直覺上，人們可能會認為老年人和共病患者補充維生素和礦物質(zhì)是一種正確的做法，事實上，這種觀念可能存在偏差。近日，發(fā)表在Heart雜志上的一項研究顯示，老年主動脈瓣狹窄（AS）患者為降低患骨質(zhì)疏松癥和骨折風險而進行鈣劑補充的行為，與更高的死亡風險相關；無論是否與維生素D合用，補充鈣劑似乎都會惡化這種關系。主動脈瓣是心臟瓣膜中功能最重要的瓣膜，它是心臟泵出血液通往全身的閘門。AS意味著閥門不能完全打開，減少或阻塞血液從心臟流入大動脈（主動脈）和身體其他部位。治療AS唯一有效的方法是更換有故障的瓣膜，這一過程被稱為主動脈瓣置換（AVR）。
*骨質(zhì)疏松患者人工補鈣及骨脫礦可能激活主動脈瓣間質(zhì)細胞的成骨轉(zhuǎn)化。過量鈣可導致主動脈瓣患者AVR發(fā)生率和心血管死亡率增高骨質(zhì)疏松和較低的骨密度常見于老年人群，與AS和瓣膜鈣化的更快進展相關，對公共健康影響重大。超過70%的骨折相關疾病好發(fā)于女性，且主要發(fā)生在絕經(jīng)后，但男性和絕經(jīng)前的女性也會受到影響。然而，補充鈣劑或維生素D與心血管疾病風險及死亡之間的關系一直備受爭論，而關于它們安全性的研究證據(jù)主要來自動物試驗。近年來，這兩種補充劑的處方數(shù)量急劇上升，尤其是在絕經(jīng)后的婦女中。鑒于真實世界的研究證據(jù)不足， Nicholas Kassis等人進行了一項回顧性縱向隊列研究，以明確這些補充劑對任何原因的死亡和心血管疾病、AVR需求及老年人主動脈狹窄進展的潛在影響。 本研究從2008年1月-2016年6月克利夫蘭診所超聲心動圖數(shù)據(jù)庫中選擇年齡≥60歲的原發(fā)AS輕-中度（定義為1.0 cm2≤主動脈瓣AVA面積<2.0 cm2）患者，隨訪至2018年12月。在所有參與者中，鈣補充劑的劑量從500到2000 mg/d不等，維生素D3補充劑的劑量為市場上任何可用的非處方劑量。參與者被分為：（1）不補充鈣劑或維生素D，（2）單獨補充維生素D，（3）補充鈣±維生素D。通過超聲心動圖評估左心室射血分數(shù)（LVEF）、主動脈瓣瓣口面積（AVA）、主動脈峰值梯度（PG）和平均梯度（MG），以及左心室舒張末期和收縮期直徑。主要結果是全因死亡率、心血管和非心血管死亡率，以及AVR；次要結果是AS進展。參與者的基線特征、實驗室檢查和超聲心動圖數(shù)據(jù)見表1。在納入最終分析的2657例患者隊列中（平均年齡：74.3±7.5 歲；42.4%女性），1292 例（49%）未補充，332 例（12%）單獨補充維生素D，1033（39%）例補充鈣±維生素D，其中115例單獨補充鈣劑。鈣和維生素D組的中位補充持續(xù)時間分別為67（45-94）個月和70（49-101）個月，整個隊列的中位隨訪時間為69（48-100）個月。總體而言，初始平均AVA為1.3 cm2，MG為16.2 mm Hg，PG為30.2 mm Hg。在接受AVR的患者中，從最初的超聲心動圖檢測到AVR的中位時間為50（35-73）個月，鈣±維生素D組為65（43-90）個月，單獨維生素D組為70（49-102）個月，無補充劑組為70（51-103）個月（P<0.001）。相對于非補充劑組，服用補充劑組的糖尿病、冠狀動脈疾病、既往冠狀動脈搭橋術和透析依賴（P<0.001）顯著增加，并且更頻繁地使用他汀類藥物、華法林和磷酸鹽結合劑（均P<0.001）。盡管基線MG和PG相似，但與未補充者相比，補充者的AVA和LVEF在統(tǒng)計學上更?。ň?em>P<0.001）。 主要結果 主要結果的發(fā)生率如表2所示。共有540（20.4%）例死亡，其中心血管死亡150例，非心血管死亡155例，原因不詳死亡235例；774例（29.1%）AVR。補充鈣±維生素D組有257例（25%）死于任何原因（絕對死亡率AR=43/1000 人年），而僅補充維生素D組有67例（20%）死于任何原因（AR=32/1000 人年）；相對于非補充組，每1000人年AR分別增加20和9例（均P<0.001）。