五苓散治療水腫

圖書館員 2022-04-08

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五苓散治療水腫(水鈉潴留)醫(yī)案

五苓散為治療太陽蓄水之主方，證見小便不利，小腹硬滿或脹滿，渴欲飲水但飲后欲吐，或兼發(fā)熱惡寒，苔白滑，脈浮或浮數(shù)，病機為水蓄膀胱，氣化不利，兼有表證未罷。方中用桂枝辛溫以解太陽之表，化膀胱之氣；白術(shù)甘溫，健脾胃之陽，化中焦之氣；豬苓、茯苓、澤瀉，甘淡利水，疏通水道?，F(xiàn)代用其治水腫、小便不利、泄瀉等屬水蓄下焦，氣化不利者。
【案】水腫(水鈉潴留)

患者，張某，女，80歲，2007年4月10日診。

因患慢性肝炎，醫(yī)以甘利欣靜脈滴注2個月，致下肢水腫，尿量減少，血壓升高，出現(xiàn)鈉水潴留。診其苔白滑而脈微浮，辨為水蓄下焦，氣化不利。方選五苓散以化氣行水。
豬苓15g，澤瀉20g，白術(shù)15g，茯苓30g，桂枝10g。水煎服，5劑。
服3劑尿量增多，5劑服完，諸證消失。復(fù)查血壓、電解質(zhì)正常。

按：本例患者年高腎元本虛，氣化無力，復(fù)因過用甘草甜素類藥，使水鈉潴留而水腫。五苓散溫陽化氣行水，以復(fù)膀胱之氣化功能，故5劑而愈。

五苓散合五皮飲加減水腫
桂枝 10g，陳皮、車前子、姜皮、茯苓皮各15g，白術(shù)、豬苓、澤瀉、熟地、茯苓、桑白皮、大腹皮、山萸肉各 20g

中醫(yī)認(rèn)為水腫發(fā)病原因在于脾腎功能減退，致使腎氣虛衰、膀胱開合失調(diào)，因此治療原則在于利水消腫、通陽化氣。五苓散合五皮飲方中，澤瀉能夠直接作用于膀胱、腎臟，起到滲濕利水的效果；茯苓健脾寧心，和豬苓合用能夠強化滲濕利水之效；白術(shù)健脾益氣，車前子利水滲濕，桂枝既能解太陽之表，又有助于膀胱氣化；桑白皮、大腹皮、姜皮清降肺氣、消腫消散；陳皮疏肝解郁，熟地補血滋陰，山萸肉補肝腎、固虛脫。諸藥合用，實現(xiàn)標(biāo)本兼治，促進水腫消散，恢復(fù)脾腎氣機。

五苓散的功效與作用

五苓散是由豬苓、茯苓、白術(shù)、澤瀉、桂枝5味中藥組方調(diào)配而成，屬于中藥方劑中的祛濕劑，具有利水滲濕、溫陽化氣之功效。主治膀胱氣化不利之蓄水證、小便不利、頭痛微熱、煩渴欲飲，甚則水入即吐、或臍下動悸、吐涎沫而頭目眩暈，或短氣而咳、或水腫泄瀉、舌苔白、脈浮或浮數(shù)。臨床常用于治療急慢性腎炎、水腫、肝硬化腹水、心源性水腫、急性腸炎、尿潴留、腦積水等屬水濕內(nèi)停者。本方主治病證雖多，但其病機均為水濕內(nèi)盛、膀胱氣化不利所致。方中重用澤瀉為君藥，以其甘淡直達腎與膀胱，利水滲濕；臣以茯苓，豬苓之淡滲，增強其利水滲濕之力；佐以白術(shù)、茯苓健脾以運化水濕，又佐以桂枝溫陽化氣以助利水、解表散邪以去表邪。諸藥相伍、甘淡滲利為主，佐以溫陽化氣，使水濕之邪從小便而去。

