解剖  

　　腰椎體大而肥厚，椎體的橫徑大于矢狀徑；椎體的后方為椎弓，椎弓包括椎弓根、椎板、上下關(guān)節(jié)突、棘突和橫突共7個(gè)突起；椎弓根短而厚，起于椎體上部，幾乎與椎體呈垂直方向，向后方突起。椎孔由椎體后方和椎弓圍繞構(gòu)成，它有2個(gè)徑，即矢狀徑和橫徑。椎間孔的上、下界為椎弓根，前界為椎體和椎間盤的后外側(cè)面，后界為椎間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，黃韌帶外側(cè)緣亦構(gòu)成部分椎間孔后界。椎間孔呈上寬下窄的耳狀形，自上而下逐漸變小。椎間孔為腰神經(jīng)根出椎管處。另外，供應(yīng)椎管內(nèi)軟組織和骨結(jié)構(gòu)血運(yùn)的血管、神經(jīng)也由此出入。

造成椎間盤的病因非常復(fù)雜，歸納起來，不外內(nèi)因、外因。內(nèi)因是因隨著年齡的增長(zhǎng)，椎間盤的纖維環(huán)降低了彈性和韌性，或椎間盤有發(fā)育上的缺陷，外因主要是損傷和受寒著涼。

一．外傷：

⑴ 積累外傷：這是引起腰椎間盤突出的主要原因。長(zhǎng)期的負(fù)重，如體力勞動(dòng)者和運(yùn)動(dòng)員、駕駛員等，當(dāng)向前彎腰時(shí)，髓核就向后移動(dòng)，由于受到體重、肌肉和韌帶緊張力的影響，髓核產(chǎn)生強(qiáng)大的反抗性彈力，如彈力過大就有可能使髓核沖破纖維環(huán)向側(cè)后方突出。　　

⑵ 急性損傷：一次的急性損傷不會(huì)引起腰椎間盤突出，嚴(yán)重的脊柱骨折也很少有椎間盤纖維環(huán)破裂的，所以急性外傷是一個(gè)誘發(fā)因素。　　

二．受寒：不少腰椎間盤突出的患者，無外傷史及勞損史，只有受寒著涼。其原因可能由于椎間盤發(fā)育上的缺陷，受寒后使腰背肌痙攣和小血管收縮，影響局部血液循環(huán)。同時(shí)肌肉的緊張痙攣，可增加對(duì)椎間盤的壓力，繼而造成突出。另外，脊椎畸形、身高、年齡、遺傳、妊娠、吸煙等也都有引起椎間盤突出的可能。病理變化，纖維環(huán)破裂，腰椎間盤突出后，除直接突入椎體和經(jīng)骨突出到前縱韌帶下以外，其余主要向后外側(cè)及后方突入椎管，侵及后縱韌帶，腹層硬膜、神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)，產(chǎn)生一系列病理變化，其中，神經(jīng)根的受刺激在整個(gè)過程中最為重要。

三、突出類型

1．根據(jù)髓核突出的方向，分為三種類型：　?、?向后突出：一般所稱椎間盤突出即是此型。因向后方突出的髓核可壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生明顯癥狀，為三類中最重要者。　?、?向前突出：不引起癥狀，無臨床意義?！　、?向椎體內(nèi)突出：髓核向軟骨板內(nèi)突出，突出物壓入椎骨的松質(zhì)骨，形成杯狀缺口，經(jīng)時(shí)較久后，缺口邊緣可以硬化，多發(fā)于青年期。　　

2．向后突出，根據(jù)突出的部位，分三型：　?、?單側(cè)型：臨床最為多見，髓核突出和神經(jīng)根受壓只限于一側(cè)?！　、?雙側(cè)型：髓核向后縱韌帶兩側(cè)突出，兩側(cè)下肢皆有坐骨神經(jīng)痛，但往往是一先一后。當(dāng)一側(cè)癥狀出現(xiàn)時(shí)，另一側(cè)的癥狀多已減輕或消失，似有交替現(xiàn)象。兩側(cè)癥狀同時(shí)存在時(shí)，多是一輕一重，或最后一側(cè)癥狀消失，一側(cè)存留。此種類型在臨床上較少見?！　、?中央型：椎間盤自后中部突出。若突出物較小，在突出平面，既不能壓迫左側(cè)神經(jīng)根，亦不能壓迫右側(cè)神經(jīng)根，而受壓的是馬尾神經(jīng)。因此無論突出平面為L(zhǎng)3～L4、L4～L5、或L5～S1，受壓者恒為第3、4、5骶神經(jīng)，所產(chǎn)生癥狀多為鞍區(qū)麻痹和大小便功能障礙。除非突出很大，一般不會(huì)引起雙側(cè)的典型坐骨神經(jīng)痛。馬尾腫瘤的鑒別是癥狀出現(xiàn)快，在休息時(shí)癥狀可有減輕。

