臨床思維是醫(yī)生在認識和判斷疾病過程中，通過對患者臨床資料收集、整理、歸納、分析、推理及總結(jié)，最終做出診治決策的思維過程?？茖W的臨床思維是提高臨床決策水平的基礎(chǔ)，也是保證臨床診療效果的關(guān)鍵。全國名中醫(yī)張伯禮長期從事中醫(yī)臨床與科研工作，形成了中西醫(yī)并重的臨床診療思維，并注重對學生臨床思維的培養(yǎng)，現(xiàn)將張伯禮臨床診療思維舉例如下。

西醫(yī)診察，參考而不盲從

中醫(yī)與西醫(yī)雖屬不同的理論體系，但在臨床二者多能相互配合，優(yōu)勢互補。張伯禮指出，西醫(yī)診斷要盡量明確，中醫(yī)辨證要力求準確，明確的西醫(yī)診斷是對中醫(yī)疾病病因病機、轉(zhuǎn)歸預后等認識上的重要補充，有利于中醫(yī)辨證論治。但中西醫(yī)結(jié)合不能牽強附會，關(guān)鍵在于有機地結(jié)合，中醫(yī)診病要參考實驗室及相關(guān)檢查結(jié)果，但不能盲從，處方用藥時不可過分受其影響，更不能以西醫(yī)思維代替中醫(yī)思維。

中醫(yī)醫(yī)生應掌握現(xiàn)代醫(yī)學知識和技術(shù)手段，并要善于思考，以邏輯思維溯源疾病的西醫(yī)發(fā)生機制，以系統(tǒng)思維對中醫(yī)病證進行推究，將兩者有機結(jié)合進行綜合思辨，即見微知著，又以著統(tǒng)微，統(tǒng)籌兼顧，病證一體。以糖尿病合并冠心病患者為例，該患者冠狀動脈CT檢查提示“冠狀動脈三支（前降支、回旋支和右冠狀動脈）病變”，西醫(yī)建議行冠狀動脈搭橋術(shù)治療，但患者自訴并無胸悶、胸痛等不適，心臟彩超檢查也未見明顯異常。張伯禮根據(jù)患者冠狀動脈影像學檢查結(jié)果及實驗室檢查綜合分析后，認為其冠狀動脈阻塞嚴重是糖脂代謝紊亂所致，而患者臨床無明顯癥狀并且心臟彩超也未見明顯異常，考慮其冠狀動脈阻塞日久，側(cè)支循環(huán)已部分代償，并非危重癥，可以暫時不行手術(shù)治療。觀其舌淡胖、有齒痕、苔薄白，屬氣虛證。綜合考慮對于該患者治療上不能只關(guān)注冠狀動脈阻塞而一味祛痰活血，徒傷正氣，而應益氣養(yǎng)血通脈以改善患者氣虛血瘀證候，促進其冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的進一步建立。并囑患者避免過勞，改善生活方式，按時監(jiān)測血糖、血脂，倘若發(fā)生胸痛急癥仍需及時行手術(shù)治療。

察病辨證，更要治其所苦

“問其所苦”自古以來受到醫(yī)家重視。清代名醫(yī)喻昌在《醫(yī)門法律·問病論》中提出“醫(yī)，仁術(shù)也。仁人君子必篤于情，篤于情，則視人猶己，問其所苦，自無不到之處?！睆埐Y認為醫(yī)者不僅要“問其所苦”，更要“究其所苦”。當面對病情復雜、癥狀繁多的患者時，醫(yī)者要分清病情主次，避免被患者復雜的主訴所干擾，應理性分析，發(fā)現(xiàn)其主訴中最具治療價值的部分?！熬科渌唷笔轻t(yī)者本于患者生命，明確治病求本的指向，同時也是給予患者更好預后的一種臨床思維。臨床見一例心力衰竭患者，就診時除氣短乏力、胸悶胸痛之外，近一周出現(xiàn)眩暈欲撲、反應遲鈍、健忘、舌頭發(fā)緊等癥狀?；颊咚嘀幏倍?，似乎讓醫(yī)者無從下手，但張伯禮關(guān)注到該患者有明顯的腦缺血癥狀，并且檢查結(jié)果顯示以腦干部為主。綜合考慮后，認為患者雖病久在心，但是此時卻病重在腦，并且氣短乏力在用藥后相對容易緩解，但瘀濁阻滯腦竅可致神機失用，預后較差，治療上應分秒必爭，因此腦缺血才是此次診治的主要方向，此時應心腦同治且以治腦為重點。

