一、股骨頸伴同側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的損傷機(jī)制和骨折特點(diǎn)

對于同側(cè)股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折同時(shí)發(fā)生的損傷機(jī)制目前并不明確。Loupasis等^[1]認(rèn)為骨折的發(fā)生存在明顯的先后順序，當(dāng)股骨頸撞擊髖臼時(shí)，由于髖部受到屈曲外旋作用力，將首先發(fā)生股骨頸部骨折，若暴力所產(chǎn)生的能量未能被完全吸收，則傳導(dǎo)至轉(zhuǎn)子部，進(jìn)而造成股骨轉(zhuǎn)子間骨折。本組44例患者的受傷機(jī)制：25例是在行走時(shí)向一側(cè)摔倒，3例是騎車時(shí)向一側(cè)摔倒，3例是交通傷側(cè)方撞擊，2例是自床上滾落，摔傷患側(cè)，大75.0%（33/44）的患者帶有明顯的側(cè)后方撞擊外力，是本組患者的特點(diǎn)之一。

本研究44例患者多為老年人,且70歲以上老年人占88.6%（39/44），80歲以上老年人占56.8%（25/44）。經(jīng)形態(tài)學(xué)分析，應(yīng)視為股骨近端多段、粉碎、復(fù)雜骨折，且多為（41/44）不穩(wěn)定型骨折。

二、股骨頸伴同側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的分型與手術(shù)方式選擇

目前臨床上對于股骨頸伴同側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式主要基于臨床經(jīng)驗(yàn)，缺乏統(tǒng)一認(rèn)識，為規(guī)范此類骨折的治療，我們將此類骨折分為3型，每種類型都有其不同的特點(diǎn)和治療方法。

Ⅰ型骨折：股骨頸骨折位于關(guān)節(jié)囊外，大多為股骨頸基底累及股骨轉(zhuǎn)子間骨折。本型骨折的特點(diǎn)：2處骨折均位于關(guān)節(jié)囊外，血運(yùn)豐富，骨折愈合較快，較少見骨不連、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。但由于骨折累及股骨頸基底，股骨距的結(jié)構(gòu)不連續(xù)，骨折復(fù)位固定后壓應(yīng)力不能沿股骨距傳導(dǎo),遂集中于頭頸螺釘處，股骨頸容易發(fā)生短縮、移位，甚至內(nèi)固定失敗。因此，不建議采用滑動加壓類的釘板系統(tǒng)類進(jìn)行固定。Kyle等^[3]采用動力髖螺釘（dynamic hip screws, DHS）固定治療29例此類患者，其中20例獲得隨訪，內(nèi)固定失敗率高達(dá)25%。本研究3例患者全部采用成角穩(wěn)定系統(tǒng)類InterTAN髓內(nèi)釘固定，骨折均獲愈合，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，優(yōu)2例，良1例。