3．根據(jù)髓核突出的程度，可分為三型：　?、?幼弱型（隱藏型）：為纖維環(huán)不完全破裂，環(huán)自內(nèi)向外形成裂縫，但裂縫不大，外層尚保持完整，其破裂部受椎間壓力之?dāng)D壓，髓核可自裂縫部向外膨出。其癥狀，有時(shí)好時(shí)患，時(shí)輕時(shí)重的特點(diǎn)，這是突出物大小變化帶來的臨床表現(xiàn)。 　?、?成熟形（破裂型）：即纖維環(huán)完全破裂，髓核從破裂纖維的斷處，自椎間隙向外膨出。有的突出物上被以薄膜，從而與附近組織隔開，不致發(fā)生粘連。有的外無被膜，其突出的斷端可能與附近組織發(fā)生粘連。也有的突出物與破裂纖維環(huán)的斷端以蒂相連，游離于椎管內(nèi)，造成對(duì)神經(jīng)根壓迫位置的改變，以致發(fā)生脊柱側(cè)彎忽左忽右的變換。有時(shí)破裂的纖維環(huán)組織和髓核大塊突出，可壓迫馬尾神經(jīng)，表現(xiàn)為中央型突出的癥狀。 　?、?移行型（突出型）：介于幼弱與成熟型之間，纖維環(huán)接近完全破裂，髓核膨出亦較大，可轉(zhuǎn)變?yōu)槌墒焱耆怀龌蚩s回椎間隙而消失。

四、臨床表現(xiàn)　　

1．腰部疼痛：多數(shù)患者有數(shù)周或數(shù)月的腰痛史，或有反復(fù)腰痛發(fā)作史。腰痛程度輕重不一，嚴(yán)重者可影響翻身和坐立。一般休息后癥狀減輕，咳嗽、噴嚏或大便時(shí)用力，均可使疼痛加劇?！　?wbr>

2．下肢放射痛：凡L4～L5或L5～S1椎間盤突出者，一側(cè)下肢坐骨神經(jīng)區(qū)域放射痛，是本病的主要癥狀，常在腰痛消失或減輕時(shí)出現(xiàn)。疼痛由臀部開始，逐漸放射至大腿后側(cè)、小腿外側(cè)，有的可發(fā)展到足背外側(cè)、足跟或足掌，影響站立和行走。如果突出部在中央，則有馬尾神經(jīng)癥狀；雙側(cè)突出則放射可能為雙側(cè)性或交替性?！　∪鬖1～L2或L2～L3椎間盤突出者，則一側(cè)下肢可出現(xiàn)股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)放射性疼痛感覺，即腹股溝區(qū)痛或大腿內(nèi)側(cè)疼痛?！　?wbr>

3．腰部活動(dòng)障礙：腰部活動(dòng)在各方面均受影響，尤以后伸障礙為明顯，少數(shù)患者在前屈時(shí)明顯受限?！　?wbr>

4．脊柱側(cè)彎：多數(shù)患者有不同程度的腰脊柱側(cè)彎，側(cè)凸的方向可以表明突出物的位置和神經(jīng)根的關(guān)系。突出物位于神經(jīng)根的腋部，即神經(jīng)根與馬尾成角處，脊柱為了使神經(jīng)根躲開突出物，乃凸向健側(cè)；反之，若突出物位于神經(jīng)根的上方，由脊柱凸向患側(cè)，以避開突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫。

5．主觀麻木感：病程較久者，常有主觀麻木感，多局限于小腿后外側(cè)、足背、足跟或足掌。中央型髓核突出可發(fā)生鞍區(qū)麻痹?！　?wbr>

6．患肢溫度下降：不少患者患肢感覺發(fā)涼，客觀檢查，患肢溫度較健側(cè)降低，有的足背動(dòng)脈搏動(dòng)亦較弱，此乃由于交感神經(jīng)受刺激所致。

五、檢　查 　　

1．腰脊柱姿勢(shì)：80～90％有脊柱側(cè)彎。腰椎生理前凸減小或消失，甚至腰脊柱后弓?！　?wbr>

2．壓痛點(diǎn)：在腰椎4、5或腰椎5、骶椎1之間的棘突旁常有明顯壓痛，用力按壓或叩擊時(shí)可引起放射性疼痛的加劇，在居髎、環(huán)跳、委中、陽陵泉、絕骨等穴也常有程度不同的壓痛?！　?wbr>

