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急診來了肩胛骨骨折,究竟要不要手術(shù)?

 SPINELEE 2022-03-22



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目前,幾乎所有的肩胛體或頸骨折仍以非手術(shù)治療為主。那么,肩胛骨骨折究竟要不要進(jìn)行手術(shù)治療呢?今天結(jié)合相關(guān)解剖、分型為大家講解肩胛骨骨折的手術(shù)入路和手術(shù)指征!


概述

肩胛骨骨折發(fā)生率較低,占全身骨折的 0.5% ~ 1%,占肩部骨折的 3% ~5%。從高到低排列,其發(fā)生骨折的幾率依次為:肩胛骨體部、肩胛頸、肩胛盂緣、肩胛盂、肩峰、肩胛岡、喙突。

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圖源 DOI:10.1097/TME.0000000000000068

約 65% 肩胛骨骨折為混合型,通常由肩背部高能量損傷所致,直接暴力沖擊肩胛骨或通過間接暴力,肱骨頭撞擊肩胛盂,其中交通事故占 73.2%,高處墜落占 17.1%。

解剖


1、Three borders:三邊

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DOI: 10.1302/2058-5241.6.210010

  • Superior:上緣

    coracoid process 喙突;scapular notch 肩胛切跡

  • Lateral(axillary): 外側(cè)緣(腋緣) 

  • Medial(vertebral):內(nèi)側(cè)緣(脊柱緣)

2、Three corner:三角


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DOI: 10.1302/2058-5241.6.210010

  • Superior angel:上角:約平齊第二肋骨

  • Inferior angle:下角:約平齊第七肋骨或第七肋間隙    

  • Lateral angle:外側(cè)角:關(guān)節(jié)盂,盂上、下結(jié)節(jié)

3、Three processes:三突

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DOI: 10.1302/2058-5241.6.210010

  • Coracoid process 喙突;

  • Acromion process 肩峰;

  • Glenoid process 關(guān)節(jié)盂

4、Two surfaces:兩面

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DOI: 10.1302/2058-5241.6.210010
  • Anterior surface 前面觀:subscapular fossa:肩胛下窩

  • Posterior surface 后面觀:spine of scapular 肩胛岡;supraspinous fossa 岡上窩;infraspinous fossa 岡下窩。

5、肌肉附著

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圖源:奈特人體解剖彩色圖譜

Rotator cuff 肩袖

Supraspinatus 岡上?。籌nfraspinatus 岡下??;teres minor 小圓肌

Subscapularis  肩胛下肌

肩胛骨主要通過肌肉與軀干形成軟組織連接,因此肩胛骨穩(wěn)定性主要由肌肉連接完成,肩胛骨對穩(wěn)定上肢及發(fā)揮上肢功能起重要作用。

診斷

1、多發(fā)傷的 「 哨兵 」,肩胛骨合并損傷

  • 肺部損傷占 15% ~ 55%;

  • 肋骨骨折 25% ~ 45%;

  • 鎖骨骨折 26%;

  • 顱腦損傷 25%;

  • 臂叢神經(jīng)損傷 5% ~ 10%;

  • 同側(cè)上肢損傷 12%;

  • 脊柱骨折 8%。

2、影像學(xué)檢查 —— X 片

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圖源:創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué)

True AP view 真正的前后位 X 線片穿過肩關(guān)節(jié)間隙,與矢狀面斜 35°

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圖源:創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué)

Lateral view 投照中心平行于肩胛骨面與矢狀面呈向后 35°

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圖源:創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué)

Axillary view 肩胛骨腋位片

3、影像學(xué)檢查 —— 三維 CT

絕大多數(shù)需要 CT 掃描,有助于更明確骨折分型,有助于術(shù)前擬定合理的手術(shù)方案,手術(shù)方式、手術(shù)入路。

骨折分類

肩胛骨形態(tài)極不規(guī)則,各部位骨折的意義和治療指征不同,很難進(jìn)行一個(gè)全面的分類涵蓋所有的骨折情況,因此多數(shù)學(xué)者按照解剖部位進(jìn)行分型。

1、Zdarvkovic-Damholt 分型

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圖源 DOI:10.1097/TME.0000000000000068
  • I 型:肩胛體骨折;

  • II 型:骨突部位骨折,包括肩峰和喙突;

  • III 型:肩胛骨上外側(cè)區(qū)骨折,包括肩胛頸和關(guān)節(jié)盂

2、關(guān)節(jié)盂內(nèi)骨折:Ldeberg 分型

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圖源 doi:10.1016/j.ocl.2008.06.004

  • I 型:關(guān)節(jié)盂邊緣(前 or 后)撕脫骨折

  • II 型:骨折線通過關(guān)節(jié)盂下部的橫行/橫行骨折

  • III 型:骨折線通過關(guān)節(jié)盂上半部的斜行骨折

  • IV 型:骨折線通過肩胛骨內(nèi)側(cè)緣的橫行骨折

  • V 型:IV 型合并關(guān)節(jié)盂下部的骨折

3、肩峰骨折:Kuhn 分型

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圖源:創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué)

  • I 型:無移位

  • II 型:骨折移位,肩峰下間隙沒有縮小

  • III 型:骨折移位,肩峰下間隙變窄

4、喙突骨折:Ogawa 分型

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圖源:創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué)

