鄧中甲講方劑學(xué)

清燥救肺湯 一類(lèi)方 《醫(yī)門(mén)法律》
重點(diǎn)方，一類(lèi)方。治療外感溫燥，衛(wèi)氣同病，同時(shí)氣陰兩傷的這類(lèi)證候的一個(gè)常用方。出自《醫(yī)門(mén)法律》，就我們前面提到對(duì)燥癥，理論上、實(shí)踐上貢獻(xiàn)很大的醫(yī)家。清初的喻昌，喻嘉言的方。清燥救肺湯往往也作為他對(duì)燥邪，燥證研究的一個(gè)代表性的成果。
主證分析
溫燥傷津，氣陰兩傷證。

清燥救肺湯是治療溫燥傷肺的重證。從病機(jī)分析來(lái)說(shuō)，溫燥傷肺前面桑杏湯證，溫燥之邪較輕，僅僅傷及到衛(wèi)分，衛(wèi)氣營(yíng)血的衛(wèi)分。而這清燥救肺湯的燥邪較重。溫燥傷及肺臟，不但傷到衛(wèi)分，而且傷到氣分。這是溫燥重證燥邪的一個(gè)特點(diǎn)。衛(wèi)氣同病。同時(shí)燥邪要傷人的陰液，要傷氣。所以溫燥重證它造成一種氣陰兩傷證。所以`清燥救肺湯的病機(jī)特點(diǎn)是邪實(shí)正虛。
證候分析，溫燥傷衛(wèi)，有一定的表證，頭痛身熱這個(gè)明顯。而且由于衛(wèi)氣同病，氣分熱邪形成，所以身熱可以較高，臨床上發(fā)熱可以有38度以上。這個(gè)頭痛身熱，衛(wèi)氣同病。
溫燥傷肺涉及到肺氣被燥邪閉郁，所以肺氣失于肅降，可以咳嗽，甚至于氣逆而喘，肺氣上逆嚴(yán)重有咳嗽，同時(shí)可以發(fā)作氣喘，當(dāng)然氣機(jī)郁滯，氣機(jī)不利，肺臟在胸中，可以胸滿(mǎn)脅痛。這都是溫燥傷肺的臨床表現(xiàn)。
氣陰兩傷，燥邪傷陰，同時(shí)咳嗽也要耗氣。所以從正虛角度來(lái)看，咽喉干燥、鼻燥、心煩口渴，都是燥熱引起陰傷的表現(xiàn)。從氣喘，氣逆而喘可以看出也傷氣了。舌干少苔是陰傷，脈虛大而數(shù)是反映虛大，是氣傷。兼有氣虛。
因此清燥救肺湯從病機(jī)來(lái)看，是溫燥傷肺以后氣陰兩傷證。從證候和前面的桑杏湯比較，


