消化道異物是兒科門、急診常見的意外傷害之一。吞食的異物80%~90%可以順利排出體外，仍有10%~20%會滯留在消化道內(nèi)無法排出，需臨床干預才能有效解決。異物滯留部位常為消化道生理解剖狹窄處。因年齡小，無特異性表現(xiàn)，常會出現(xiàn)誤診。為有效緩解患兒的癥狀，改善預后，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療非常重要。

兒童消化道異物中，學齡前兒童高發(fā)，1~2歲為高峰。這個時期的孩子們對所處的世界感到好奇，常用嘴去體會新事物，心智及神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)育完善，缺乏自我保護能力，易咽下異物。若同時伴有吞咽反射受損、食管狹窄、消化道動力障礙等疾病，會增加該病的發(fā)生風險。1995至2015年期間，美國急診科統(tǒng)計接受治療的6歲以下消化道異物就有29893例。目前，兒童消化道異物的數(shù)量仍在增長。實際上，曾發(fā)生過消化道異物的例數(shù)也要遠遠多于前往醫(yī)院就診的例數(shù)。

兒童消化道異物中，大多臨床癥狀和體征不典型。劉丹等的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，入院時不伴有明顯癥狀和體征的占24.1%，即使有癥狀，往往是非特異性的，主要表現(xiàn)為嘔吐、咽部不適、吞咽困難，腹痛、腹脹等也時有發(fā)生。這些臨床表現(xiàn)受年齡、異物類型、大小、滯留位置和吞入時間的影響而有所不同。如果病情進一步進展，可出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸道感染或肺部炎癥等消化道外表現(xiàn)。有時也可見一些特異性臨床癥狀，如血性唾液、嘔血提示可能有黏膜損傷，出現(xiàn)胃蠕動波可能提示幽門梗阻，腹膜刺激征可能與胃腸道穿孔相關(guān)等。

3.1　金屬異物

以硬幣類最常見，易嵌頓于食管，尤其是第一狹窄處。于近段食管處，以呼吸道癥狀為主，表現(xiàn)為咳嗽、喘鳴、呼吸困難等；于中段或遠段處，主要表現(xiàn)為胸部疼痛、流涎、吞咽困難等癥狀。硬幣邊緣鈍，造成的損傷相比其他異物較輕。有報道食入硬幣也可快速引起阻塞癥狀。

3.2　紐扣電池

紐扣電池是最常見的腐蝕性異物，呈強堿性，與硬幣外形相似。在消化道這樣潮濕且有胃酸、消化酶的環(huán)境下，內(nèi)部化學性物質(zhì)逐漸滲出，可電解組織液，產(chǎn)生氫氧化物，造成食管黏膜組織損傷、液化、壞死、穿孔等，且食管解剖位置復雜，周圍毗鄰大動脈、縱隔，出現(xiàn)并發(fā)癥時可以是致命的。因此，無論其大小和所處部位，盡早取出是處理的關(guān)鍵。

3.3　尖銳異物

棗核、魚刺、牙簽等尖銳異物易損傷黏膜及血管導致穿孔、出血，應急診處理。許多尖銳的物體在放射學上不易被發(fā)現(xiàn)。例如棗核，因大棗是受到廣泛喜愛的食物，因而常被'囫圇吞棗'。棗核有些呈紡錐形，兩端尖銳而硬，誤食后易扎入或刺穿消化道管壁，發(fā)生滯留，難以排出，短時間內(nèi)即可造成黏膜損傷、出血或者穿孔。并且棗核在X線片中不易顯影，有時需要造影檢查。

國內(nèi)中原地區(qū)的一項對570例消化道異物的回顧性研究中顯示，棗核為最常見的異物，其中1例治療無效死亡。另一項總結(jié)了我國西北地區(qū)202例食管異物中，棗核約占61.8%。何智勇等曾診治1例患者誤吞棗核，在排出時其尖端刺入肛門處黏膜造成肛門直腸棗核嵌頓；王連生等也曾報道棗核致多發(fā)肛周膿腫。因此從食入棗核直至排出，均應重視對待。

3.4　磁性異物

目前具有磁性的材料在日常生活中廣泛應用，磁鐵/珠在消化道異物中所占比例逐漸增加，越來越多報道磁性異物引起消化道嚴重的并發(fā)癥，需外科干預治療。磁性異物所產(chǎn)生的危害受吞食數(shù)目影響。單個磁珠時，?？勺孕信懦?；多個磁珠時常會間隔胃腸壁吸附在一起。比如，目前流行的一種叫巴克球的益智玩具，一顆直徑僅幾毫米，磁力卻達4000高斯。有人做過實驗，中間隔著雞蛋讓兩個巴克球互相吸引，雞蛋很容易被擊碎。

Talvard等分析法國40例吞食磁鐵的病例中，吞入多個磁鐵占60%。有研究發(fā)現(xiàn)即使隔著6~8層腸壁，磁性較強的異物仍可吸附在一起，引起胃腸道的血運障礙，導致胃腸壁壞死，引發(fā)穿孔、腸梗阻/扭轉(zhuǎn)、腹膜炎，甚至感染性休克威脅生命。這種性質(zhì)的異物多需外科處理?；純焊改讣搬t(yī)務人員應充分意識到磁性異物的危害性。

