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基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社保中的重要險(xiǎn)種之一，與百姓生活息息相關(guān)。去年年末，《廣西職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）出臺(tái)，日前，桂林市醫(yī)療保障局根據(jù)《通知》中的要求，結(jié)合桂林實(shí)際情況，明確了本地的實(shí)施細(xì)則。 和之前的政策相比，新規(guī)出現(xiàn)了哪些變化？ 之前到醫(yī)院看病時(shí)，職工基本醫(yī)保的參保人在門診只有看特殊慢性病才可以獲得醫(yī)保報(bào)銷，普通門診的費(fèi)用并不在醫(yī)保報(bào)銷范圍之內(nèi)。記者從桂林市醫(yī)保局了解到，《通知》出臺(tái)后，普通門診費(fèi)用也被納入了職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，也就是說(shuō)，今后在門診看感冒、發(fā)燒等常見(jiàn)病時(shí)也能獲得醫(yī)保報(bào)銷了。市醫(yī)保局工作人員介紹，《通知》對(duì)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)立了統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。其中，報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)為，一個(gè)參保年度內(nèi)，在門診就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)達(dá)到600元；最高支付限額為在職人員每人每年1200元，退休人員每人每年1800元。若是在門診統(tǒng)籌基金支付超過(guò)了這一限額，超出的醫(yī)療費(fèi)用將由個(gè)人支付。該工作人員介紹，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、參保人在職和退休的區(qū)別，醫(yī)保報(bào)銷的比例也有所不同。具體來(lái)說(shuō)，參保人到一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診看病，在職人員可報(bào)銷60%，退休人員可報(bào)銷65%；到二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在職人員可報(bào)銷55%，退休人員可報(bào)銷60%；到三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在職人員可報(bào)銷50%，退休人員可報(bào)銷55%。“也就是說(shuō)，如果一位在職的參保人在一家三級(jí)醫(yī)院的門診看病，目錄內(nèi)合規(guī)費(fèi)用2000元，那么超出600元后的1400元，可以按照50%的比例報(bào)銷700元，自己一共出1300元，剩下的500元報(bào)銷額度在之后看病時(shí)可以繼續(xù)報(bào)銷?！痹摴ぷ魅藛T說(shuō)，新規(guī)出臺(tái)后，能減少醫(yī)保統(tǒng)籌基金對(duì)住院報(bào)銷的支出，也能在一定程度上降低住院人數(shù)。需要提醒的是，參保人員享受住院醫(yī)療待遇期間，不享受門診特殊慢性病及普通門診統(tǒng)籌待遇；享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇人員在門診治療相應(yīng)疾病的，繼續(xù)按門診特殊慢性病政策執(zhí)行。記者了解到，根據(jù)《通知》規(guī)定，從今年1月1日起，桂林的職工基本醫(yī)保參保人就能享受門診報(bào)銷政策，但由于醫(yī)保信息系統(tǒng)相關(guān)功能暫未完善，導(dǎo)致不少參保人在結(jié)算時(shí)并未享受到相應(yīng)政策。“最近也有不少人咨詢這個(gè)問(wèn)題，此前出現(xiàn)了門診合規(guī)費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)但無(wú)門診共濟(jì)保障待遇支付這一情況的，等系統(tǒng)功能完善后，參保人可以憑就診發(fā)票，在當(dāng)初看病的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理退費(fèi)重新結(jié)算?！痹摴ぷ魅藛T表示。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)保 將按綜合險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi) 市醫(yī)保局工作人員介紹，根據(jù)《桂林市醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實(shí)廣西職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》，從2022年3月1日起，我市對(duì)以個(gè)人方式參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也作出了規(guī)定。據(jù)了解，根據(jù)桂林此前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定，職工醫(yī)保設(shè)置統(tǒng)賬結(jié)合保險(xiǎn)、單建統(tǒng)籌保險(xiǎn)和住院保險(xiǎn)等三個(gè)基本平臺(tái)。