治法
清燥潤(rùn)肺，養(yǎng)陰益氣(氣陰兼顧)。氣陰雙補(bǔ)，以養(yǎng)陰為主。畢竟事燥熱。

方解【清燥救肺湯】

要清燥熱之邪，要衛(wèi)氣兼顧，衛(wèi)氣兩清了。清燥救肺湯以桑葉為君，大家覺(jué)得桑杏湯也是以桑葉為君藥，清燥救肺湯，燥熱重證，但以桑葉為君行嗎？這里首先要說(shuō)明，桑葉要重用。這是清燥救肺湯的一個(gè)特點(diǎn)。針對(duì)溫燥的重證，桑葉重用。它既能清透，而且清肺力量也較強(qiáng)，重用。
石膏麥冬作臣藥，石膏擅長(zhǎng)清氣分熱，所以方里用石膏，體現(xiàn)針對(duì)衛(wèi)氣同病，針對(duì)燥熱之邪引起的衛(wèi)氣同病，燥熱重證。麥冬養(yǎng)陰生津潤(rùn)肺的一個(gè)常用藥。和石膏經(jīng)常相配的。比如說(shuō)竹葉石膏湯這些方里，都是石膏、麥冬在清氣分的熱。養(yǎng)陰生津兼顧結(jié)合地一種基本結(jié)構(gòu)。
佐藥分兩組，第一組，人參、胡麻仁、阿膠，人參補(bǔ)氣，和麥冬相配，氣陰兼顧，氣陰雙補(bǔ)，這也是在很多方里構(gòu)成氣陰雙補(bǔ)的一種基本結(jié)構(gòu)。竹葉石膏湯、后面要講的麥門(mén)冬湯，包括生脈散，這些氣陰兼顧，都是人參、麥冬同用。胡麻仁養(yǎng)血潤(rùn)燥，同時(shí)還能潤(rùn)腸，潤(rùn)腸通便有助于肺氣的肅降下行，肺和大腸相表里。阿膠一方面滋陰養(yǎng)血，另一方面燥邪造成衛(wèi)氣同病，燥邪傷肺重證很容易燥熱之邪灼傷肺絡(luò)，引起嚴(yán)重的咳血，如果有出血，阿膠還可以止血。它本身也能滋陰養(yǎng)血，針對(duì)燥熱傷陰。
佐藥第二組，杏仁和枇杷葉，都能化痰止咳，肅降肺氣，通過(guò)降肺氣化痰止咳，針對(duì)咳嗽、咳喘。
甘草調(diào)和諸藥是使藥，還能益氣和中，保護(hù)脾胃，防止石膏一類(lèi)寒涼之品傷胃?？梢哉f(shuō)是佐藥兼使藥了。

白虎湯、竹葉石膏湯的組方思想。

清燥救肺湯，出自清·《醫(yī)門(mén)法律》。
　　【組成】桑葉三錢(qián)(9克)、石膏二錢(qián)五分(8克)、甘草一錢(qián)(3克)、人參七分(2克)、胡麻仁一錢(qián)(3克)、阿膠八分(3克)、杏仁七分(2克)、麥門(mén)冬一錢(qián)(3克)、杏仁七分(2克)、枇杷葉一錢(qián)(3克)。
　　【用法】水煎服。
　　【功效】清燥潤(rùn)肺。
　　【主治】主治頭痛身熱，氣逆而喘，咽喉干燥，鼻燥，胸滿(mǎn)脅痛，心煩口渴，舌干無(wú)苔，脈虛大而數(shù)。
　　【臨床醫(yī)案】臨床主要用于治療慢性支氣管炎急性發(fā)作、放射性肺炎、干燥綜合征等病癥。
　　1.慢性支氣管炎急性發(fā)作：采用清燥救肺湯加減治療單純型慢性支氣管炎急性發(fā)作期60例，與棕色合劑治療60例作對(duì)照，療程7日。以原有癥狀基本消失，總積分≤1分為臨床控制：結(jié)果：治療組總有效率95.0%，對(duì)照組86.7%。(《中華中醫(yī)藥雜志》2005年第1期)
　　2.放射性肺炎：在糖皮質(zhì)激素治療的基礎(chǔ)上，采用清燥救肺湯治療放射性肺炎32例，對(duì)癥口服復(fù)方甘草片及咳必清治療20例作對(duì)照。以咳嗽、喘息、胸痛等癥狀消失，胸部X線片示陰影基本消散為治愈標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果：治療組總有效率96.7%，對(duì)照組85%。(《遼寧中醫(yī)雜志》2006年第11期)
　　3.干燥綜合征：清燥救肺湯合大黃蜇蟲(chóng)丸治療干燥綜合征26例，與左旋咪唑治療12例對(duì)照，療程1個(gè)月。以臨床癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室檢查基本恢復(fù)正常為顯效標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果：治療組總有效率88. 5%，對(duì)照組58.3%。(《浙江中醫(yī)雜志》2000年第2期)
　　【方解】本方具有清宣燥熱，養(yǎng)陰益氣之功，主治燥邪傷肺的病證，是治療秋燥致病的名方。方中重用桑葉輕清亙泄肺中燥熱，并可止咳；以石膏、麥冬清肺經(jīng)之熱，調(diào)肺經(jīng)之燥，宣中有清，清中有潤(rùn)，主在清宣燥熱，有以宣為清之妙；杏仁、枇杷葉利肺氣，使肺氣肅降有權(quán)；阿膠、胡麻仁潤(rùn)肺養(yǎng)陰；甘草、人參益氣和中，培土生金。諸藥相合，燥邪得宣，肺熱得清，氣陰得復(fù)，共奏清燥救肺之功。
　　【現(xiàn)代研究】臨床報(bào)道也見(jiàn)于治療咳嗽變異性哮喘、不明原因肺內(nèi)結(jié)節(jié)、放射性肺炎、特發(fā)性肺纖維化、妊娠惡阻、小兒百日咳、支氣管擴(kuò)張、上感后頑固性咳嗽等癥屬溫燥傷肺的病癥。
　　【方歌】清燥救肺參草杷，石膏膠杏麥胡麻，經(jīng)霜收下冬桑葉，清燥潤(rùn)肺效堪夸。