3．腰部活動(dòng)度：腰椎正常下前屈可達(dá)90°，向后及向左、向右可達(dá)30°。腰椎間盤突出后，各方向活動(dòng)會(huì)受到不同程度影響?！　?wbr>

4．直腿抬高試驗(yàn)：正常人在仰臥位下肢于膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)，被動(dòng)抬高下肢的活動(dòng)度數(shù)為60°～120°?；颊哐雠P，檢查者一手握住患者踝部，另一手置于其大腿前方，使膝關(guān)節(jié)保持于伸直位，抬高肢體到一定角度，患者感到疼痛或抬高有阻力為陽性，并記錄其抬高角度。如抬腿僅引起腰痛或僅腘部疼痛不適，皆不能算為直腿抬高試驗(yàn)陽性。如檢查時(shí)有小腿外側(cè)的放射痛，有足背直達(dá)趾的麻痛感或放射痛，或直達(dá)踝部、跟部的疼痛，皆為較典型的直腿抬高試驗(yàn)陽性。如僅為大腿后方的放射痛則只能算作陰性或可疑。直腿抬高試驗(yàn)的機(jī)制是由于突出的椎間盤組織壓迫神經(jīng)根后，限制了神經(jīng)根的正?；顒?dòng)度?！　?wbr>

5．拉塞克征：患者仰臥，屈髖及屈膝、當(dāng)屈髖位伸膝時(shí)引起患肢疼痛或肌肉痙攣者，為拉塞克征陽性。拉塞克征陽性機(jī)制是由于突出的椎間盤組織壓迫神經(jīng)根后，由屈髖、屈膝位改變?yōu)榍y、伸膝位時(shí)，增加了神經(jīng)根的張力，刺激了原已敏感性增高的神經(jīng)根而誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛。 　　

6．健肢抬高試驗(yàn)：患者仰臥，當(dāng)健肢直腿抬高時(shí)，患肢出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛者為陽性。此試驗(yàn)機(jī)制是由于直腿抬高健肢時(shí)，健側(cè)的神經(jīng)根牽拉硬囊向遠(yuǎn)端移動(dòng)，從而使患側(cè)的神經(jīng)根亦向下移動(dòng)。當(dāng)患側(cè)的椎間盤組織突出在神經(jīng)根的腋部時(shí)，神經(jīng)根向下移動(dòng)受到限制，則致疼痛。如突出的椎間盤組織在神經(jīng)根的肩部時(shí)，此試驗(yàn)為陰性。　

7．仰臥挺腹試驗(yàn)：患者仰臥，作抬臀挺腹的動(dòng)作，使臀部、背部離開床面，出現(xiàn)患肢放射痛即為陽性。如作上述動(dòng)作無放射痛則尚可作一些附加動(dòng)作來加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)根的刺激。例如在仰臥挺腹的姿勢(shì)下作咳嗽動(dòng)作，或醫(yī)生同時(shí)用手壓迫病人的腹部或兩側(cè)頸靜脈。不論選擇哪一種附加動(dòng)作，如果引起了腿部放射痛則皆為陽性。 　

8．屈頸試驗(yàn)：患者取坐位或半坐位，兩下肢伸直，此時(shí)坐骨神經(jīng)已處于一定緊張狀態(tài)，然后向前屈頸而引起了患側(cè)下肢放射痛即為陽性。這是因?yàn)榍i時(shí)，從上方來牽扯硬脊膜和脊髓而刺激了神經(jīng)根?！　?　

9．股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：病人俯臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直180°，檢查者將患肢小腿上提，使髖關(guān)節(jié)處于過伸位，出現(xiàn)大腿前方痛即為陽性。在腰2、3和腰3、4椎間盤突出癥時(shí)為陽性。作上述動(dòng)作時(shí)使股神經(jīng)緊張性增高，從而刺激了被突出的椎間盤所壓迫的神經(jīng)根。

10．趾背伸肌力減弱?！?wbr>

11．腱反射及皮膚感覺改變：突出的椎間盤壓迫腰3或腰4神經(jīng)根，引起同側(cè)膝腱反射減弱或消失；骶1神經(jīng)根受壓，則跟腱反射減弱或消失。早期患側(cè)小腿后外側(cè)及足背外側(cè)的痛覺過敏，稍后為減退。感覺減退在小腿上外側(cè)及趾根部，為腰5神經(jīng)根受壓；外踝部及足背外側(cè)感覺減退，為骶1神經(jīng)根受壓?！?wbr>

