目前,幾乎所有的肩胛體或頸骨折仍以非手術(shù)治療為主。那么,肩胛骨骨折究竟要不要進(jìn)行手術(shù)治療呢?今天結(jié)合相關(guān)解剖、分型為大家講解肩胛骨骨折的手術(shù)入路和手術(shù)指征! 概述 肩胛骨骨折發(fā)生率較低,占全身骨折的 0.5% ~ 1%,占肩部骨折的 3% ~5%。從高到低排列,其發(fā)生骨折的幾率依次為:肩胛骨體部、肩胛頸、肩胛盂緣、肩胛盂、肩峰、肩胛岡、喙突。 圖源 DOI:10.1097/TME.0000000000000068 約 65% 肩胛骨骨折為混合型,通常由肩背部高能量損傷所致,直接暴力沖擊肩胛骨或通過間接暴力,肱骨頭撞擊肩胛盂,其中交通事故占 73.2%,高處墜落占 17.1%。 解剖 DOI: 10.1302/2058-5241.6.210010
2、Three corner:三角
3、Three processes:三突
4、Two surfaces:兩面
5、肌肉附著 Rotator cuff 肩袖 Supraspinatus 岡上?。籌nfraspinatus 岡下??;teres minor 小圓肌 Subscapularis 肩胛下肌 肩胛骨主要通過肌肉與軀干形成軟組織連接,因此肩胛骨穩(wěn)定性主要由肌肉連接完成,肩胛骨對穩(wěn)定上肢及發(fā)揮上肢功能起重要作用。 診斷 1、多發(fā)傷的 「 哨兵 」,肩胛骨合并損傷
2、影像學(xué)檢查 —— X 片 圖源:創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué) True AP view 真正的前后位 X 線片穿過肩關(guān)節(jié)間隙,與矢狀面斜 35° 圖源:創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué) Lateral view 投照中心平行于肩胛骨面與矢狀面呈向后 35° 圖源:創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué) Axillary view 肩胛骨腋位片 3、影像學(xué)檢查 —— 三維 CT 絕大多數(shù)需要 CT 掃描,有助于更明確骨折分型,有助于術(shù)前擬定合理的手術(shù)方案,手術(shù)方式、手術(shù)入路。 骨折分類 肩胛骨形態(tài)極不規(guī)則,各部位骨折的意義和治療指征不同,很難進(jìn)行一個(gè)全面的分類涵蓋所有的骨折情況,因此多數(shù)學(xué)者按照解剖部位進(jìn)行分型。 1、Zdarvkovic-Damholt 分型
2、關(guān)節(jié)盂內(nèi)骨折:Ldeberg 分型 圖源 doi:10.1016/j.ocl.2008.06.004
3、肩峰骨折:Kuhn 分型 圖源:創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué)
4、喙突骨折:Ogawa 分型 圖源:創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué)
5、肩胛頸骨折
治療 1、前方入路 —— 三角肌、胸大肌間隙入路 該入路能充分顯露喙突,盂緣前部,盂緣下部。適用于肩胛盂骨折伴有前方骨折片者,喙突骨折和盂緣前部骨折者。 分離三角肌胸大肌間隙時(shí),注意避免損傷頭靜脈;分離喙肱肌和肱二頭肌短頭聯(lián)合腱表面筋膜時(shí),應(yīng)在喙肱肌外側(cè)緣進(jìn)行,以避免損傷從喙肱肌內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入肌肉的肌皮神經(jīng); tips:如需切開肩胛下肌,為避免損傷腋神經(jīng),應(yīng)上肢外旋位;如需處理喙突,可使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收,此時(shí)臂叢神經(jīng)血管遠(yuǎn)離喙突。 2、上方入路 用于盂窩上半橫形骨折或盂窩中央橫行骨折; 可以作為單獨(dú)的上方切口,也可以作為后方或前方入路的延伸;顯露肩峰; 沿斜方肌及其下方岡上肌肌腱的纖維方向分離,顯露肩盂上部,切勿傷及肩胛上神經(jīng)及血管。 3、后方入路:Judet 手術(shù)入路 用于肩胛盂后上方骨折、盂窩骨折、肩胛頸骨折、肩胛岡骨折和肩胛體上、外方骨折及部分肩峰骨折。 從肩峰基點(diǎn)開始沿肩胛岡下緣,至肩胛骨內(nèi)側(cè)緣轉(zhuǎn)向肩胛骨下角,呈 L 形。 切斷三角肌后部纖維,并將其向外翻轉(zhuǎn)后暴露下方的岡下肌和小圓肌。 沿岡下肌與小圓肌間隙進(jìn)入,或沿內(nèi)側(cè)緣及肩胛岡剝離岡下肌后即可顯露肩胛岡下方骨部。 Tips:注意「 四邊孔 」、「 三邊孔 」及肩胛上神經(jīng)與動(dòng)脈 手術(shù)指征 1、肩胛骨體部骨折 肩胛骨骨折中比例最高(35% ~ 53%),合并傷發(fā)生率最高,大部分可保守治療,早期功能鍛煉;骨不連發(fā)生率低;畸形愈合癥狀嚴(yán)重可切除骨性突出部分 移位 > 10 mm,成角 > 45°,盂極角 < 20°,存在手術(shù)指征。圖源:10.5435/JAAOS-20-03-130 2、肩胛岡骨折 多伴肩胛體部骨折;可合并肩袖損傷;畸形愈合可能影響肩袖功能;移位明顯的骨折如行非手術(shù)治療,骨折部位可能遺留疼痛;移位 > 8 mm,可考慮手術(shù)治療。 3、肩峰骨折 如肩峰下間隙變窄,建議手術(shù)治療,防止肩關(guān)節(jié)撞擊。 4、喙突骨折 移位大于 1 cm,建議手術(shù)治療 5、肩胛頸骨折 I 型:保守治療,II 型:手術(shù)治療。 6、肩胛盂骨折 占肩胛骨骨折 10%,屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折; III 型 手術(shù)指征:關(guān)節(jié)面臺(tái)階 > 5 mm,血管神經(jīng)損傷;肩關(guān)節(jié)懸吊復(fù)合體 ≥ 2 處損傷。 附:SSSC 肩關(guān)節(jié)懸吊韌帶復(fù)合體(SSSC):由一環(huán)形結(jié)構(gòu)同上下兩個(gè)骨性突起共同組成。 環(huán)形結(jié)構(gòu):喙突,喙鎖韌帶,鎖骨遠(yuǎn)端,肩鎖韌帶,肩峰,關(guān)節(jié)盂;上方骨性突起包括中 1/3 鎖骨下方骨性突起包括肩胛體最外側(cè)和肩胛頸最內(nèi)側(cè)連接部分。圖源 doi:10.1016/j.ocl.2008.06.004 總結(jié) 肩胛骨周圍有很多肌肉包繞,血供豐富,骨折愈合率非常高。
肩胛骨特殊的「 肌肉夾板 」和較高的愈合率,決定了大多數(shù)患者可以通過保守治療獲得較好療效,但究竟什么是肩胛骨骨折的最精確的手術(shù)指征,目前沒有統(tǒng)一定論,每個(gè)醫(yī)生根據(jù)自己的理解不同,也會(huì)選擇不同的治療方式。 作者:小楊同學(xué) |
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