“治其所苦”是中醫(yī)臨床重要的治療策略?！端貑枴ぱ獨庑沃酒费裕骸胺仓尾≌弑叵热テ溲?，乃去其所苦?！睂W術(shù)界對中醫(yī)治病還是治證存有爭議，有學者認為“中醫(yī)治證、西醫(yī)治病”，而張伯禮認為，自古以來中醫(yī)都是“治其所苦”，患者的痛苦之處即是醫(yī)者的用藥之地，這個“苦”可以是病，可以是證，也可以是癥狀，但無論是病、證，還是癥狀，中醫(yī)都能治療，并非只能治療證候。其實將所有醫(yī)學回歸到本源時，目的都是為了解決患者的痛苦，所以不論中醫(yī)還是西醫(yī)，治療上能解決患者痛苦即可，沒必要苛求所治的是病、證、癥中的哪一個；另外，病、證、癥間的認識也存在相互轉(zhuǎn)變，很多中醫(yī)的“證”也可看作是西醫(yī)的一個綜合征，如胞宮蓄血證，西醫(yī)認為其類似于盆腔淤血綜合征，但是中醫(yī)的理法方藥對其治療上更有特色。醫(yī)者最不容忽視的是“治其所苦”，并應以此為中心來制定治療策略。究其原因在于患者所苦之處往往病勢急，急則治其標，此時及時地針對性治療更易于收效，同時“治其所苦”也是彰顯中醫(yī)療效、體現(xiàn)醫(yī)者人文關(guān)懷理念的重要舉措之一。

辨病論治是尋求患者所苦之處的根本矛盾、把握疾病發(fā)展的趨勢，而辨證論治體現(xiàn)的是對當前患者所苦之處在內(nèi)整體癥狀表現(xiàn)特性的判斷，因此“治其所苦”與辨病、辨證并不沖突，三者之間相輔相成。張伯禮臨證中不僅關(guān)注患者的“所苦”，對于患者的病和證也把握有度，這樣治療才有方向。譬如以失眠為主訴就診的患者，改善患者失眠就是治療的重點，但是更要明確失眠的原因。比如患者是因為焦慮而失眠？或是由于心力衰竭導致夜間喘憋難寐？并要兼顧患者此時除失眠之外其他癥狀、舌脈表現(xiàn)特點，才是治療失眠的根本，如果不解決這些問題，失眠很難得到長久改善。所以，醫(yī)者要在堅持治本的同時，根據(jù)癥候特點或養(yǎng)血、或清心，使用一些安神類中藥對癥改善失眠，待患者失眠改善后，逐漸將安神藥減量甚至停用。若患者下次就診時出現(xiàn)新的主訴，醫(yī)者的治療策略則應隨之改變，但是標本兼治的理念要貫穿始終，這既保證了治療后癥狀不易復發(fā)，又不致新癥越治越多。

辨證論治，勿忘專病專方

辨證論治在中醫(yī)理論體系中占有重要的地位，因其靈活機動、隨機應變的個體化診療優(yōu)勢使得中醫(yī)學雖傳承千年，卻歷久彌新，生命力旺盛。對于某些疾病，中醫(yī)有專病專方，如咳嗽用止嗽散加減、偏頭痛用川芎茶調(diào)散加減等，且早在武威漢代醫(yī)簡上就記載著治病專方30多種。專病專方是在辨病論治思想的指導下所產(chǎn)生的，辨病論治是揭示疾病之所以表現(xiàn)為不同“證”的內(nèi)在病機，并且這個病機長期存在于疾病的某一階段，甚至貫穿于疾病的始終，是疾病的根本矛盾。解決了該矛盾不但對疾病當前起到了治療作用，而且也把握住了治療上的“先機”，這一點與西醫(yī)西藥有一定的相似之處。隨著中醫(yī)學者對于現(xiàn)代疾病認識的不斷深入、治療經(jīng)驗的不斷積累，“專病專方”不再只局限于中醫(yī)的病，對于西醫(yī)的病也有專方，如復方丹參滴丸、芪參益氣滴丸就是治療冠心病的專方，且療效確切。

由此可見，除辨證論治外，辨病論治也是中醫(yī)理論體系中的重要組成部分。辨病論治指導下的專病專方是在眾多方劑中通過不斷篩選、去粗取精才產(chǎn)生的，凝練出中醫(yī)對于疾病的一種定見，應在臨床上熟練使用這些專病專方。專病專方本身有著精煉、簡便、有效的特點，不但可以直接使用，還可以作為基礎(chǔ)方加減使用，因其直中疾病的根本矛盾，往往效如桴鼓。一方面，張伯禮將經(jīng)典專病專方進行提煉，從而形成臨床上簡便、有效的對藥或隊藥；另一方面，針對現(xiàn)代疾病，張伯禮還創(chuàng)制了很多療效確切的專病專方，如常用降香、丹參、郁金、延胡索、五靈脂藥隊治療心絞痛，疼痛較重者加用三七粉3g沖服，疼痛嚴重者短期可加用乳香、沒藥，同時配伍佛手或砂仁護胃，形成了治療冠心病心絞痛的專方；用柴胡、黃芩、土茯苓、白花蛇舌草、玄參組成治療帶狀皰疹的專方；用牛蒡子、射干、桔梗、玄參組成治療急慢性咽炎的專方。在抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情中，張伯禮提出對大規(guī)模隔離人群采用“中藥漫灌”策略，普遍服用“通治方”，根據(jù)“濕毒疫”所研發(fā)的“宣肺敗毒方”成為國家衛(wèi)生健康委推薦的三方之一，臨床療效顯著。