五苓散
十一、五苓散
五苓散為治療太陽蓄水之主方，證見小便不利，小腹硬滿或脹滿，渴欲飲水但飲后欲吐，或兼發(fā)熱惡寒，苔白滑，脈浮或浮數(shù)，病機為水蓄膀胱，氣化不利，兼有表證未罷。方中用桂枝辛溫以解太陽之表，化膀胱之氣；白術(shù)甘溫，健脾胃之陽，化中焦之氣；二苓澤瀉，甘淡利水，疏通水道?，F(xiàn)代用其治水腫、小便不利，泄瀉等屬水蓄下焦，氣化不利者。
案16、水腫（水鈉潴留）：
患者，張某，女，80歲，2007年4月10日診。
因患慢性肝炎，醫(yī)以甘利欣靜滴2個月，致下肢水腫，尿量減少，血壓升高，出現(xiàn)鈉水潴留。診其苔白滑而脈微浮，辯為水蓄下焦，氣化不利。方選五苓散以化氣行水。
豬苓15g，澤瀉20g，白術(shù)15g，茯苓30g，桂枝10g。水煎服，5劑。
服3劑尿量增多，5劑服完，諸證消失。復(fù)查血壓、電解質(zhì)正常。

按：本例患者年高腎元本虛，氣化無力，復(fù)因過用甘草甜素類藥，使水鈉潴留而水腫。五苓散溫陽化氣行水，以復(fù)膀胱之氣化功能，故五劑而愈。

五苓散合五皮飲加減水腫
桂枝 10g，陳皮、車前子、姜皮、茯苓皮各15g，白術(shù)、豬苓、澤瀉、熟地、茯苓、桑白皮、大腹皮、山萸肉各 20g

五皮飲疑難病下肢水腫
五皮飲初載于《華氏中藏經(jīng)》,”治男子婦人脾胃停滯，頭面四肢悉腫，心腹脹滿，上氣促急，胸膈煩悶，痰涎上壅，飲食不下，行步氣奔，狀如水病”。方藥為生姜皮、桑白皮、陳
橘皮、大腹皮、茯苓皮。《太平惠民和劑局方》所載之五皮飲，主治與前者相近，組成為前方中桑白皮、陳橘皮易以五加皮、地骨皮?！堵榭苹钊巳珪分委煛甭槌醭?四肢浮腫……乃是濕熱流于四肢也，以五皮飲加葶藶治療之”，此處五皮飲為《中藏經(jīng)》五皮飲中桑白皮易以五加皮。每遇因其他主訴而來求診，兼見雙下肢水腫的患者，在辨證基礎(chǔ)上加用五皮飲，常收殊效。不僅使雙下肢水腫減輕乃至消失，而且對原發(fā)病的治療亦起著重要作用，又從臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，五皮飲對心原性、內(nèi)分泌性水腫療效較好，但對肝硬化引起的肢體水腫則療效不佳，當(dāng)另覓有效方藥，今舉案例如下。
1、硬皮病下肢水腫
李某某，女，41歲。1991年7月18日初診。1年半前先出現(xiàn)全身皮膚光亮水腫，繼之增厚如皮革，不能提起，顏色青黯，張口困難，雙下肢輕中度凹陷性水腫，行左前臂皮膚
活檢結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為硬皮病。舌黯淡紅，苔薄滑，脈沉。辨證為脾腎陽虛，寒凝血瘀，水濕內(nèi)停。治予溫陽利水，活血化瘀，方藥為：制附片(先煎)、桂枝、川烏(先煎)、草
烏(先煎)各7g，生白術(shù)、五加皮各9g，茯苓、茯苓皮、桑白皮、地骨皮、郁金各12g，陳皮 6g，菟絲子25g，丹參30g，生甘草3g，3劑。21日復(fù)診，全身皮膚癥狀如前，但雙下肢感輕松，凹陷性水腫亦明顯減輕，仍步原法，但減少利水之劑，而增強溫陽化瘀之力。處方:制附片(先煎)、桂枝各7g，川烏(先煎)、草烏(先煎)、生甘草各3g，生白術(shù)、五加皮各9g，茯苓、茯苓皮、郁金、澤蘭、仙茅、仙靈脾各12g，陳皮6g，菟絲子25g，丹參30g，益母草24g，3劑。以后續(xù)服溫陽補腎、活血化瘀為主方藥近1月，皮膚松軟易提起，色澤與常人無甚區(qū)別。