12．X線檢查：可見腰椎側(cè)彎，腰椎生理前凸減小或消失，嚴(yán)重者可有反常后凹，椎間隙可見前后等寬或前窄后寬?！?wbr>

13．造影、CT、核磁共振，也都是診斷腰椎間盤突出的有效方法。 腰椎間盤突出的定位診斷不同部位腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)椎間盤突出部位腰骶之間，受累神經(jīng)腰 神經(jīng)根 腰 神經(jīng)根 骶 神經(jīng)根 疼痛部位 骶髂部、髖部、大腿前外側(cè)、小腿前側(cè) 骶髂部、髖部、大腿和小腿后外側(cè) 骶髂部、髖部、大腿、小腿及足跟外側(cè)麻木部位 小腿前內(nèi)側(cè) 小腿外側(cè)或足背、包括 趾 小腿及足外側(cè)包括外側(cè)三足趾肌力改變 伸膝無力 趾背伸無力 偶有足跖屈及屈 無力反射改變 膝反射減弱或消失 無改變 踝反射減弱或消失，中央型腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)突出部位 　　一般部位在腰 、腰或腰骶之間。

     受累神經(jīng) 　　馬尾神經(jīng)

     疼痛部位 　　腰背部，雙側(cè)大、小腿后側(cè)

     麻木部位 　　雙側(cè)大、小腿及足跟后側(cè)以及會(huì)陰部

     肌力改變 　　膀胱或肛門括約肌無力

     反射改變 　　踝反射消失或肛門反射消失

六、鑒別診斷 　　

腰椎或骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核患者腰部怕受震動(dòng)，叩擊患部可有劇烈疼痛，常有低熱，紅細(xì)胞沉降率增高，可能有肺結(jié)核史。脊髓馬尾腫瘤為慢性進(jìn)行性疾病，無間隙自愈現(xiàn)象，鞍區(qū)麻痹，脊柱運(yùn)動(dòng)多無明顯限制或病理姿態(tài)。腰椎骨折有明顯外傷史，X線檢查一般能確診。治療 → 原則 　　

1. 降低椎間盤內(nèi)壓力，增加盤外壓力，促使突出物回納，為纖維環(huán)的修復(fù)創(chuàng)造有利條件?！　?wbr>

2. 改變突出物的位置，松解粘連，解除或減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫?！　?wbr>

3. 加強(qiáng)局部氣血循環(huán)，促使受損傷的神經(jīng)恢復(fù)正常功能。

七、治療方法 　　

1. 解除腰臀部肌肉痙攣：用法、按法、揉法、點(diǎn)法、推法、彈撥法、拿法等在患側(cè)腰部、臀部、下肢部進(jìn)行放松肌肉的操作，重點(diǎn)在腎俞、大腸俞、環(huán)跳穴、委中穴等施用點(diǎn)法，全過程大約需15～20分鐘?！　?wbr>

2. 牽抖按壓法：患者俯臥位，一助手用治療巾固定患者上背部，醫(yī)者雙手分別握緊患者雙踝關(guān)節(jié)，持續(xù)牽引半分鐘左右，在水平位左右晃動(dòng)十?dāng)?shù)次，然后上下抖動(dòng)患者腰部5～6次；仍回原位，醫(yī)者站于一側(cè)，雙手相疊輕按于椎間盤突出部位，另用一位或兩位，握緊患者雙踝部，持續(xù)牽引半分鐘后，猛然用力加重牽引，此時(shí)，醫(yī)者雙手迅速用力向下按壓數(shù)下。

3. 背伸法：醫(yī)者與患者相背而立，醫(yī)者雙臂挎緊患者雙臂，做彎腰屈膝挺臀的動(dòng)作，使患者利用自身體重為牽引力，加大椎間隙的寬度?！　?wbr>

4. 斜扳法：患者健側(cè)臥位，醫(yī)者一手扶住患者肩前部，另一手肘關(guān)節(jié)抵住髖后部，令患者上身盡量后旋，此時(shí)，抵住髖關(guān)節(jié)的肘部用力做相反方向扳動(dòng) 。

     腰椎L1　 結(jié)腸功能失調(diào)、便秘、腹瀉、腰痛、下腹痛

            腰椎L2　 下腹痛、腰酸痛、性機(jī)能減退

            腰椎L3　 膀胱、尿少、腰、膝內(nèi)側(cè)痛無力

            腰椎L4　 腰痛、坐骨神經(jīng)痛、排尿困難、尿頻或尿少、腿痛放射至腿肚外側(cè)、痔瘡

            腰椎L5　 腿血液循環(huán)不良、下肢無力怕寒冷、腰腿痛麻至腿肚后\外側(cè)月經(jīng)不調(diào)