腰神經(jīng)根自硬膜囊發(fā)出后斜向外下方，先緊貼椎弓根內(nèi)側(cè)，然后繞至椎弓根下方穿出椎間孔。第3、4腰椎椎間盤對應(yīng)第4腰神經(jīng)根起始部，第4、5腰椎椎間盤對應(yīng)第5腰神經(jīng)根起始部，第5腰椎、第1骶椎椎間盤對應(yīng)第1骶神經(jīng)根起始部。這種對應(yīng)關(guān)系，在腰椎椎間盤后外側(cè)突出時(shí)特別典型，而腰椎椎間盤中央突出及偏中央突出時(shí)，除影響硬膜內(nèi)馬尾神經(jīng)外還可能壓迫相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根的硬膜囊內(nèi)部分，所產(chǎn)生的癥狀可能是雙側(cè)神經(jīng)根癥狀或大小便障礙，會陰區(qū)感覺障礙。

腰椎椎間盤突出主要根據(jù)其突出形態(tài)進(jìn)行病理分型(圖12-34)。正常椎間盤形態(tài)與椎體上面相一致、其前面圓隆，后緣則兩側(cè)凸起，后正中部凹陷。大多學(xué)者認(rèn)為椎間盤向前方突出至椎體方時(shí)，很少引起臨床癥狀，故臨床意義不大；但杜心如認(rèn)為腰椎椎間盤前方突出有可能是引起腰痛、下腹痛及下肢怕冷發(fā)涼的原因之一，前方突出是否引起臨床癥狀尚缺乏系統(tǒng)研究。椎間盤向上或下方突出至椎體內(nèi)多無臨床癥狀，稱為許莫氏結(jié)節(jié)但也有許莫結(jié)節(jié)引起腰痛的報(bào)道，只有向后方的突出易壓迫神經(jīng)根和硬膜囊，臨床意義明確，所以現(xiàn)有的分型主要是椎間盤向后方突出。

A.游離型

B.正中突出型；C.向上突出型；

D.向下突出型；E.椎間孔型；

F.前后突出型；G.腰大肌型

(一)膨出

椎間盤的纖維環(huán)完整，只是整個(gè)椎間盤向后呈圓隆型膨起，與正常椎間盤后緣相比，其后正中的凹陷消失，代之以膨隆型改變。這種類型多是椎間盤突出的早期表現(xiàn)或退變，由于不壓迫神經(jīng)根，所以不引起神經(jīng)根受壓癥狀。

(二)突出

椎間盤的纖維環(huán)斷裂，導(dǎo)致其內(nèi)層纖維環(huán)及髓核向后外側(cè)突起，使纖維環(huán)局部膨隆，但椎間盤外層纖維環(huán)完整，或僅有少量纖維環(huán)完整，其內(nèi)退變及變性的髓核從破裂口處突出，除突出物機(jī)械壓迫神經(jīng)根外，還可能從中漏出大量化學(xué)炎癥因子，這些炎癥因子，刺激神經(jīng)根產(chǎn)生嚴(yán)重的癥狀、體征，一般以后外側(cè)突出為常見。

(三)脫出

當(dāng)纖維環(huán)完個(gè)破裂，其內(nèi)的髓核及變性的椎間盤物質(zhì)自纖維環(huán)脫出至椎間盤外，位于后縱韌帶下方。這種椎間盤突出臨床上也很常見，引起的癥狀和體征也很嚴(yán)重。

(四)游離

髓核及變性的椎間盤組織自破裂的纖維環(huán)及后縱韌帶穿出至硬膜外，使之與椎間盤分離，成為一游離組織。這種游離椎間盤可向上下移動，有時(shí)可在椎體后面，還有極少數(shù)至硬膜囊后面，此種椎間盤突出壓迫神經(jīng)根及硬膜囊，引起嚴(yán)重的疼痛癥狀及大小便障礙。