（按）：硬皮病是一種全身性結(jié)締組織病，中醫(yī)醫(yī)家多數(shù)主張用溫陽活血化瘀治療，有一定療效。本例有雙下肢水腫，加用五皮飲后，療效滿意。2000年8月又遇一病程28年的硬皮病患者，雙下肢水腫，從1974年以來曾服用溫陽化瘀方劑達2年余，效不顯著。余于溫陽化瘀方藥中加用五皮飲，水腫消除，全身皮膚亦很快改善，現(xiàn)仍在隨訪中。
2、充血性心肌病致下肢水腫
田某某，女，43歲。1994年3月24日診。15年前因肝吸蟲病用酒石酸銻鉀驅(qū)蟲治療，病雖治愈，但因銻劑毒副作用而引起充血性心肌病。曾到各大醫(yī)院診治，癥狀有所控制，但每年4月至5月下旬，即感胸悶心悸較劇，需住院治療，查心電圖示：室性早搏，3～4次/分鐘。服中西藥多年，仍未控制，晨起眼瞼、雙下肢浮腫較甚，午后減輕，眠食均可，大小便正常，舌黯淡紅，苔薄滑，脈弦。辨證為脾腎陽虛，水氣凌心。治予溫陽利水，健脾寧心，方藥：桑白皮、地骨皮、茯苓皮、茯苓、茯神、郁金、仙茅、仙靈脾各12g，桂枝、制附片(先煎)、生雞內(nèi)金各7g，五加皮、生白術(shù)各9g，陳皮6g，砂仁(后下)5g，生甘草3g，丹參30g，3劑。27日復(fù)診：眼瞼、雙下肢浮腫明顯減輕，胸悶，心悸改善，心臟偶發(fā)早博。前方去郁金、生甘草易炙甘草，再加淮小麥、大棗、赤白芍。以此加減服8劑，眼瞼、雙下肢無浮腫，胸悶、心悸已不明顯，心臟早博未見。繼以健脾益氣，養(yǎng)心安神之劑善后。
（按）：臨床上遇心臟疾患所致雙下肢水腫，除嚴(yán)重心臟實質(zhì)性病變之外，通常均予苓桂術(shù)甘場合五皮飲加附片治療，療效明顯迅
速，一般服藥2周后可停藥，療效可靠。
3、單純紅細(xì)胞性再障見下肢水腫
林某某，女，46歲。2000年11月10日診。10個月前因子宮肌瘤而服蒙藥烏力吉，1周后面色蒼白，頭暈，乏力，心悸。經(jīng)血檢及骨穿細(xì)胞病理學(xué)檢查，確診為單純紅細(xì)胞性再障，多次住院。6月中旬血檢：血紅蛋白44g/L，予輸血4天后住入本院。癥見：頭暈乏力，時有心悸，胃納欠佳，大便溏，寐欠安，面色萎黃，瞼結(jié)膜蒼白，口唇色淡，雙下肢中度凹陷性水腫，舌質(zhì)黯淡，苔薄滑膩，脈弦數(shù)。辨證為脾腎陽虛，治以健脾益氣補血生血之劑，同時服西藥維甲酸、安雄，并作其他相應(yīng)治療,但療效欠佳，每10天左右須輸血1次。至11月10日在原方藥基礎(chǔ)上加入茯苓皮、桑白皮、地骨皮各12g，大腹皮，五加皮各9g，雙下肢水腫逐漸減輕，此后在健脾補腎方藥中加用茯苓皮、五加皮，病情亦隨之穩(wěn)定,雙下肢未再水腫，于2001年1月19日出院。
（按）：單純紅細(xì)胞性再障是一種罕見的血液系統(tǒng)疾病，以紅系增生明顯降低而粒系、巨系增生基本正常為特點，臨床治療較一般再障困難。本例見雙下肢水腫，加用五皮飲后，不僅腫退，而且整個病情穩(wěn)定。

