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普利、沙坦、激素、環(huán)磷酰胺、他克莫司、雷公藤等降尿蛋白藥物,腎友需要了解的那些事

 大熊7lhzea09p9 2022-04-25

經(jīng)常會(huì)有腎友問腎上線:“尿蛋白1 /2 /3 ,用什么藥好”之類的問題。

尿蛋白是腎病最常見表現(xiàn)之一,但腎病并不是一個(gè)病,而是包含了上百種不同腎病類型,不同患者用藥區(qū)別很大。

降尿蛋白的用藥方案,大致可分為非免疫方案(RAS阻斷劑、SGLT2i等)和免疫方案(激素、免疫抑制劑、生物制劑)。為了讓腎友們對(duì)腎內(nèi)科藥物有基本的認(rèn)識(shí),我們接下來詳細(xì)說說。

1.


RAS阻斷劑

凡是名字中帶有“普利”或“沙坦”二字的藥物,均屬于RAS阻斷劑。

代表藥物(只列了部分):貝那普利、依那普利、雷米普利、厄貝沙坦、纈沙坦、氯沙坦等

口服時(shí)間:早中晚固定時(shí)間均可,體位性低血壓患者可考慮睡前服藥;不受進(jìn)餐影響,餐前餐后均可

特點(diǎn):可使尿蛋白下降約50%或以上,數(shù)周到數(shù)月時(shí)間達(dá)到最大降蛋白效果。常用于IgA腎病、繼發(fā)性FSGS、高血壓腎病、糖尿病腎病等多種腎病類型

作用機(jī)理:側(cè)重于非免疫性治療,通過減輕腎小球內(nèi)高壓、高濾過、抗纖維化等,降低尿蛋白,具有顯著的延緩腎臟功能減退的作用,以及保護(hù)心血管

是否能停藥:視情況而定,部分患者終身使用;部分患者可停藥

禁忌:禁用于嚴(yán)重雙腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥、懷孕女性

是否可以在懷孕哺乳期用藥:不可以

副作用整體而言,安全性良好,長(zhǎng)期應(yīng)用副作用小。干咳(主要見于普利類藥物,沙坦類一般不會(huì));可導(dǎo)致部分患者高鉀血癥,高鉀的副作用在腎功能不全患者中更容易出現(xiàn);低血壓;

注意事項(xiàng):服藥期間患者必須定期隨訪監(jiān)測(cè)血壓、血鉀、血肌酐;該藥用藥初期可能升高血肌酐,不要慌,這是正常現(xiàn)象,血肌酐升高30%以內(nèi)無需停藥;用藥期間,女性請(qǐng)做好避孕

2.


SGLT2i


凡是名字中帶有“格列凈”三字的藥物,均屬于SGLT2i

代表藥物:達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈等

口服時(shí)間:早上服用,餐前餐后均可

特點(diǎn):可使尿蛋白下降30%或以上,數(shù)周到數(shù)月時(shí)間達(dá)到最大降蛋白效果。常用于IgA腎病、繼發(fā)性FSGS、糖尿病腎病等多種腎病類型

作用機(jī)理:側(cè)重于非免疫性治療,通過減輕腎小球內(nèi)高壓高濾過等,降低尿蛋白,具有顯著延緩腎臟功能減退的作用,并且更能顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)

是否能停藥:視情況而定,部分患者終身使用

禁忌:透析患者

是否可以在懷孕哺乳期用藥:不可以

副作用整體而言,安全性良好,長(zhǎng)期應(yīng)用副作用較小脫水、尿路感染、酮癥酸中毒等

注意事項(xiàng):服藥期間患者一定要注意多喝水,保證充分的水分?jǐn)z入,預(yù)防泌尿系感染;該藥同樣在用藥初期可能升高血肌酐,不要慌,這是?,F(xiàn)象,血肌酐升高30%以內(nèi)無需停藥

3.