  • I 型:喙鎖韌帶附著點(diǎn)以近的骨折

  • II 型:喙鎖韌帶附著點(diǎn)以遠(yuǎn)的骨折

5、肩胛頸骨折

  • I 型 骨折無移位

  • II 型 骨折移位大于 1 cm 或成角大于 45°

治療

1、前方入路 —— 三角肌、胸大肌間隙入路

該入路能充分顯露喙突,盂緣前部,盂緣下部。適用于肩胛盂骨折伴有前方骨折片者,喙突骨折和盂緣前部骨折者。

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圖源:奈特人體解剖彩色圖譜

分離三角肌胸大肌間隙時(shí),注意避免損傷頭靜脈;分離喙肱肌和肱二頭肌短頭聯(lián)合腱表面筋膜時(shí),應(yīng)在喙肱肌外側(cè)緣進(jìn)行,以避免損傷從喙肱肌內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入肌肉的肌皮神經(jīng);

tips:如需切開肩胛下肌,為避免損傷腋神經(jīng),應(yīng)上肢外旋位;如需處理喙突,可使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收,此時(shí)臂叢神經(jīng)血管遠(yuǎn)離喙突。

2、上方入路

用于盂窩上半橫形骨折或盂窩中央橫行骨折;

可以作為單獨(dú)的上方切口,也可以作為后方或前方入路的延伸;顯露肩峰;

沿斜方肌及其下方岡上肌肌腱的纖維方向分離,顯露肩盂上部,切勿傷及肩胛上神經(jīng)及血管。

3、后方入路:Judet 手術(shù)入路

用于肩胛盂后上方骨折、盂窩骨折、肩胛頸骨折、肩胛岡骨折和肩胛體上、外方骨折及部分肩峰骨折。

圖片圖源:DOI:10.1007/s11999-008-0635-3

從肩峰基點(diǎn)開始沿肩胛岡下緣,至肩胛骨內(nèi)側(cè)緣轉(zhuǎn)向肩胛骨下角,呈 L 形。

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圖源:DOI:10.1007/s11999-008-0635-3

切斷三角肌后部纖維,并將其向外翻轉(zhuǎn)后暴露下方的岡下肌和小圓肌。

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圖源:DOI:10.1007/s11999-008-0635-3

沿岡下肌與小圓肌間隙進(jìn)入,或沿內(nèi)側(cè)緣及肩胛岡剝離岡下肌后即可顯露肩胛岡下方骨部。

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圖源:奈特人體解剖學(xué)圖譜

Tips:注意「 四邊孔 」、「 三邊孔 」及肩胛上神經(jīng)與動(dòng)脈

手術(shù)指征

1、肩胛骨體部骨折

肩胛骨骨折中比例最高(35% ~ 53%),合并傷發(fā)生率最高,大部分可保守治療,早期功能鍛煉;骨不連發(fā)生率低;畸形愈合癥狀嚴(yán)重可切除骨性突出部分

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移位 > 10 mm,成角 > 45°,盂極角 < 20°,存在手術(shù)指征。圖源:10.5435/JAAOS-20-03-130

2、肩胛岡骨折

多伴肩胛體部骨折;可合并肩袖損傷;畸形愈合可能影響肩袖功能;移位明顯的骨折如行非手術(shù)治療,骨折部位可能遺留疼痛;移位 > 8 mm,可考慮手術(shù)治療。

3、肩峰骨折

如肩峰下間隙變窄,建議手術(shù)治療,防止肩關(guān)節(jié)撞擊。

4、喙突骨折

移位大于 1 cm,建議手術(shù)治療

5、肩胛頸骨折

I 型:保守治療,II 型:手術(shù)治療。

6、肩胛盂骨折

占肩胛骨骨折 10%,屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折;


I 型:手術(shù)指征:移位 > 10 mm,前方骨塊 > 1/4 關(guān)節(jié)盂,后方骨塊 > 1/3 關(guān)節(jié)盂;

II 型:手術(shù)指征:盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,肱骨頭隨關(guān)節(jié)盂骨折塊向下半脫位;關(guān)節(jié)面臺(tái)階 > 5 mm;

III 型 手術(shù)指征:關(guān)節(jié)面臺(tái)階 > 5 mm,血管神經(jīng)損傷;肩關(guān)節(jié)懸吊復(fù)合體 ≥ 2 處損傷。


附:SSSC

肩關(guān)節(jié)懸吊韌帶復(fù)合體(SSSC):由一環(huán)形結(jié)構(gòu)同上下兩個(gè)骨性突起共同組成。

圖片環(huán)形結(jié)構(gòu):喙突,喙鎖韌帶,鎖骨遠(yuǎn)端,肩鎖韌帶,肩峰,關(guān)節(jié)盂;上方骨性突起包括中 1/3 鎖骨下方骨性突起包括肩胛體最外側(cè)和肩胛頸最內(nèi)側(cè)連接部分。圖源 doi:10.1016/j.ocl.2008.06.004

總結(jié)

肩胛骨周圍有很多肌肉包繞,血供豐富,骨折愈合率非常高。


肩胛骨體部,后方有岡上肌,岡下肌附著,前方為肩胛下肌,形成「 肌肉夾板 」,維持骨折塊穩(wěn)定,并起到保護(hù)作用。

肩胛骨特殊的「 肌肉夾板 」和較高的愈合率,決定了大多數(shù)患者可以通過保守治療獲得較好療效,但究竟什么是肩胛骨骨折的最精確的手術(shù)指征,目前沒有統(tǒng)一定論,每個(gè)醫(yī)生根據(jù)自己的理解不同,也會(huì)選擇不同的治療方式。

作者:小楊同學(xué)

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