阿膠，益肺生陰。
阿膠（本草新編）
阿膠，味甘辛，氣平、微溫，降也，陽(yáng)也，無(wú)毒。入太陰肺經(jīng)，及肝、腎二臟。止血止嗽，止崩止帶，益氣扶衰，治勞傷，利便閉，禁胎漏，定喘促，止瀉痢，安胎養(yǎng)肝，堅(jiān)骨滋腎，乃益肺之妙劑，生陰之靈藥，多用固可奏功，而少用亦能取效。唯覓真者為佳。
或疑阿膠煎膏，必取阿井之水，黑驢之皮以煎之，然而安得盡取黑驢之皮，彼地取雜驢皮以煎膏，亦可用乎？曰∶阿膠原取阿井之水，非必取黑驢之皮也。阿井生東方，取其天一生水，且其性急而下趨，清而且重，乃濟(jì)水之所注，取其去濁以祛逆痰也。用驢皮者，驢性最純，而皮則取其外現(xiàn)于皮膚，原不必取黑以走腎也。夫水入于腎，而皮走于肺，肺主皮毛，故用皮也。前人尚黑驢皮者，謂黑屬水，以制其熱則生風(fēng)之義，反為蛇足矣。
或問(wèn)阿膠益肺生陰，安得真者而用之？曰∶阿膠出于東阿者即真，不必問(wèn)其真假。東阿之水，皆濟(jì)水之所注也。（〔批〕亦是，然出于阿井者，更妙。）
或問(wèn)近人阿膠，多加藥品同煎，想更有益乎？曰∶阿膠之妙，全在濟(jì)水。若加藥味雜之，更失其義。本欲加藥味以取益，誰(shuí)知反因藥味而失利乎。世人強(qiáng)不知以為知，半是此類(lèi)也。

豬苓湯方解：
本方以利水為主，兼以養(yǎng)陰清熱，是治療水熱內(nèi)結(jié)傷陰證的代表方劑。方中以豬苓、茯苓滲濕利水，滑石、澤瀉通利小便，泄熱于下，兩者相配，分消水氣，疏泄熱邪，使水熱不致互結(jié)；更佐以阿膠滋陰，滋養(yǎng)內(nèi)虧之陰液。諸藥合用，利水而不傷陰，滋陰而不戀邪，使水氣去，邪熱清，陰液復(fù)而諸癥自除。若內(nèi)熱盛，陰津大虧者忌用。