五皮飲（《華氏中藏經(jīng)》）

【組成】桑白皮、陳橘皮、生姜皮、大腹皮、茯苓皮各等分
【用法】水煎，分3次，溫服。1日量。
【主治】脾郁水腫，四肢面目悉腫，脘腹脹滿，上氣喘急，小便不利，舌白脈緩。亦治妊娠胎水。
【證析】此方所治，屬于脾運障礙，氣滯水停機理。脾不運濕，水道被阻，則小便不利；水液不能下輸膀胱，外溢肌膚，則面目四肢悉腫；脾郁氣滯，則脘腹脹滿；三焦津氣壅滯，肺氣宣降失常，則肺氣不降而上氣喘急。
【病機】脾運障礙，水泛為腫。
【治法】醒脾利水，宣暢氣機法。
【方義】治療脾郁不能運化水濕的水腫，當(dāng)一面健運脾氣，以御水邪的泛濫；一面疏通水道，使水有出路。此方體現(xiàn)了醒脾與利水同用的配方法度。以茯苓皮的甘淡，實脾土而利水，生姜皮的辛散，宣胃陽而散水；大腹皮的辛溫，行氣寬脹，利水退腫，三味為行水主藥。陳皮利氣調(diào)中，醒脾化濕，令氣行則水行，脾健而防水之堤自固，故本品不僅是生姜、茯苓、大腹皮化濕理氣之助，也是振奮脾陽、調(diào)理中焦的主藥。水邪為患，不能專責(zé)于脾，亦當(dāng)考慮肺失宣降，腎失主宰，或兼肺治，或兼腎治*又在臨證權(quán)衡，靈活掌握。此證不僅水邪外泛作腫，且又水泛高原而呈上氣喘急，故配桑白皮瀉肺以清水源，令源清流自潔，氣降喘自寧。五藥合用，共呈醒脾利水，行氣寬脹功效。此方在配伍上反映了兩個特點：一是在調(diào)理五臟功能方面，體現(xiàn)了肺脾同治；一是在調(diào)理基礎(chǔ)物質(zhì)方面，體現(xiàn)r津氣并調(diào)。《太平惠民和劑局方》所載五皮飲是本方去陳皮、桑白皮，改用五加皮、地骨皮組成。用五加皮入腎以行水，地骨皮清肺腎虛熱，是主治在脾而兼及肺腎的配伍形式。兩方相較，《華氏中藏經(jīng)》五皮飲側(cè)重于治中上兩焦，《太平惠民和劑局方》五皮飲側(cè)重于治中下兩焦，重點有所不同；前者有調(diào)氣之功，后方有滋腎作用，亦各異趣。兩方均用皮，有輕以去實，以皮行皮之意。
【應(yīng)用】
本方所治的水腫，以皮色光亮，水在皮膚為其辨證要點。偏熱，加車前子、薏苡仁、防己清利濕熱；偏虛，加防己、黃芪、白術(shù)以實脾利水；偏實，加牽牛、檳榔、防己、椒目、葶藶子以疏利二便；腹中脹滿，加萊菔子、厚樸、麥芽以消滯行氣。
【化裁】
1.五皮飲(《太平惠民和劑局方》）本方去桑白皮、陳皮，加五加皮、地骨皮。治證同，無上氣喘急者。
2.七皮飲(《濟生方》）大腹皮、陳皮、茯苓皮、生姜皮、青皮、地骨皮、甘草皮。水煎，溫服。治證同。
【歌括】
五皮飲用五般皮，陳茯姜桑大腹齊，