(五)硬膜下型

突出的髓核穿破硬膜進(jìn)人硬膜下間隙，此種情況引起嚴(yán)重的馬尾神經(jīng)粘連，癥狀重，手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后恢復(fù)較差，臨床上少見，幾乎均是粗暴重力手法按摩及扳正治療所造成。

以上分類方法是根據(jù)椎間盤最突出程度及壓迫部位而分類的，還有一種分類方法是根據(jù)椎間盤后方突出部位分為椎間孔型、后外側(cè)型和中央型三種。后外側(cè)型最為常見，突出物壓迫下位神經(jīng)根的肩部、前部和腋部。椎間孔型腰椎椎間盤突出壓迫椎間孔內(nèi)走行的上位神經(jīng)根，如第4、5腰椎椎間孔型壓迫第4腰神經(jīng)根，第5腰椎、第1骶椎椎間孔型壓迫第5腰神經(jīng)根。中央型突出壓迫硬膜囊及馬尾神經(jīng)，除非突出巨大，或存在雙節(jié)段突出，一般輕度、中度突出則很少出現(xiàn)癥狀，因?yàn)轳R尾神經(jīng)在硬膜囊內(nèi)的位置偏后。腰大肌型椎間盤突出較為罕見。

腰痛是常見癥狀，多數(shù)病人有慢性腰痛史，造成腰痛的原因?yàn)樽甸g盤突出時(shí)，其纖維環(huán)破裂，炎癥因子刺激了分布在椎間盤纖維環(huán)周緣的竇椎神經(jīng)纖維，從而導(dǎo)致腰痛，還有可能是突出物壓迫硬膜囊產(chǎn)生了硬膜痛。我們認(rèn)為產(chǎn)生腰痛的原因還有可能是神經(jīng)根受壓后其腰神經(jīng)后內(nèi)、外側(cè)支受累引起的一種放射痛。因?yàn)樯窠?jīng)根分支發(fā)出后支和前支，壓迫前支產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛，壓迫后支則產(chǎn)生相鄰部位的腰痛、其疼痛特點(diǎn)為深壓痛，多位于相應(yīng)節(jié)段棘突旁，叩擊時(shí)可加重，并誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛。

(一)坐骨神經(jīng)痛

由于第5腰神經(jīng)根、第1骶神經(jīng)根是坐骨神經(jīng)的主要組成部分，95%的腰椎椎間盤突出又發(fā)生在第4、5腰椎和第5腰椎、第1骶椎椎間盤，所以坐骨神經(jīng)痛幾乎是腰椎間盤突出癥的必有癥狀。該疼痛是一種放射痛，疼痛沿神經(jīng)根及坐骨神經(jīng)走行部位放射，一般情況自腰部、臀部、大腿后部至小腿后外側(cè)及足背或足底，是自上而下的放射，但也有少數(shù)情況只有小腿及足背的放射痛。由于椎管內(nèi)靜脈叢與腹腔及胸腔靜脈叢相通，并且沒有瓣膜，所以當(dāng)腹壓增加如咳嗽、噴嚏、排便等腹壓增加的動作，可以使椎管內(nèi)壓力增高而誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛。當(dāng)站立或活動增加時(shí)，椎間盤突出加重或?qū)ι窠?jīng)根加重亦可誘發(fā)或加重坐骨神經(jīng)痛，而休息臥位時(shí)則癥狀減輕，所以腰椎間盤突出癥引起的坐骨神經(jīng)痛特點(diǎn)是休息輕、活動重，白天重、晚上輕，這與腫瘤引起的坐骨神經(jīng)痛明顯不同。

(二)股神經(jīng)痛

顧名思義就是放射痛沿股神經(jīng)走行，自腹股溝部至小腿內(nèi)側(cè)及足內(nèi)側(cè)。病人常述脛骨前方疼痛，這主要見于第3、4腰椎椎間盤突出和椎間孔型的第4、5腰椎椎間盤突出癥。