對于心血管死亡的絕對風險，鈣±維生素D、僅維生素D組和不補充組的AR每1000 人年分別為13.7、9.6和5.8，這相當于每1000人年AR增加7.9和3.8，分別相對于非補劑組。 在未接受 AVR 的患者中發(fā)現(xiàn)，與另兩組相比，補充鈣±維生素D組患者的全因死亡和復合結局的風險更高（均P<0.001）（圖 1）；相對于非補充組而言，其CV死亡也更高（P<0.001）（圖 2）。全因死亡率和鈣劑補充之間相關性在不同性別之間持續(xù)存在。多變量調(diào)整的Cox回歸分析（表 3）證實了這些關系，因為鈣±維生素D，而不是單獨的維生素D，與更高的全因風險比（HR 1.38，95%CI 1.08-1.76；P=0.009）和心血管死亡率（HR 2.0，95%CI 1.31-3.07；P=0.001）相關；相較于非補充劑組，非心血管死亡率（HR 1.43，95%CI 0.96-2.13；P=0.07）更高。在競爭風險生存回歸分析中，以非心血管死亡率作為競爭事件，鈣±維生素D補充劑仍與心血管死亡率顯著相關（HR 1.9，95%CI 1.2-3；P=0.002）。
圖1. 鈣和維生素D補充劑對全因死亡率、AVR以及死亡或AVR復合結局的影響
圖2. 鈣和維生素D補充劑對心血管和非心血管死亡累積發(fā)生率的影響 單獨補充鈣劑組的患者（n=155）有相似的全因死亡率（HR 1.24，95%CI 0.77-1.99；P=0.38），但AVR的風險更高（HR 2.7，95%CI 1.76-4.08；P<0.001）。接受AVR治療的患者沒有發(fā)現(xiàn)生存差異（表3）。鈣±維生素D組患者進行AVR治療的頻率高于未補充維生素D組，分別為513（49.7%）和143（11.1%）；AR=88/1000人年，AR增加71/1000人年，P<0.001）（表2）。在按骨質(zhì)疏松狀態(tài)分層以消除適應癥混雜的亞組分析中，各組之間的生存率和AVR仍然存在差異。表3. 對全因、心血管和非心血管死亡率進行單變量和多變量Cox比例風險回歸分析，按接受AVR的狀態(tài)和AVR的次要結果分層 次要結果 圖3顯示了研究期間AS參數(shù)的時間變化，所有組的AS進展都證明了AVA減少和MG和PG增加顯著相關，無論AVR狀態(tài)如何。在所有分組中，超過1/3的患者在第5年發(fā)展為嚴重AS，在所有時間點瓣膜嚴重程度的比例沒有顯著差異。在多變量縱向混合效應線性回歸分析中，無論AVR狀態(tài)如何，任何補充劑都與嚴重AS進展無關（表4）?；€AVA對AS進展率沒有影響，在AVR前的最后一次超聲心動圖檢測顯示，鈣±維生素D與單獨維生素D與不補充組之間的平均AVA沒有差異（分別為0.84±0.28 cm2 、0.82±0.25 cm2 、0.74±0.26 cm2，P=0.33）。 
圖3. 根據(jù)研究隊列，通過（A）主動脈瓣（AV）面積、（B）平均AV梯度和（C）峰值AV梯度測量的主動脈瓣狹窄進展 表4. 單變量和多變量線性混合效應模型，根據(jù)補充劑類型預測主動脈瓣狹窄的進展，按接受AVR的狀態(tài)分層 
在輕-中度AS的老年患者中，含或不含維生素D的口服鈣補充劑與較低的生存率和對AVR的更大需求相關。該研究結果表明，在這一人群中補充鈣劑不會帶來任何心血管獲益，相反，鑒于越來越多的循證依據(jù)和對心血管危害的擔憂，開具鈣補充劑應充分評估患者的心血管風險，若非必要，應避免長期持續(xù)補鈣。來源： Kassis N, Hariri EH, Karrthik AK, et alSupplemental calcium and vitamin D and long-term mortality in aortic stenosisHeart Published Online First: 25 April 2022. doi: 10.1136/heartjnl-2021-320215
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編輯：汪文慧 審校：Sissy 排版：9
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