脾郁水腫皮光亮，妊娠水腫亦能醫(yī)。

水腫——逐水消腫湯（儲乃昌方）
（組成）淡附片、安南桂各3g，茅術(shù)、白術(shù)、制甘遂、紅大戟、黑白丑、大腹子、大腹皮各9g，芫花6g，桑白皮、牛膝各9g。
（用法）水煎服。另舟車丸6g備用；“天然快空水”500g服藥后飲之。
天然快空水制法：大冬瓜一枚，泥涂厚約寸許，置火炭中煨之，令熟透，待冷，去泥少許，于瓜皮上開一小口，水即自然流出，裝瓶即成。
（功效主治）溫陽逐水，利尿消腫。主治鼓脹腹水，腹部青筋暴突者，或渾身水腫，經(jīng)久不愈，尚耐藥攻者。
    （方解）本方以舟車丸化裁?！疤烊豢炜账毕祪κ纤鶆?chuàng)。方中甘遂、芫花、大戟、二丑乃攻逐水飲要藥，儲氏一般隨癥選用其中2味，因水煎力遜，病甚者則當(dāng)加用舟車丸吞服以增強瀉下逐水之力；附子、肉桂取其溫陽益火以助化水消腫；大腹子皮、桑白皮，調(diào)氣利尿；“天然快空水”淡滲利水；牛膝引水下行，共奏溫陽逐水之效。
    （加減）然鼓脹水腫，應(yīng)加用三棱、莪術(shù)、大黃蟲丸等破血逐瘀；全身水腫，則選用桂枝、茯苓皮、通天草類以通陽化水；治程中尚需顧及脾胃，儲氏喜用茅術(shù)、白術(shù)以健脾養(yǎng)正。
    （驗案）王女，時年25，肝脾兩部腫滿，腹大臍突、腹筋青露。雖多次放腹水，不日復(fù)如故，諸醫(yī)斷為不治。儲氏診之謂，鼓脹以青筋一露為重，大積大聚，未可輕視。方擬溫陽逐水、破瘀健脾之藥，并用舟車丸6g吞服，“天然快空水”500g頻飲，是日瀉下4～5次，腹大衰其大半。再予溫消利水、腹大漸消。此病前后僅診3次，湯藥僅進9劑即瘥。于3診時，囑服“儲氏再造丸”（方已失）以善其后。據(jù)門人隨訪稱：此人年近七旬，尚健，每憶此事稱頌不已。
    （方源）《上海歷代名醫(yī)方技集成》
    水腫——泄洪飲（陳潮祖方）
    （組成）麻黃10g，制附片15g，細(xì)辛5g，陳皮10g，茯苓皮30g，大腹皮15g，桑白皮15g，生姜皮10g，紫蘇梗15g，白術(shù)10g。
    （功效主治）用于水腫。
    （方解）吾師指出：凡水腫癥，氣滯水停是其矛盾焦點。其形成根源在于：或邪阻氣滯，濕郁水泛，此為實；或正虛氣弱，濕潴水溢，此為虛。純實純虛者少，虛實挾雜，本虛標(biāo)實者多。自《金匱》提出：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”后，千百年來，歷代醫(yī)家無不奉為繩墨，少有會意變通者。陳老畢生窮究仲景學(xué)理，認(rèn)為仲景強調(diào)發(fā)汗，意在啟上以開下；強調(diào)利小便者，意在因勢而利導(dǎo)。均在示人以法，而非囿人之思。治水當(dāng)以肺、脾、腎三臟為中心，以化氣、行津、導(dǎo)濁為原則。仲景所出甘草麻黃湯、麻黃附子湯、防己茯苓湯、防己黃芪湯、越婢湯諸方，所體現(xiàn)的治療原則和治療點，均不離此。但每方各有專主，而非通治之方。
    針對水腫癥本虛標(biāo)實為多的特點，通治之方的研制，對簡化治療程序，擴大運用范圍，增強療效，均有重大價值。于是針對水腫癥多本虛標(biāo)實的特點，以自己深刻的理論認(rèn)識為指導(dǎo)，仿仲景治水之法，效仲景組方之意，以麻黃細(xì)辛附子湯合五皮飲加減化裁，制得一方，名“泄洪飲”，用治多種水腫，均有突出療效。方中麻黃宣肺氣，開腠理，通毛竅以啟上焦之閉而助水津布散；附子暖命門、壯元陽以助三焦氣化流行而復(fù)臟腑用清排濁之功；白術(shù)健脾除濕以助水液運化吸收；五皮行氣利水，專走皮里膜外而導(dǎo)濁陰下行；紫蘇梗芳香行氣，亦宣亦降，既可助麻黃開啟毛竅，又可助五皮直走膜腠，還可通行三焦氣機而導(dǎo)濁下趨；細(xì)辛走竄三焦，深入命門，最能拔動腎中機竅，促進元氣流行，附子得之而命門真火立壯，麻黃得之而表衛(wèi)毛竅頓開，五皮得之而膜腠氣液流行。全方肺、脾、腎三臟并調(diào)，扶正與祛邪兼顧，發(fā)汗與利水同施，實為治療水腫的最佳配伍。