配伍特點(diǎn)
配伍當(dāng)中，清、宣、潤(rùn)、降四法并用。首先，這燥熱之邪是外邪，所以它有宣透表邪作用，用桑葉。大量桑葉加上石膏、麥冬，這類(lèi)可以清衛(wèi)分、氣分熱的藥物，體現(xiàn)出宣和清相結(jié)合，清燥熱。潤(rùn)，是潤(rùn)肺為主，滋陰潤(rùn)肺，因?yàn)樵餆醾帪橹?；降是降肺氣，治療咳喘。枇杷葉、杏仁都是降肺氣，又能止咳化痰的常用藥物。所以全方宣、清、潤(rùn)、降四法并用。而且在扶正方面反映氣陰雙補(bǔ)。清燥救肺湯配伍考慮的方面比較多，它宣散不耗氣，雖然大劑量桑葉向外宣散，它都有益氣之品，宣散而不耗氣，清熱而不傷中。清熱的藥用石膏，石膏大辛大寒，但清熱又有甘草相配，保護(hù)脾胃。清熱而不傷中。中指的脾胃，中焦脾胃。方中有一定的滋膩之品，如阿膠、麥冬這一類(lèi)滋陰養(yǎng)陰之品。但是它又可以不膩膈，補(bǔ)益但不過(guò)于滋膩，因?yàn)楹瓦@種宣散的桑葉同用，就不會(huì)過(guò)于滋膩。滋潤(rùn)不膩膈。因?yàn)槿绻^(guò)于滋潤(rùn)，也可以影響中焦脾胃的氣機(jī)。


炮制特點(diǎn)
要注意兩點(diǎn)，(1)桑葉量大，和桑杏湯和桑菊飲用量都不同，清燥救肺湯桑葉量大，在全方用兩較大，在它習(xí)慣用量范圍內(nèi)也較大。為什么呢？既要它宣透表邪，還要清肺。(2)石膏用煅石膏，很多方里用到石膏，煅石膏用得較少。煅石膏它可以又一定的收歛特點(diǎn)。所以認(rèn)為和大劑量桑葉，這樣宣透的同用，有一點(diǎn)收歛，是一個(gè)相輔相成。我們現(xiàn)在用清燥救肺湯石膏一般用生石膏多了，生石膏先煎，用煅的相對(duì)來(lái)說(shuō)少一點(diǎn)。

運(yùn)用
辨證要點(diǎn)（使用基本根據(jù)）
身熱，干咳無(wú)痰，氣逆而喘，舌紅少苔，脈虛大而數(shù)。
比桑杏湯證明顯發(fā)熱較高。它不是一般的咳，咳比較嚴(yán)重，甚至于可以兼喘，舌紅少苔，脈虛大而數(shù)，反映出氣陰兩傷。舌紅少苔，陰液不足，脈虛大而數(shù)，氣虛。它用這來(lái)代表氣陰兩傷。
隨證加減
痰多，加川貝、瓜蔞；熱重，加羚羊角、水牛角。
清燥救肺湯中雖有杏仁、枇杷葉，降肺氣，止咳、平喘，但燥熱傷津，可以煉液為痰，所以若要加強(qiáng)清化燥痰力量，一般這種燥痰都是黏稠，痰即使多，難以咳出。可加川貝母、瓜蔞，清化痰熱；清化這個(gè)燥痰。川貝母、瓜蔞都是清熱化痰力量較強(qiáng)的。川貝母除了化痰，來(lái)能潤(rùn)肺，貝母除了化痰，還能寬胸理氣，也可以解決這種喘咳形成的胸脅疼痛脹悶。如果發(fā)燒較高，發(fā)熱較高，那適當(dāng)?shù)囊又厍鍩幔驗(yàn)榈綒夥忠院?，很容易走向營(yíng)血分。所以加羚羊角、水牛角（思惟從犀角來(lái)的）這類(lèi)，退熱力量較快。防止燥熱之邪由氣分入營(yíng)分，甚至是血分了。這是臨床運(yùn)用的一般情況。
清燥救肺湯臨床上是個(gè)治療溫燥重證的一個(gè)常用方。在臨床使用當(dāng)中經(jīng)?？紤]，在初秋季節(jié)感冒以發(fā)熱為主，咳喘為主，又有氣陰不足明顯的，這是一個(gè)很好的一張方劑。清燥救肺湯和桑杏湯這兩個(gè)方，都是治療溫燥的。都是治療外燥里面溫燥證的常用方。這兩個(gè)方比較，

上面三個(gè)方是輕宣外燥的方。下面我們討論治療內(nèi)燥的方。