī)學從生殖、內(nèi)分泌的角度來治療本病,也有異曲同工之意。故高老在治療崩漏時重視固護腎中元陽及元氣。常用藥物有制附子、肉桂、吳茱萸等以溫補腎陽;附子、麻黃、細辛等以溫陽化氣;鹿角膠、菟絲子等以填補腎精;龜板膠、熟地黃、枸杞子、鱉甲等以滋補腎陰。常用代表方劑有真武湯、茯苓四逆湯、腎氣丸等。

     高老認為治本者從于肝脾腎,提出治療崩漏旨在恢復足三陰正常功能,常應用黃土湯、烏梅丸、溫經(jīng)湯等三陰綜合方劑。三陰同治,五臟安和,氣血和順,沖任有主,崩漏自止。綜上,高老臨證執(zhí)三陰而統(tǒng)全局,理法方藥皆能切中病機,療效頗佳。

     4、薪火傳承,臨證運用

     患者,女,40歲,2021年3月5日初診。

     月經(jīng)量大,淋漓半年有余,曾于當?shù)鼐驮\,診斷為功能性子宮出血。自訴前醫(yī)囑其服用激素類藥物調(diào)經(jīng)止血,后自行間斷服西藥、中藥以及中成藥,療效甚微。來診時察其面色無華,少氣懶言,月經(jīng)量大,淋漓不止,經(jīng)色淡紅,小腹隱隱墜痛,畏寒肢冷,食欲不振,受涼腹瀉,倦怠乏力,腰酸背沉,帶下量多清稀,失眠易醒。舌暗紅,苔白膩,脈弦細。

     西醫(yī)診斷:功能性子宮出血。中醫(yī)診斷:崩漏(肝脾腎失調(diào))。治法:疏肝健脾溫腎,益氣固沖止崩。

     處方:煅龍骨、煅牡蠣各30g,赤石脂20g,灶心土50g,炒白術20g,姜炭50g,制附子12g,生地黃炭90g,阿膠珠9g,柴胡15g,黃芩15g,桂枝15g,白芍15g,炙甘草10g,夜交藤10g,升麻6g,黃芪30g,蒲黃20g,烏梅30g,三七5g,黨參60g,薏苡仁60g,生姜30g,大棗6枚。6劑,每日1劑,水煎服,每次服用200mL,餐后30min溫服。囑其若出血量極大應及時就診。

     2021年3月12日二診:服上方6日后,陰道出血量減少,帶下量減少,小腹墜痛、腰酸背沉減輕,睡眠改善?,F(xiàn)仍勞累后淋漓出血,頭暈乏力,食欲不振,畏食生冷,遇冷腹瀉,睡眠欠佳。舌暗紅,苔白膩,脈弦細。在原方基礎上加當歸20g,干姜20g。12劑,每日1劑,水煎服,每次服用200mL,餐后30min溫服。

     2021年3月26日三診:服上方崩漏止,帶下量較前明顯減少,頭暈改善,大便成型。現(xiàn)四肢乏力,食欲不振,入睡難,睡后易醒,全身畏寒,出虛汗。舌紅,苔白膩,脈弦細。繼守前方,加干姜30g,生山藥60g。12劑,每日1劑,水煎服,每次服用200mL,餐后30min溫服。

     2021年4月14日四診:服上方月經(jīng)至,乏力改善,食欲較前好轉(zhuǎn)。自訴彩超檢查顯示子宮內(nèi)膜厚。現(xiàn)仍月經(jīng)量大,未痛經(jīng),四肢乏力,熬夜后頭暈,食辛辣后腹瀉2次。舌暗紅,苔白膩,脈細弱。繼增黃芪12g,血余炭20g,仙鶴草20g。6劑,每日1劑,水煎服,每次服用200mL,餐后30min溫服。囑患者注意養(yǎng)成良好的作息及飲食習慣。