其中，統(tǒng)賬結(jié)合保險(xiǎn)是指包括住院、特定慢性病門診以及門診大病的統(tǒng)籌待遇和設(shè)立門診個(gè)人賬戶的綜合保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱綜合險(xiǎn)）；單建統(tǒng)籌保險(xiǎn)是指只享受上款統(tǒng)籌待遇而不設(shè)門診個(gè)人賬戶的基本保險(xiǎn)；住院保險(xiǎn)是指不含特定慢性病門診以及門診大病的統(tǒng)籌待遇和門診個(gè)人賬戶的單項(xiàng)保險(xiǎn)。記者了解到，靈活就業(yè)人員參加綜合險(xiǎn)的，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按繳費(fèi)基數(shù)的10.5%繳納；參加單建統(tǒng)籌險(xiǎn)的，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按繳費(fèi)基數(shù)的7%繳納；參加住院險(xiǎn)的，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按繳費(fèi)基數(shù)的6%繳納。市醫(yī)保局工作人員表示，由于之前參加單建統(tǒng)籌險(xiǎn)和住院險(xiǎn)的人員沒(méi)有個(gè)人賬戶，也不屬于新政策的門診共濟(jì)保障待遇的享受范疇，為了便于管理和醫(yī)保結(jié)算，從今年3月1日起，桂林的靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)保的，統(tǒng)一按照綜合險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，取消單建統(tǒng)籌險(xiǎn)、住院險(xiǎn)這兩個(gè)繳費(fèi)檔次。記者在采訪中了解到，《通知》中提出的“共濟(jì)”概念，既包含整個(gè)社會(huì)的“共濟(jì)”，也包含家庭成員之間的“共濟(jì)”。市醫(yī)保局工作人員介紹，職工醫(yī)保實(shí)行的是統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶則是保障普通門診和藥店夠藥費(fèi)用的指出，但由于個(gè)人賬戶是積累式的，健康人群和非健康人群的個(gè)賬積累也形成了較大差距。“比如一些人可能很久都不去一次藥店或醫(yī)院，醫(yī)保個(gè)人賬用戶中就有很多結(jié)余，而對(duì)于一些經(jīng)常生病或是患有慢性病的人，他們的社保卡里可能幾乎不剩什么錢，但因?yàn)閭€(gè)人賬戶的累計(jì)結(jié)余無(wú)法共濟(jì)使用，也無(wú)法體現(xiàn)出保險(xiǎn)共濟(jì)的作用?！?/span>在這樣的背景下，《通知》對(duì)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法也進(jìn)行了改進(jìn)。市醫(yī)保局工作人員告訴記者，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，用人單位繳費(fèi)比例為8.5%，職工個(gè)人繳費(fèi)比例為2%。該工作人員說(shuō)，現(xiàn)在參保在職人員每個(gè)月除了自己繳費(fèi)的2%會(huì)劃入個(gè)人賬戶之外，用人單位繳納部分的1.3%-1.5%也會(huì)劃入個(gè)人賬戶，而退休人員則是按個(gè)人核定養(yǎng)老金的5%劃入個(gè)人賬戶。但明年開(kāi)始，無(wú)論是在職人員還是退休人員，計(jì)入個(gè)人賬戶的比例都會(huì)降低。從2023年開(kāi)始，參保在職人員個(gè)人賬戶劃入額度調(diào)整至本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，其余1.3%-1.5%的錢將補(bǔ)在普通門診報(bào)銷上；符合享受職工醫(yī)保待遇條件的退休人員，個(gè)人賬戶劃入額度為2022年度職工醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。“特別是退休人員的變化較大，因?yàn)槊總€(gè)人的養(yǎng)老金不同，所以劃入個(gè)人賬戶的金額也不一樣，但之后則是按照養(yǎng)老金的平均水平來(lái)計(jì)算，所有退休人員被劃入個(gè)人賬戶的錢都是一樣的?！痹摴ぷ魅藛T說(shuō)，調(diào)整個(gè)賬計(jì)入辦法主要是為了能將更多的錢留存職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，把統(tǒng)籌基金留給需要去看病的人，更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的共濟(jì)作用。此外，《通知》還對(duì)個(gè)人賬戶的適用范圍進(jìn)行了規(guī)范。個(gè)人賬戶除了可用于支付參保人本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（包括診查費(fèi)、一般診療費(fèi)、個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用、自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用等），以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用之外，還可用于支付參保人的配偶、子女、父母、配偶父母在廣西區(qū)內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。但需要注意的是，個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
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