3.5　胃石

胃石常指食入植物性物質(zhì)（富含鞣酸的黑棗、山楂、柿子等）或難以咀嚼的瘦肉纖維后，與胃液成分，如胃酸反應后凝集，可以混有食物殘渣，形成不能被消化的塊狀物體。隨著滯留時間的延長，團塊硬度會增加，抵抗堿性藥物的能力也會隨之提升。胃石早期臨床表現(xiàn)并不明顯，隨著胃石的增大，會逐漸出現(xiàn)上腹不適、腹痛、腹脹、梗阻等一系列的表現(xiàn)。對比成人，這類異物在兒童中堅硬程度較小，部分經(jīng)藥物治療，如口服碳酸氫鈉，最終可被排出。

3.6　腐蝕性物質(zhì)

吞服（飲）強酸、強堿等腐蝕性物質(zhì)是兒科急危重癥之一。消化道黏膜組織炎癥、壞死在極短時間內(nèi)即可發(fā)生，特別是黏膜損傷后不易愈合，誘發(fā)局部感染，反復的炎癥刺激腸壁增生、纖維化，引發(fā)食管扭曲變形、節(jié)段性狹窄。給予抗感染、抑酸及營養(yǎng)支持對癥治療極為重要。

3.7　特殊異物

3.7.1　毛發(fā)

毛發(fā)被食入后混合食糜互相纏繞交織可形成團塊，為胃石的特殊類型。文獻報道這類異物患者中兒童占一定比例，通常伴有一定程度的心理或智力障礙。長發(fā)公主綜合征（Rapunel syndrome）是胃毛發(fā)癥中嚴重的特殊類型，指吞入的毛發(fā)形成長長的尾巴經(jīng)過幽門延伸入十二指腸、小腸，甚至結(jié)腸，1968年最早由Vaughan等報道。2019年黃一敏等報道的5例食入毛發(fā)中有2例延伸到十二指腸。毛發(fā)性胃石能造成或輕或重的損傷，輕至黏膜充血水腫，重至潰瘍、腸梗阻。部分患者經(jīng)歷了內(nèi)鏡取出的失敗，通過腹腔鏡有時也無法取出巨大團塊，最后需要剖腹手術(shù)才可解決。術(shù)后精神、行為干預亦是治療的一個重要措施。

3.7.2　海綿寶寶

海綿寶寶是一種高分子吸水樹脂，別稱水精靈。干燥時直徑2~3 mm，吸收液體后逐漸膨脹可達20~40 mm，類似果凍狀透明的水晶球，加上其特殊的化學成分，不被消化，到達小腸后會導致腸梗阻。相比于其他異物，海綿寶寶的診斷有難度，X線、CT檢查可發(fā)現(xiàn)腸梗阻征像，但無法判斷異物的嵌頓。超聲診斷這類異物占明顯優(yōu)勢。治療上，非手術(shù)治療難以解決。

眾多文獻表明食管嵌頓所占比例最多，以食管上段多見，其次為胃。歸納3項回顧性研究，總樣本數(shù)1723例，食管異物1291例（74.9%），食管上段1091例；上述現(xiàn)象與食管3個生理狹窄關(guān)系較大。而且處于食管的異物常常有癥狀且是急診治療的適應證。異物進入胃之后一般癥狀減輕或消失，可能未就診而未被記載，可能也是導致異物滯留食管占比較高的因素。

5.1　胸腹X線片

X線正側(cè)位平片因?qū)饘兕惒煌干渚€的異物顯影好而被廣泛應用。如果誤服了食團、塑料、玻璃等透射線異物時是不容易顯像的，針等尖細物品有時因大小或拍攝角度也不容易清晰成像。因此，當有明確異物吞入病史或高度懷疑消化道異物時，需聯(lián)合其他檢查幫助診斷。

5.2　CT

相比X線，無論是食管、小腸，或是其他部位，多層螺旋CT可更加精準直觀地看到異物的位置、形態(tài)、大小、走形以及與周圍組織器官的關(guān)系，有可能發(fā)現(xiàn)X線片顯示陰性的異物，同時還可了解是否有并發(fā)癥，提高診斷的敏感性，為后期治療提供更加準確的參考，顯著減少漏診的發(fā)生。CT檢查還可準確定位梗阻點，對指導外科手術(shù)起到重要作用。另外，CT對食團有一定診斷價值，對玻璃可能顯像出高密度影，即使有些異物無法檢出，通過分析CT顯像的周圍組織表現(xiàn)仍具有相當?shù)膮⒖純r值。然而考慮到輻射危害，實際在兒童應用中受到限制。

