最近，藥房同事收到一張甲氧氯普胺用于妊娠嘔吐的處方，因其藥品說明書指出「有潛在致畸作用，孕婦不宜使用」，遂將處方打回，然而，醫(yī)生認(rèn)為可以安全使用再次將處方退回藥房。

來源：用藥助手 App

那么，甲氧氯普胺究竟能不能用于孕期止吐？

一、甲氧氯普胺的作用機(jī)制

胃腸道上遍布多巴胺受體、5-羥色胺受體，當(dāng)多巴胺受體被拮抗或者 5-羥色胺受體被激活，可以促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)。

甲氧氯普胺不但可阻斷胃腸道的多巴胺受體 2，發(fā)揮促胃動(dòng)力作用外，還可透過血腦屏障進(jìn)入大腦，作用于延髓催吐化學(xué)感受區(qū)（CTZ）中多巴胺受體而提高 CTZ 的閾值，發(fā)揮止吐作用，因此甲氧氯普胺能用于各種原因引起的惡心、嘔吐、消化不良的對(duì)癥治療。

由于可進(jìn)入大腦，也容易引起神經(jīng)方面的不良反應(yīng)，如震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩等，另外甲氧氯普胺也能作用于腦垂體，從而使催乳素釋放增多，易導(dǎo)致溢乳、男子乳房女性化、閉經(jīng)等副作用。

二、甲氧氯普胺在孕吐中應(yīng)用的國內(nèi)依據(jù)

由于妊娠嘔吐發(fā)生于妊娠早期，正值胎兒最易致畸的敏感時(shí)期，因而止吐藥物的安全性備受關(guān)注。

多中心前瞻性研究顯示，早孕期應(yīng)用甲氧氯普胺并未增加胎兒畸形、自然流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，新生兒出生體質(zhì)量與正常對(duì)照組相比沒有顯著差異 ^[1]。

另一項(xiàng)大樣本量研究顯示，早孕期應(yīng)用甲氧氯普胺并未增加新生兒出生缺陷、低出生體質(zhì)量、早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) ^[2]。

一項(xiàng)評(píng)價(jià)孕期應(yīng)用甲氧氯普胺安全性特大樣本量（120 余萬例）的研究進(jìn)一步證實(shí)，該藥并未增加出生缺陷（包括神經(jīng)管畸形、大血管轉(zhuǎn)位、室間隔缺損、房間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、主動(dòng)脈縮窄、唇裂、腭裂、肛門閉鎖或狹窄、肢體短?。┮约霸绠a(chǎn)、死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn) ^[3]。

因此，基于以上證據(jù)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定的《妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識(shí)（2015）》將甲氧氯普胺列為整個(gè)孕期可安全使用的藥物，這導(dǎo)致甲氧氯普胺在治療孕吐上非常常見。

三、國內(nèi)爭議的現(xiàn)狀

妊娠期惡心嘔吐影響超過 80% 的妊娠期婦女，是最常見導(dǎo)致妊娠期婦女住院的疾病。妊娠劇吐指妊娠早期孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)的惡心、嘔吐引起脫水、酮癥甚至酸中毒，需要住院治療 ^[4]。

但是面對(duì)孕吐，往往因醫(yī)患對(duì)早孕期用藥安全性的顧慮而延誤就診或治療不足導(dǎo)致孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及母親生命，被迫終止妊娠。

其顧慮原因有二 ^[5]：

1、甲氧氯普胺作用于平滑肌，能加強(qiáng)平滑肌的收縮，促進(jìn)平滑肌蠕動(dòng)（促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，可治療胃腸功能失調(diào)引起的嘔吐），而子宮的肌肉也屬于平滑肌，也就是說，甲氧氯普胺能同時(shí)引起子宮收縮。所以，在早期妊娠嘔吐時(shí)應(yīng)用，可誘發(fā)流產(chǎn)。

2、雖然甲氧氯普胺毒性低，但藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)，該藥能通過胎盤屏障，進(jìn)入胎兒血液 ^[6-7]。而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，有潛在致畸作用，孕婦不宜應(yīng)用。

諸如上述原因而不推薦甲氧氯普胺用于孕吐的報(bào)道還很多，如中國知網(wǎng)中多篇科普文章就介紹過。

圖 1 來源中國知網(wǎng)截圖

四、國外權(quán)威指南的推薦

《2016 英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（RCOG）指南：妊娠期惡心嘔吐以及妊娠劇吐的管理》^[8] 指出，甲氧氯普胺對(duì)于孕吐是安全有效的，但是因?yàn)槠錆撛诘腻F體外系不良反應(yīng)，將它作為二線治療藥物使用。

《2018 ACOG 實(shí)踐簡報(bào)：妊娠期惡心嘔吐》^[9] （文末可閱讀原文）同樣指出，甲氧氯普胺對(duì)于孕吐安全有效、不增加先天性畸形的風(fēng)險(xiǎn)。

一線治療為非藥物治療，倘若非藥物治療不奏效，可以參考下圖 2 :（點(diǎn)擊查看大圖）

圖 2 妊娠期惡心嘔吐治療流程 ^[10]

因此，中外指南均認(rèn)為甲氧氯普胺在早孕期使用安全有效，但有可能出現(xiàn)椎體外系的不良反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)。

一篇關(guān)于甲氧氯普胺的綜述建議，應(yīng)在短期內(nèi)使用甲氧氯普胺（24 h 最大劑量 30 mg 或 24 h 給藥量按體重計(jì) 0.5 mg/kg，且最長療程 5d），或者靜脈注射時(shí)應(yīng)該緩慢推注，至少 3 min 以上，以此減少其引發(fā)的短期錐體外系不良反應(yīng)和遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的風(fēng)險(xiǎn)。

亦有文獻(xiàn)指出，非妊娠患者緩慢注射 10 mg 的甲氧氯普胺，相較于妊娠患者產(chǎn)生的異常反應(yīng)更少。故將其作為二線治療藥物 ^[11]。

五、總結(jié)

國內(nèi)對(duì)妊娠期能否使用甲氧氯普胺存在爭議，主要是國內(nèi)廠家說明書記載：「有潛在致畸作用，孕婦不宜應(yīng)用。」

但綜合目前的文獻(xiàn)資料：甲氧氯普胺用于妊娠早期出現(xiàn)的嘔吐是安全的，且甲氧氯普胺在 FDA 妊娠用藥分類中亦為 B 類。

來源：用藥助手 App

因此建議，對(duì)于妊娠期嘔吐可以選用甲氧氯普胺，但不建議長期使用及首選用藥，應(yīng)按如圖 2 所示，作為其他一線治療無效時(shí)的一種選擇。

同時(shí)，甲氧氯普胺用于孕吐屬于超說明書用藥，應(yīng)做好孕婦超說明書的知情同意管理。