Ⅱ型骨折：股骨頸骨折位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，無移位或無明顯移位，稱之為'囊內(nèi)穩(wěn)定型'。國外文獻(xiàn)報(bào)道此類骨折中股骨頸骨折多無移位或僅輕度移位，而股骨轉(zhuǎn)子間骨折多為移位的粉碎性骨折^[2]。本型骨折的特點(diǎn)：股骨頸骨折位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，由于關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨質(zhì)主要由終末血管提供血供，缺少側(cè)支循環(huán)，一旦損害，骨不連及股骨頭缺血性壞死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。但由于骨折無移位或無明顯移位，股骨頭血運(yùn)損害較輕，且骨折仍有一定的穩(wěn)定性。本研究31例患者屬于此型骨折，占總體骨折的70.4%，占囊內(nèi)骨折的75.6%。此型骨折均采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療；對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折累及小轉(zhuǎn)子以下者，采用加長型髓內(nèi)釘固定治療；對于股骨轉(zhuǎn)子部外側(cè)壁粉碎嚴(yán)重、大轉(zhuǎn)子移位的骨折，可加用外側(cè)壁鋼板固定處理^[5]。PFNA固定中4例患者出現(xiàn)頭釘向外退出、髖內(nèi)翻畸形及下肢短縮畸形等，影響下肢功能，療效不佳。股骨頸合并同側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎骨折，應(yīng)視為股骨近端多段、粉碎骨折，屬于嚴(yán)重不穩(wěn)定型骨折。生理狀態(tài)下，股骨頭頸部受到持續(xù)向外、向下的應(yīng)力^[6]，復(fù)位及固定后骨折處應(yīng)該與內(nèi)固定物共同承擔(dān)髖部強(qiáng)大的生理應(yīng)力^[7]。由于頭頸部骨質(zhì)不連續(xù)，缺乏有力支撐，壓應(yīng)力不能有效傳導(dǎo)，大部分應(yīng)力都集中在內(nèi)固定頭釘上，極易造成頭釘退出、股骨頸短縮、髖內(nèi)翻畸形及內(nèi)固定失敗。另外，螺旋刀片在敲擊過程中對頭頸骨塊的沖擊力過大，亦可造成骨折端分離，嚴(yán)重影響骨折端的穩(wěn)定性，延長骨折愈合時(shí)間，甚至造成骨不連。對于頭下型及頭頸型骨折，由于股骨頭骨質(zhì)相對較硬，敲擊過程中受力不當(dāng)，易引起頭頸骨塊移位，造成股骨頭血供的進(jìn)一步破壞，股骨頭缺血性壞死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步增加。吳偉等^[8]采用PFNA治療7例此類骨折患者，其中5例獲臨床愈合，2例出現(xiàn)骨不連、內(nèi)固定物松動及移位。因此，PFNA、DHS等滑動加壓類的內(nèi)固定系統(tǒng)需謹(jǐn)慎應(yīng)用于此類骨折。具有成角穩(wěn)定作用的髓內(nèi)固定系統(tǒng)如InterTAN髓內(nèi)釘、Gamma釘?shù)?，由于頭釘?shù)某山欠€(wěn)定作用，可使股骨頭頸部獲得強(qiáng)而有力的支撐，有利于骨折愈合。本組應(yīng)用成角穩(wěn)定髓內(nèi)釘——InterTAN髓內(nèi)釘、Gamma釘共治療20例此型骨折患者，僅2例InterTAN髓內(nèi)釘固定患者出現(xiàn)輕度頭釘切割（未切出），經(jīng)減少負(fù)重，加強(qiáng)保護(hù)，骨折獲愈合，未出現(xiàn)股骨頸短縮，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。1例Gamma釘固定患者發(fā)生骨不連，頭釘切出，內(nèi)固定失效，行二次半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)尚可。其余患者骨折均獲愈合，無頭釘退出、股骨頸短縮、髖內(nèi)翻畸形及下肢短縮等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此，具有成角穩(wěn)定作用的髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)是治療此型骨折的首選。

Ⅲ型骨折：股骨頸骨折位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，完全移位(Garden Ⅳ型)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折可以為穩(wěn)定或不穩(wěn)定，稱之為'囊內(nèi)不穩(wěn)定型'。本型骨折的特點(diǎn)：股骨頸骨折明顯移位，可能阻斷股骨頭血供，股骨頭缺血性壞死或骨不連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)很高^[9]，且2處骨折鄰近，應(yīng)視為股骨近端多段骨折，間接復(fù)位較為困難，往往需要有限切開或撬撥復(fù)位，進(jìn)一步加重股骨頭血供損害，更容易發(fā)生股骨頭缺血性壞死。而且患者均為老年人，年齡為78~93歲，平均82歲。為了避免內(nèi)固定失效、骨不連、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥的發(fā)生,髖關(guān)節(jié)置換是一種有效的治療方法。對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折不嚴(yán)重、外側(cè)壁完整、未累及小轉(zhuǎn)子下，骨折經(jīng)克氏針、鋼纜固定較為滿意時(shí)可行骨水泥型半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折粉碎較重，但未累及小轉(zhuǎn)子下，外側(cè)壁不完整，用外側(cè)壁鋼板固定滿意者，仍可行骨水泥型半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。本組10例均為此類患者，取得良好療效。徐勇強(qiáng)等^[10]對18例老年患者采用加長型生物型人工股骨頭置換，并用克氏針及捆扎帶重建股骨轉(zhuǎn)子部，術(shù)后1周左右即能下地，轉(zhuǎn)子部骨折一期愈合，取得良好療效。因此,對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折嚴(yán)重，累及小轉(zhuǎn)子下和（或）外側(cè)壁的患者，由于加長型股骨假體遠(yuǎn)端與股骨髓腔的擠壓配合，為轉(zhuǎn)子部骨折提供了堅(jiān)強(qiáng)的髓內(nèi)支撐，轉(zhuǎn)子周圍骨折塊可以牢固地固定在假體周圍，如髓內(nèi)固定，為骨折愈合提供有利支撐，同時(shí)也為早期下床活動創(chuàng)造有利條件。

綜上所述，對于股骨頸合并同側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，根據(jù)股骨頸骨折的解剖位置和移位程度可分為3型：Ⅰ型骨折建議采用髓內(nèi)釘固定治療；Ⅱ型骨折建議采用具有成角穩(wěn)定的髓內(nèi)釘系統(tǒng)固定治療；Ⅲ型骨折建議采用髖關(guān)節(jié)置換。