5.3　內(nèi)鏡

因其具有診斷和治療的雙重價值，內(nèi)鏡診治消化道異物現(xiàn)被廣泛推廣應用，兒童內(nèi)鏡使用比例相應增高。十二指腸及其以上的異物，結(jié)腸的異物，內(nèi)鏡均可以較好解決。然而，十二指腸以下小腸的異物，內(nèi)鏡治療有一定局限性。

5.4　超聲

超聲因受胃腸道積氣的影響，應用上受到明顯限制；但在診斷胃石癥、腹腔積液、檢出局部包塊方面具有一定的優(yōu)勢。

5.5　消化道造影

消化道造影最常用的是鋇劑造影，但對消化道異物敏感性較低，可因異物小、嵌頓方位以及刺入腔壁內(nèi)導致假陰性結(jié)果。另外，鋇劑黏度極強，容易滯留，形成沉重粗糙的鋇石，引起胃腸道痙攣和局部水腫，有加重消化道損傷和感染的風險。后期若加用CT檢查時，CT可將殘留鋇劑誤診為異物殘留，若需要內(nèi)鏡處理，也會更加困難。因此，鋇劑造影不建議應用于異物的診斷。且鋇劑忌用于消化道穿孔的診斷。這種情況下，碘化油造影不失為一種可行的選擇。

兒童消化道異物一旦確診，必須盡早了解異物的大小、形狀、種類、數(shù)量、部位等，評估病情的危重程度，擬定有效的治療方案。大體上可以分為一般處理和干預處理。

6.1　干預處理

在我國，應用內(nèi)鏡處理消化道異物比例也較高，處于口咽部、食管入口上方的異物，可先喉鏡試取，如果失敗，再行胃鏡或硬質(zhì)食管鏡。原則上適合內(nèi)鏡處理的均可行內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡處理時機，可分為急診內(nèi)鏡和擇期內(nèi)鏡。擇期內(nèi)鏡常用于普通異物，需禁食至少6~8 h，禁水至少2 h，包括硬幣、短鈍異物、長條異物、食物團塊、胃石等，以及待自然排出，但存在排出失敗、長期滯留風險的異物。

急診內(nèi)鏡（原則上2 h內(nèi)，最遲6 h）通常用于高危異物，常見于尖銳物體、腐蝕性異物、多個磁性異物或出現(xiàn)胃腸道損傷、梗阻等情況。對于食管內(nèi)食團嵌塞，引起食管完全梗阻的，需行急診內(nèi)鏡（2 h內(nèi)）處理。內(nèi)鏡操作時要注意避免誤吸、損傷黏膜，可采取氣管插管、全身麻醉，選擇合適的保護器材（外套管、保護罩、透明帽）等措施。

高危異物如磁珠等一直以來都是臨床處理的難點，通常需要外科治療。根據(jù)中國上消化道異物內(nèi)鏡處理專家共識意見，無論單個還是多個，均應采取相應手段及時取出，單個可擇期內(nèi)鏡，多個或伴有金屬異物應行急診內(nèi)鏡。

再如紐扣電池類，有動物實驗發(fā)現(xiàn)，滯留食管1 h就可造成食管黏膜損傷，超過4 h，可造成食管黏膜層嚴重壞死。Litovitz等曾報道電池取出后18 d還可出現(xiàn)大出血。因此誤食紐扣電池，任何部位均應急診取出，即使已取出，也需定期復查，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥早做防范。一些尖銳的異物，易劃傷消化道管壁。需要在專門的保護措施（如透明帽）下將異物取出，以避免損傷黏膜。

普通異物也應越早取出越好，常見于直徑≥2.5 cm或長度≥6 cm的物體，或單個的磁性異物，或無法排出體外的異物等。例如短鈍的異物，可先衡量有無通過幽門的可能，決定是否行內(nèi)鏡取出，或觀察，若長時間仍未排出，仍要內(nèi)鏡取出。再如食物團塊，可將其推入胃中消化后排出，無法推入者將其搗碎，或負壓吸引。

內(nèi)鏡無法取出又無法排出的或已經(jīng)對消化道造成一定程度損傷的應及時精準評估，盡早行外科手術(shù)干預。

6.2　一般治療

包括監(jiān)護生命指征、限制飲食、腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)、抗炎抗感染、使用黏膜保護藥物、潤滑腸道等。嚴重的異物并發(fā)癥如狹窄、穿孔時，營養(yǎng)支持治療尤為重要。腸內(nèi)營養(yǎng)治療如經(jīng)鼻空腸置管管飼喂養(yǎng)，不僅可利用無病變的胃腸道，還可使損傷部位被曠置，使黏膜更容易愈合。對于化學腐蝕性損傷引起的食管穿孔、狹窄、主動脈破裂等嚴重并發(fā)癥，采用腸外營養(yǎng)可保證患兒的營養(yǎng)需求。胃石類異物，Ladas等最早在2002年報道用可樂治療?，F(xiàn)有口服藥物如碳酸氫鈉治療鞣酸成分的植物性胃石。若形成的胃石無法排出，可嘗試內(nèi)鏡下取異物。對所有保守治療的異物，要定期監(jiān)測異物的位置。