    （加減）寒邪束表，表閉較甚，兼惡寒、無汗、脈緊者，麻黃增至15g，另加桂枝、杏仁各15g；寒濕郁表，兼全身酸痛困重者，加羌活、獨活各15g；脾陽不運.兼納呆、口淡、吐清水者，加干姜15g；腎陽虛衰較甚，兼腰膝冷痛、脈微者，附子增至50g，另加肉桂5g，干姜10g；水邪壅盛，形腫腹?jié)M者，加防己10g，椒目、葶藶子各15g，生大黃5g。
    （驗案）羅某，女，16歲。1991年11月11日以全身浮腫就診。自述：4個月前因感冒發(fā)熱注射青毒素過敏，經(jīng)搶救脫險后繼發(fā)水腫，經(jīng)中西兩法治療4個月余，毫無效果。詢知臥病以來，頭暈，口淡，納呆，小便短少，大便溏薄；觀其全身浮腫發(fā)亮，皮下有波動感，腫勢隨體位改變移動，有如盛水皮囊；舌胖而淡甚，苔薄白滑；切得六脈沉而弦滑。診斷：水腫。辨證：陽虛濕盛。治法：溫陽利水。方藥：泄洪飲。制附子30g（另包先熬1小時），陳皮15g，大腹皮20g，生姜皮30g，桑白皮10g，茯苓皮30g，炒白術(shù)20g，麻黃20g，細(xì)辛10g。上方1劑之后尿量明顯增加，愈服小便欲多。每日1劑，連進4劑后，小便量如常人，全身浮腫消退。二診時全身皮膚皺縮，形體消瘦，食欲增加。唯下肢壓之尚有凹陷，且口仍淡，頭仍昏暈無力。原方去桑白皮，麻黃、細(xì)辛、茯苓皮、腹皮各減半，以干姜易姜皮，加紅參15g，續(xù)服10余劑而諸癥痊愈。
    按：此案系由藥毒所致五臟六腑元氣大傷引起，而肺郁、脾虛、腎虛為突出矛盾，故治療以此三臟為重點。脈沉而弦滑，弦滑非熱邪內(nèi)郁之象，而是水邪壅遏之征，不得妄佐清解之品。二診時水邪大勢已去，而元氣未復(fù)，故減利水之五皮，而加補氣之人參，溫中之干姜，益元培本，以絕水患。
    （方源）《臨證解惑——陳潮祖教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗研究》
    水腫——麻黃熟地湯（施文德方）
    （組成）麻黃9g，熟地黃20g。
    （用法）水煎服。
    （功效主治）宣肺滋腎，平喘消腫。主治周身浮腫、喘急尿閉重癥，選用通陽化氣等常法治療無效者。
    （方解）蓋水腫之癥，關(guān)系到肺、脾、腎三臟而“肺為水之上源，腎為水之下源”；腫喘并見，關(guān)鍵在于肺腎。故方以麻黃宣達肺氣，熟地黃滋補腎精。方僅二味，陰陽互用，開合并施，標(biāo)本兼顧，對癥投之，大有出奇制勝之效。
    （驗案）仇某，女，61歲。務(wù)農(nóng)。始由感受寒邪、惡寒咳嗽氣急，胸脅滿悶，肢節(jié)酥軟。苔白膩，脈弦滑。曾投疏寒解表之劑，汗出未暢，仍咳嗆氣急。1周后出現(xiàn)面浮肢腫，喘息不得臥，口不渴，身無熱，全身乏力，動則喘甚，尿少。乃用小青龍、五皮、五苓、青武湯等方，喘腫依然如故，小便欲下不暢。因悟及仲景治水有金匱腎氣丸，為“陽中求陰，陰中求陽”之法，談陰陽互根，無陽則陰無以生，無陰則陽無以化，故在補腎之同時尤補腎陰，則腎之陰陽得配而化源自充，自能通調(diào)水道。今喘息不止，肺失通調(diào)下輸之機，水腫何由得退。遂用凈麻黃9g，大熟地黃20g，二味同煎。服頭煎約15分鐘后，腹中即有響聲。3小時后又進2劑，服后腹中更響，旋即小便直下如流，量半桶余，全身頓舒。是夕小便續(xù)利數(shù)次，翌日全身腫勢頓然全退，氣喘亦平。繼用益氣養(yǎng)神、健運脾腎之劑，不數(shù)劑即告痊愈。
    （方源）《上海歷代名醫(yī)方技集成》