腰椎術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥

docmjun 2022-03-30

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腰椎術(shù)后神經(jīng)損傷并發(fā)癥按嚴重程度依次為：馬尾綜合征、足下垂、踇背伸無力、下肢疼痛、下肢麻木。

1. 馬尾綜合征，天大的并發(fā)癥。表現(xiàn)為大小便困難或失禁、會陰區(qū)麻木、性功能障礙、伴有或不伴有下肢麻木無力。最常見巨大椎間盤突出、重度椎管狹窄硬膜破裂等術(shù)后。預(yù)防的技巧有：操作在硬膜囊外側(cè)，也就是采用45度的TLIF而不是90度的PLIF；釜底抽薪，硬膜囊牽拉絕不能超過中線等。術(shù)后馬尾綜合征的生活質(zhì)量很差，預(yù)后一般也不好。

2. 足下垂，也是天大的并發(fā)癥，常發(fā)生在L5損傷（牽拉或斷裂）病人。足下垂包括脛前?。枭钌窠?jīng)（L4-L5）支配）、腓骨長短?。铚\神經(jīng)（L5-S1）支配）、趾伸?。杩偵窠?jīng)（L4-S1）支配）癱瘓。由于腓總神經(jīng)不是L5神經(jīng)根單根組成，L5神經(jīng)根單根損傷大多數(shù)不會足下垂。但少數(shù)人L5神經(jīng)根在脛前肌、腓骨長短肌和趾伸肌支配中占絕對主導(dǎo)，L5損傷就會導(dǎo)致足下垂。足下垂的主要表現(xiàn)為上下坡困難，特別是上坡，平路或者上下樓梯影響不大。穿拖鞋容易掉鞋，高梆靴可以明顯緩解步態(tài)。

3. 踇背伸無力，發(fā)生在L5損傷（牽拉或斷裂）病人，因為踇長伸肌由L5單根支配。踇背伸無力對生活影響較小，主要表現(xiàn)在赤腳行走踇指容易踢傷。

4. 下肢疼痛，分為5種情況：神經(jīng)根損傷、神經(jīng)根受壓、神經(jīng)節(jié)損傷、神經(jīng)根水腫、椎管血腫。

4.1 神經(jīng)根損傷疼痛，分為牽拉傷、外膜損傷、部分斷裂、完全斷裂。表現(xiàn)為麻醉醒后下肢疼痛，伴有輕微或嚴重的肌力減退。也有極少數(shù)病人出現(xiàn)頑固性神經(jīng)病理性痛，時間數(shù)月到數(shù)年。

4.2 神經(jīng)根受壓，也叫impingement，表現(xiàn)同神經(jīng)根損傷疼痛。原因是神經(jīng)根減壓不全，或者神經(jīng)根再壓迫。

4.3 神經(jīng)節(jié)損傷，表現(xiàn)為麻醉醒后下肢劇烈疼痛和激惹痛，不伴有或伴有輕微的肌力減退，也稱為postoperative dysesthesia (POD)。隨時間延長，疼痛逐漸向肢體遠端固定，病程常為2周至2月。

4.4 神經(jīng)根水腫，腰椎術(shù)后很常見，也是神經(jīng)損傷的一種類型，主要是術(shù)中神經(jīng)牽拉引起。一般術(shù)后3-5天出現(xiàn)，5-7天最嚴重，之后逐漸好轉(zhuǎn)。

4.5 椎管血腫，較少病人出現(xiàn)，表現(xiàn)為遲發(fā)性下肢痛。壓迫傷口附近，引起下肢疼痛，?？稍\斷，傷口內(nèi)抽吸數(shù)ml積血可立即緩解疼痛。極少數(shù)病人可出現(xiàn)足下垂或馬尾綜合征，需要急診手術(shù)減壓。

5. 下肢麻木感，原因多是神經(jīng)牽拉后神經(jīng)束膜水腫后的脫髓鞘導(dǎo)致。多數(shù)人隨時間延長會逐漸減輕，少數(shù)人會在8月后遺留部分麻木。多數(shù)人感覺傷害很小，也有極少數(shù)人感覺特別難受，出現(xiàn)失眠和抑郁。

由上可以看出，幾種嚴重的神經(jīng)并發(fā)癥都是麻醉醒后立即出現(xiàn)。換句話說，只要麻醉醒后沒有立即出現(xiàn)下肢痛、馬尾綜合征和足下垂，都不會產(chǎn)生嚴重后遺癥。

因此，為了早診斷早處理，我的經(jīng)驗是四點：第一，病人麻醉醒后，檢查三項：查踝背伸肌力，詢問是否肛周麻木，詢問是否下肢疼痛。三項陰性才能從手術(shù)室送往病房。第二，如果出現(xiàn)足下垂或者肛周麻木，仔細回憶手術(shù)過程，可能需要馬上再手術(shù)減壓，或者馬上由手術(shù)室送往MRI、CT室檢查。第三，如果只有下肢疼痛或踇背伸無力，沒有馬尾綜合征和足下垂，預(yù)后一般較好，可以先在手術(shù)觀察數(shù)小時，不一定要立即手術(shù)。第四，如果在病房中，無論遲發(fā)性神經(jīng)水腫或血腫，只有沒有馬尾癥狀和肌力下降，都可以先保守治療。

總之，腰椎術(shù)后馬尾綜合征和足下垂，對病人傷害極大，預(yù)后也不好；踇背伸無力、下肢疼痛和下肢麻木對生活影響相對較少。為了減少神經(jīng)并發(fā)癥，手術(shù)中對神經(jīng)的敬畏和輕柔操作是脊柱醫(yī)生必須養(yǎng)成的習慣。

2022/3/29 (No. 269)