處方行為規(guī)范，用藥層次彰明

處方行為即是如何開出一張好的處方，不僅要藥證相符，還須布藥層次彰明。張伯禮的處方層次分明，病、證、癥兼顧。方中前幾味君藥必是依據(jù)八綱辨證，明辨臟腑氣血陰陽而立，針對于患者現(xiàn)階段的機體狀態(tài)特性，如治療氣虛之四君子湯，血虛之四物湯，氣血兩虛之八珍湯，陰虛之沙參、麥冬、玉竹、知母等，濕熱壅盛之茵陳、蒼術(shù)、萆薢等，氣虛血瘀之黃芪、當歸、川芎等，肝腎精虧之生地黃、山萸肉、山藥等。通過辨證論治所選擇的君藥，關(guān)注的是患者當下的證候特點，而當患者復診時證候出現(xiàn)變化，便隨證治之，與此同時也需要細致辨證、深諳藥性。比如，初診時患者氣虛證明顯，君藥當選四君子湯；而當患者復診時，氣虛癥狀有所緩解而無他證時，可以適當減少黨參的用量或改用太子參、黃精等鞏固療效，防其久服溫燥傷陰；如果患者復診時氣虛雖緩但出現(xiàn)口干、舌面少津等陰傷之象時，則可將黨參改為沙參益氣養(yǎng)陰。

方中臣藥的選擇則是以辨病為主，一方面揭示患者所苦之處的根本矛盾，比如心系疾病，因心主血脈，其根本矛盾多與氣血運行不暢相關(guān)，因此選用以丹參、郁金、延胡索等藥物為代表的行氣活血之法，則是因病而立；另一方面通過辨病論治以把握患者所苦之處的發(fā)展趨勢，起到治未病的效果，這點在慢性病治療中尤為關(guān)鍵。比如慢性心力衰竭患者，其心功能降低，常導致不同程度的慢性肺淤血，易發(fā)生肺感染，而肺感染的發(fā)生會導致患者心力衰竭的急性加重。肺開竅于鼻，喉為肺之門戶，所以此時出于預防上呼吸道感染，常選用能清利咽喉、清肺化痰之藥，如牛蒡子、射干，蘆根、黃芩，浙貝母、橘紅等為臣藥。針對慢性穩(wěn)定型心絞痛患者，尤其是在經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)后，因患者需長時間服用抗血小板藥物如阿司匹林、氯吡格雷等，一定程度上會損傷脾胃，所以患者多有胃脘脹滿噯氣，時有吞酸之癥，或見舌紅少苔或剝苔，故常用半夏、干姜、吳茱萸、黃連、煅瓦楞子等藥，治以辛開苦降、抑酸護胃，既病防變。對于體現(xiàn)辨病論治的臣藥，則是病在則法在，法在則藥在，一般會伴隨疾病的不同階段所出現(xiàn)的癥狀而使用。

方中佐藥是對癥之藥，專以解決患者所苦，藥味少且藥效專。如治療失眠，用夜交藤、合歡花、柏子仁、生牡蠣等；治療皮膚瘙癢，用地膚子、白鮮皮等；治療腹脹便秘用枳殼、大黃等；治療心悸燥熱汗出，則用女貞子、墨旱蓮、苦參、浮小麥、生龍齒等；治療心力衰竭伴氣喘，用香加皮、益母草、葶藶子等。因治標之藥是治其所苦，所以當中病即止，復診時注意詢問患者服藥后的癥狀變化，藥物加減以解決患者所苦為度。

醫(yī)者在治療慢性病時的遣方用藥、隨診加減，皆應有章可循。辨證論治、辨病論治和對癥治療，是中醫(yī)學治療體系的三個關(guān)鍵組成部分，也是臨床處方配伍必須考慮的三個層次，三者之間相互補充、相互配合。張伯禮倡導處方行為學，其處方用藥不但充分體現(xiàn)這三個層次的特點，更以“治其所苦”為三個層次的中心。如此醫(yī)者的治療思路在處方上得以清晰展示，并且在患者復診時，醫(yī)者更容易針對患者病情的改變調(diào)整處方，靈活加減，便捷之性突顯。（昝樹杰 天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 王凱 天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 黃明 熊可 高丹 江豐 李霖 張晗 天津中醫(yī)藥大學）