(三)麻木

麻木的范圍與神經(jīng)根受壓后出現(xiàn)相應(yīng)皮膚支配區(qū)一致、這也是以協(xié)助定位及診斷的指標(biāo)之一第4腰神經(jīng)根受累時(shí)，小腿前內(nèi)側(cè)麻木第5腰神經(jīng)根受累時(shí)小腿外側(cè)及足背部麻木第1骶神經(jīng)根受累時(shí)足底麻木及小腿后部麻木。

(四)間歇性跛行

多為神經(jīng)根受壓后其血供發(fā)生改變，當(dāng)行走一段距離后神經(jīng)根充血，靜脈瘀滯，繼而發(fā)生神經(jīng)根內(nèi)壓增高和動脈供血不足，最后導(dǎo)致神經(jīng)根缺血而產(chǎn)生疼痛及麻木癥狀。其癥狀特點(diǎn)為行走短距離后(數(shù)米至數(shù)百米)出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)走行及分布區(qū)域的麻木疼痛，停止行走后癥狀緩解或消失，以后行走距離越來越短而緩解則越來越不明顯。彎腰、蹲下后此癥狀消失，騎自行車則不出現(xiàn)癥狀。這是因?yàn)轵T車時(shí)彎腰前屈，此時(shí)腰椎管內(nèi)容積加大，使神經(jīng)根缺血癥狀緩解。間歇性跛行可以用一句話概括其臨床特點(diǎn)'騎車能騎40里，走路走不了200米?！遍g歇性跛行多見于腰椎管狹窄癥，在腰椎間盤突出癥中出現(xiàn)時(shí)說明神經(jīng)根受壓較重，而局部炎癥并不重。

(五)馬尾綜合征

多見于巨大中央型突出癥(第4、5腰椎或第5腰椎、第1骶椎椎間盤)，主要是馬尾神經(jīng)受損后出現(xiàn)大小便障礙，性功能障礙，會陰部麻木，可伴有腰骶部疼痛。

(六)肌肉無力及萎縮

神經(jīng)根受壓后前根受累可出現(xiàn)肌肉無力及萎縮。由于四肢肌肉受多個(gè)神經(jīng)節(jié)段支配，同時(shí)一個(gè)神經(jīng)根又支配數(shù)塊肌肉，所以根性肌肉無力及癱瘓多累及多塊肌肉，但很少有整塊肌肉出現(xiàn)完全癱瘓及萎縮，這是由四肢肌肉的神經(jīng)支配特點(diǎn)所決定的。但每個(gè)沖經(jīng)根所支配的主要肌肉肌力改變及萎縮明顯，可由此推斷受累神經(jīng)根。如第4腰神經(jīng)根主要支配股四頭肌，第5腰神經(jīng)根主要支配踇長伸肌及脛骨前肌，第1骶神經(jīng)根主要支配腓骨長、短肌，所以第3、4腰椎椎間盤突出時(shí)多出現(xiàn)股四頭肌肌無力及萎縮，第4、5腰椎椎間盤突出時(shí)可出現(xiàn)腳背伸肌、踝背伸肌障礙無力，甚至足下垂，第5腰椎、第1骶椎間盤突出時(shí)出現(xiàn)足外翻受限，甚至腓腸肌肌無力。

(七)患肢怕冷發(fā)涼

由于神經(jīng)根內(nèi)除含有一般軀體感覺和運(yùn)動纖維外，還有內(nèi)臟運(yùn)動和感覺纖維，所以在一部分病例可以出現(xiàn)內(nèi)臟運(yùn)動神經(jīng)纖維損傷的癥狀，產(chǎn)生患肢血管舒縮障礙，表現(xiàn)為患肢怕冷發(fā)涼，這種冷由內(nèi)向外，由骨、肌肉至皮膚，保暖多不能使之緩解，可伴有足部濕涼，膚色發(fā)深或蒼白。

（杜心如）