     2021年4月26日五診:服上方平和,患者自訴月經(jīng)7天結(jié)束后未再出血,食欲、睡眠明顯好轉(zhuǎn)?,F(xiàn)仍貧血,勞累后出虛汗,少腹冷,胃涼,情緒不暢時夜寐欠佳。舌紅,苔白膩,脈弦細沉。處方調(diào)整為:

紅參15g,麥冬15g,五味子15g,當歸15g,黃芪75g,桂枝15g,白芍15g,炙甘草10g,熟地黃60g,川芎20g,茯苓30g,制附子9g,炮姜60g,通草9g,細辛3g,鹿角膠(烊化)5g,炒白術20g,生姜30g,大棗6枚。15劑,每日1劑,水煎服,每次服用200mL,餐后30min溫服。囑患者平日避免過度勞累,注意調(diào)暢情志,調(diào)攝飲食,按時作息,助其早日復原。

     2021年6月回訪,患者訴吃完藥后感覺良好,遂自行在當?shù)刂兴幍臧瓷戏阶ニ?2劑,現(xiàn)已停藥,其間未再出現(xiàn)崩漏。

     按語:脾司中氣,其氣主升,崩漏日久,氣隨血瀉,每見氣虛之證,故患者來診時見其面色無華,體倦乏力,氣少懶言?;颊咦栽V每熬夜或情志不暢均導致病情明顯加重,郁怒傷肝,疏泄失常。脾失運化,中陽不振,氣血無源,見畏寒肢冷,經(jīng)色偏淡。脾腎陽虛,無力化氣行水,故帶下量多,稍受涼即腹瀉。綜上再參舌、脈諸象,可知本病實為肝脾腎失調(diào),治法立足于達木培土溫水,方選黃土湯加減化裁。灶心土溫陽健脾止血。血隨氣陷而下,根據(jù)氣能攝血、氣能生血,張錫純認為黃芪“性溫而上升”,與肝之特性有著同氣相求的意味,使黃芪與升麻配伍共達補氣升陽之效。柴、芩配伍,益肝體而助肝用,現(xiàn)代研究表明二藥合用能夠抗病毒,調(diào)節(jié)免疫。黃元御《長沙藥解》記載:“若木郁不能疏泄,宜加桂枝,以達木氣。”高老認為桂枝主入肝經(jīng),為疏肝必用之藥。白芍與桂枝同用,有養(yǎng)血柔肝止痛之效。煅龍骨、煅牡蠣不僅澀血養(yǎng)益,且無留邪傷正之弊。當歸養(yǎng)肝柔肝,補氣而不化燥動血。生地黃炭、阿膠合用以滋陰養(yǎng)血止血。姜炭、干姜溫中散寒又能通血脈,以其溫己土使脾氣升而營血自生。高老常將干姜用作溫脾暖腎、補土治水之首選;附子壯其少火,灶底加薪,干姜、附子同用溫腎暖脾以行健運,理氣培元,脾腎之陽得溫,清陽得升;其中炒炭存性,炭類藥物能增強攝血止血之功。諸藥配合,脾統(tǒng)肝藏,氣旺生血,兼攝沖任,三陰同調(diào),逐漸向愈。

     5、結(jié)語

     高體三教授在臨證過程中始終貫徹“水暖土和木達”學術思想,立足于肝、脾、腎三陰調(diào)燮論治崩漏,協(xié)調(diào)足三陰升降之樞紐、氣機之暢達,恢復胞宮按期蓄瀉,如此肝木不郁,脾土不濕,腎水不寒,胞宮得養(yǎng)。有此三臟,則沖任有主應期而下,逾期而止。在遣藥配方時,高老常用桂、芍配伍以疏肝達木;用柴、芩配伍以清解郁熱;用姜、附配伍以溫補脾腎,恢復人體水暖土和木達。高老指出要根據(jù)患者體質(zhì)以及病情階段來辨證論治,方藥及用量的加減變化應視具體情況而靈活把握,萬不可妄求速效而純用止血之品,其雖能固澀,卻易致離經(jīng)之血不得暢下,若只塞流而不澄源固本,雖血很快止,但易復發(fā),反有留瘀之弊更致纏綿難愈。(王櫻豫...)

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