我院收治的腎病患者，多數(shù)是尿毒癥風(fēng)險(xiǎn)大的患者：發(fā)展到腎衰竭階段的約占70%，其余30%多為大量蛋白尿，少見輕癥。

我從業(yè)二十年，也處理了二十年的疑難雜癥，深切地體會(huì)到：緩解高風(fēng)險(xiǎn)腎病，是減少尿毒癥人群、減輕我國醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)擔(dān)的必由之路。

尿毒癥有多痛苦、有多昂貴，患者們比我更有發(fā)言權(quán)。我們的任務(wù)，是篩查出尿毒癥風(fēng)險(xiǎn)大的患者，并阻斷其進(jìn)展。

那么，如何評價(jià)一位腎友的尿毒癥風(fēng)險(xiǎn)大不大？

主要考慮3個(gè)方面：

1. 重不重？

2. 難不難？

3. 急不急？

重不重，主要是看腎功能是否異常：血肌酐升高，提示腎損傷嚴(yán)重；肌酐正常，提示腎損傷較輕。

難不難，主要是看用藥反應(yīng)：用藥反應(yīng)差，提示治療難度大；反之則難度小。

急不急，主要是看進(jìn)展速度：腎功能進(jìn)展速度快，提示病情較急；反之則不急。

下面介紹一下典型的病種、臨床表現(xiàn)：何為重？何為難？何為急？以及他們的應(yīng)對策略。

1.重

主要是指慢性腎功能不全。

各種原因，各種疾病，當(dāng)導(dǎo)致肌酐升高、或是腎小球?yàn)V過率低于60的時(shí)候，腎損傷就比較嚴(yán)重了。

無論原發(fā)病是多么“善良”，比如微小病變、單純性血尿、薄基底膜腎病、胡桃夾綜合征，這些腎病可能很容易緩解，也可能無需用藥干預(yù)，大多數(shù)患者很安全。可他們一旦出現(xiàn)了肌酐上升、濾過率下降，無論先前評估多么安全，都表明出現(xiàn)了嚴(yán)重的腎損害。

如果沒有特殊的病因、并發(fā)癥（不難也不急），則很難針對性地使用西藥。主要干預(yù)措施是中醫(yī)的扶正治療：健脾益腎，恢復(fù)肺脾腎的功能。

2.難

包括：

膜增生性腎病

早期糖尿病腎病

早期多囊腎

難治的腎病，有的是病因找不到，有的是病因解決不了，所以藥物匱乏。常常是只能進(jìn)行對癥支持治療，坐等腎損傷進(jìn)展。

這些腎損傷類型，真的無藥可治嗎？也不完全是無藥可治，只是效果有限，或是顯效率低。指南對藥物的推薦也是含糊其辭：“限制性地用藥”“嘗試用藥”“若尿蛋白無變化則停藥”。權(quán)威指南都這么寫，臨床大夫往往也就只進(jìn)行對癥支持治療了。

不過，難治性腎病也有一些緩解方法，比如血液凈化手段：包括血漿置換、免疫吸附等；比如用中醫(yī)藥，改善微炎癥，活血祛瘀；個(gè)別病情可以考慮單抗類靶向藥。如果治療得當(dāng)，病情亦可得到一定程度的緩解，減小尿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)。

3.急

包括：

腎病綜合征

新發(fā)的新月體腎炎

急性腎損害

急是進(jìn)展快，不代表難治，也不代表嚴(yán)重，怕的是錯(cuò)失時(shí)機(jī)。

急病如果放任不管，長則數(shù)年、短則數(shù)月，甚至有時(shí)候只要幾十個(gè)小時(shí)，就可以進(jìn)展為尿毒癥；但如果及時(shí)有效地干預(yù)，則往往可以化險(xiǎn)為夷。

實(shí)際上，有許多腎友不是單純的急，或是單純的重，而是有交集，比如：

4.重+難

包括：

中晚期膜增生性腎病

中晚期多囊腎

多囊腎病和膜增生性腎病，都比較難，當(dāng)他們進(jìn)展到中晚期，則是「重+難」。

這些情況，可供選擇的治療方案較少，而且由于腎功能較差，醫(yī)生可能難以全力施為，腎臟損傷能救回來一點(diǎn)是一點(diǎn)。

5.重+急

包括：

狼瘡性腎炎引起的腎衰

安卡相關(guān)性腎炎引起的腎衰

新月體腎炎引起的腎衰

這些情況，有藥可治，理想狀態(tài)下可以恢復(fù)腎功能。只是治療風(fēng)險(xiǎn)較大，醫(yī)生需詳盡地告知患者會(huì)有什么風(fēng)險(xiǎn)，往往需要患者簽一些同意書。

患者也需要給予醫(yī)生充分的信任。有醫(yī)生說話比較直、不好聽，可能你覺得醫(yī)生是在嚇你，但醫(yī)生絕不會(huì)害你，把你治好對醫(yī)生的職業(yè)生涯也是有利的。雙方有共同的目標(biāo)，應(yīng)具備充分的信任。

6.急+難

比如：

膜增生性腎病+腎病綜合征

膜增生性腎病+新月體

膜增生性腎病+活動(dòng)性進(jìn)展

糖尿病腎病+惡性高血壓

這些情況，一是要抓住時(shí)間，二是要特殊手段，缺一不可。若時(shí)間錯(cuò)過，就不再有好機(jī)會(huì)；若治療手段缺乏，則只能眼睜睜地看著機(jī)會(huì)流失。

最后，風(fēng)險(xiǎn)最大的是：

7.重+難+急

包括：

初期尿毒癥

狼瘡性腎炎活動(dòng)期+重度感染

慢性腎衰竭+3或4級心力衰竭

這些情況，并發(fā)癥已經(jīng)威脅到了殘余腎功能、甚至生命體征。一方面需要挽救腎臟，另一方面可能還需要挽救生命。

他們尿毒癥風(fēng)險(xiǎn)很大，其中部分腎友已經(jīng)進(jìn)展到了尿毒癥。

尿毒癥的尿毒癥風(fēng)險(xiǎn)很大——這句話是不是有毛病？其實(shí)，這里是指初期的尿毒癥，包括達(dá)到了尿毒癥標(biāo)準(zhǔn)、但尚未達(dá)到透析標(biāo)準(zhǔn)（濾過率多在8-15之間），以及受迫于并發(fā)癥、不得不臨時(shí)透析的腎衰患者，不包括已經(jīng)透析一年以上的患者。

有研究顯示，初期尿毒癥患者中，50%-60%伴有急性的可逆因素。“急”既代表著腎功能正在進(jìn)展，也代表著具備改善腎功能的條件。

腎友們，如果你有重、難、急的腎病，可以加我下方微信，了解下你的詳細(xì)病情再指導(dǎo)改善：