糖皮質(zhì)激素

通常簡(jiǎn)稱“激素”


代表藥物:潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍

口服時(shí)間:最佳服藥時(shí)間是早晨7~8點(diǎn);不受進(jìn)餐影響,餐前餐后均可

特點(diǎn):降尿蛋白效果強(qiáng),常用于大量蛋白尿的腎病綜合征患者,微小病變、中高危原發(fā)性膜性腎病(膜性腎病激素不單用)、原發(fā)性FSGS、膜增生性腎小球腎炎、新月體腎炎、狼瘡腎炎,或是高進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的IgA腎病和IgA血管炎相關(guān)腎病(紫癜腎)、間質(zhì)性腎炎等多種腎病類型

通常不用于蛋白尿較少的輕癥腎病患者;對(duì)于腎臟活動(dòng)性病變少而硬化纖維化程度重的中晚期腎病患者效果不佳

作用機(jī)理側(cè)重于免疫性治療,具有強(qiáng)大的抗炎作用和一定的免疫抑制作用,快速控制腎臟炎癥反應(yīng)

是否能停藥:通常能停藥,半年~幾年不等

是否可以在懷孕哺乳期用藥:必要時(shí)可以

禁忌:禁用于病毒、細(xì)菌、真菌等活動(dòng)性感染,高度肥胖、嚴(yán)重精神疾病的患者

副作用:各種感染、臉大、痤瘡、血糖血壓血脂升高、骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障、青光眼、胃潰瘍、股骨頭壞死、失眠暴躁等;整體而言,長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用該藥副作用較多,需謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊

注意事項(xiàng):除非極少數(shù)特殊情況,該藥不可突然停藥,減量方案需嚴(yán)格遵醫(yī)囑,否則可能造成各種嚴(yán)重激素戒斷癥狀;長(zhǎng)期用藥期間,患者必須定期隨訪監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血壓、血糖、血脂、眼科、骨密度等。因用藥期間,免疫低下,尤其注意預(yù)防感染


4.


鈣調(diào)磷酸酶抑制劑

代表藥物:他克莫司、環(huán)孢素

口服時(shí)間:兩次服藥時(shí)間間隔12小時(shí),餐前1小時(shí)或餐后2小時(shí)服藥

特點(diǎn):降尿蛋白效果很強(qiáng),常用于激素依賴/反復(fù)復(fù)發(fā)的微小病變、中高危原發(fā)性膜性腎病、原發(fā)性FSGS、彌漫性或局灶增生性狼瘡性腎炎等多種腎病類型,以及腎移植患者的終身維持性用藥

通常不用于蛋白尿較少的輕癥腎病患者;對(duì)于腎臟活動(dòng)性病變少而硬化纖維化程度重的中晚期腎病患者效果不佳

作用機(jī)理:具有強(qiáng)大的免疫抑制作用

是否能停藥:除腎移植患者,一般能停藥,療程至少1~2年

是否可以在懷孕哺乳期用藥:必要時(shí)可以

禁忌:禁用于活動(dòng)性感染患者

副作用:各種感染、血糖血壓血脂尿酸升高、高鉀血癥、腎毒性

注意事項(xiàng):該類型藥物對(duì)血藥濃度要求較高,濃度太高可能導(dǎo)致腎毒性發(fā)生,濃度過小可能達(dá)不到理想療效;服藥期間,不要吃柚子或柚子汁,可影響血藥濃度;患者定期隨訪監(jiān)測(cè)血藥濃度、血壓、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血尿酸、血糖。因用藥期間,免疫低下,尤其注意預(yù)防感染


5.


環(huán)磷酰胺


靜脈或口服:整個(gè)吞下,不要壓碎或咀嚼。早上給藥是首選,以確保全天充足的水分;不要在睡前服用

特點(diǎn):它的作用很強(qiáng)大,對(duì)付頑固性尿蛋白/反復(fù)復(fù)發(fā)的患者效果很強(qiáng),主要用于危重狼瘡腎炎、高風(fēng)險(xiǎn)的膜性腎病、激素依賴/反復(fù)復(fù)發(fā)的微小病變型腎病、FSGS、嚴(yán)重的IgA腎病、新月體性腎炎等

通常不用于輕癥腎病患者

作用機(jī)理:具有極強(qiáng)大的免疫抑制作用


是否能停藥:能停藥

是否可以在懷孕哺乳期用藥:不可以

禁忌:禁用于嚴(yán)重骨髓抑制、嚴(yán)重肝腎功能損害、活動(dòng)性感染、嚴(yán)重骨髓移植、備孕懷孕(至少停藥3-6個(gè)月以上再備孕)

副作用:該藥屬于腫瘤患者的化療藥,副作用較多。副作用跟累積劑量(就是前前后后加起來的藥物用量)關(guān)系較大。骨髓抑制、感染、生殖毒性、不孕不育(累積量在6-8g內(nèi)可能還好,對(duì)患者日后生育影響不大)、惡心、嘔吐、脫發(fā)、出血性膀胱炎,當(dāng)環(huán)磷酰胺累積劑量大于36g,可能誘發(fā)淋巴瘤和白血病

注意事項(xiàng):很多人因?yàn)閾?dān)憂環(huán)磷酰胺毒副作用而恐懼使用,其實(shí)我們并不需要長(zhǎng)期用這類藥物控制腎病,當(dāng)環(huán)磷酰胺累積量較大時(shí),醫(yī)生可選擇其他藥物接力。比如年輕患者擔(dān)憂生殖毒性,當(dāng)環(huán)磷酰胺累積量超過6-8g時(shí),醫(yī)生可用他克莫司等其他免疫方案。因此,該用用,也無需過度恐懼,對(duì)于一些病情嚴(yán)重的腎病患者,用得好,環(huán)磷酰胺是一個(gè)又便宜、效果又好的好藥

了盡量減少膀胱毒性,服藥期間增加液體攝入量,多喝水。因用藥期間,免疫低下,其注意預(yù)防感染


6.


霉酚酸酯


代表藥物:嗎替麥考酚酯

口服時(shí)間:早晚各一次,推薦空腹服藥(穩(wěn)定的患者,可與食物一起服以減少胃腸不適反應(yīng))

特點(diǎn):常用于III或IV型狼瘡腎炎,激素依賴抵抗和激素依賴的原發(fā)性FSGS病人,特發(fā)性/原發(fā)性免疫復(fù)合物介導(dǎo)的膜增生性腎病,以及部分IgA腎病、腎移植等

通常不用于蛋白尿較少的輕癥腎病患者;對(duì)于腎臟活動(dòng)性病變少而硬化纖維化程度重的中晚期腎病患者效果不佳

作用機(jī)理:具有強(qiáng)大的免疫抑制作用

是否能停藥:一般能停藥,療程至少1~2年

是否可以在懷孕哺乳期用藥:不可以

禁忌:禁用于懷孕和哺乳期,活動(dòng)性感染

副作用:各種感染(尤其警惕卡氏肺孢子菌感染→這類致命威脅,專挑免疫低下的腎友下手!轉(zhuǎn)告給所有吃激素和免疫抑制劑的人);骨髓移植;轉(zhuǎn)氨酶升高;胃腸道反應(yīng)等

注意事項(xiàng):該藥沒有性腺毒性,不影響生育,但對(duì)胎兒有致畸性(備孕至少停藥6周),因此,服藥期間請(qǐng)注意嚴(yán)格避孕,定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能。因用藥期間,免疫低下,其注意預(yù)防感染


7.


雷公藤


代表藥物:雷公藤片、雷公藤多甙片、昆明山海棠片、昆仙膠囊、火把花根片

特點(diǎn):中藥里面具有免疫抑制的藥物,降尿蛋白效果較好,不容易引起感染,這是它相較于其他西藥免疫抑制劑的優(yōu)勢(shì)

是否能停藥:視情況而定

是否可以在懷孕哺乳期用藥:不可以

副作用:生殖毒性,長(zhǎng)期大劑量使用(超過3個(gè)月)可導(dǎo)致卵巢功能減退,月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、男性少精,不孕不育??赡苡行┗颊哂X得反正不想生了月經(jīng)沒了沒關(guān)系,甚至有的還傻乎乎的認(rèn)為月經(jīng)太麻煩沒了更好,但對(duì)于較年輕的女性,生殖毒性不僅僅表現(xiàn)是閉經(jīng),卵巢功能衰竭、雌激素減少還可導(dǎo)致一系列類似于更年期提前的各種副作用,如心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加、骨質(zhì)流失、情緒問題、皮膚粗糙等

因此,雖然雷公藤降蛋白尿效果好,且沒有類似于其他免疫抑制劑導(dǎo)致嚴(yán)重感染這一明顯副作用,但它仍然不是可以隨隨便便用的藥,尤其是對(duì)于年輕患者,請(qǐng)找靠譜的醫(yī)生權(quán)衡利弊使用

8.


羥氯喹

口服時(shí)間:建議隨餐服用,減少胃腸不適

特點(diǎn):用于IgA腎病、狼瘡腎炎等,可在RAS阻斷劑基礎(chǔ)上繼續(xù)降低50%尿蛋白

作用機(jī)理羥氯喹可通過多種機(jī)制發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)的作用

是否能停藥:視情況而定,部分患者長(zhǎng)期使用;部分患者可逐漸停藥

禁忌:視網(wǎng)膜病變

是否可以在懷孕哺乳期用藥:必要時(shí)可以

副作用:整體而言,安全性良好,羥氯喹不屬于激素,也不是免疫抑制劑,屬于免疫調(diào)節(jié)劑,不會(huì)因抑制免疫而導(dǎo)致感染、腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加。羥氯喹的副作用方面,眼睛方面的毒性是許多人最擔(dān)心的一點(diǎn),羥氯喹確實(shí)可引起視物模糊,嚴(yán)重的可引起視網(wǎng)膜病變,甚至失明。不過,眼睛方面的總體發(fā)生率不高(4%),所以,需要使用羥氯喹的患者也不必過分擔(dān)心,做好眼科的檢查。尤其是需要長(zhǎng)期使用羥氯喹(>5-10年)的患者,注意定期查視網(wǎng)膜,羥氯喹引起的早期眼睛病變,及時(shí)停藥通??赡?/span>

注意事項(xiàng):服藥前檢查眼底有無問題;長(zhǎng)期使用羥氯喹(>5年)的患者,注意每年定期在眼科隨訪

9.


利妥昔單抗


靜脈輸液:每周~數(shù)月輸液一次,不同患者方案不同,每次靜脈輸液需要在醫(yī)院住院1天

特點(diǎn):新型生物制劑,價(jià)格較貴,用于中危高危原發(fā)性膜性腎病,激素依賴/頻繁復(fù)發(fā)的微小病變和FSGS,狼瘡腎炎,ANCA相關(guān)小血管炎腎損害、膜增生性腎小球腎炎患者等

通常不用于輕癥腎病患者

作用機(jī)理:靶向消滅免疫B淋巴細(xì)胞

是否能停藥:能停藥,一個(gè)療程2~4次

是否可以在懷孕哺乳期用藥:不可以


副作用短期的副作用主要體現(xiàn)是輸液反應(yīng),如頭痛、發(fā)熱等;長(zhǎng)期副作用主要是各種感染

禁忌較嚴(yán)重的活動(dòng)性感染,比如病毒復(fù)制活躍的乙肝、丙肝;患者處于嚴(yán)重的免疫低下的狀態(tài);有嚴(yán)重的心力衰竭或者其他嚴(yán)重心臟病

注意事項(xiàng):因用藥期間,免疫低下,其注意預(yù)防感染

限于文章篇幅,我們沒有把所有具有降蛋白尿的藥物全部列到其中,選了最常用的藥物介紹它們的特點(diǎn),如果你想問你能不能用,該怎么用,請(qǐng)咨詢了解你病情的醫(yī)生。

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