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CK注：以往ADA標(biāo)準(zhǔn)各版本全文譯文： CK注：2022標(biāo)準(zhǔn)已有內(nèi)容：
指南共識 l 2022 l ADA糖尿病標(biāo)準(zhǔn) l 12 糖尿病神經(jīng)病變 編譯：陳康 篩查推薦糖尿病神經(jīng)病變是一組臨床表現(xiàn)多樣的異質(zhì)性疾病。糖尿病患者神經(jīng)病變的早期識別和適當(dāng)治療非常重要。 除了改善血糖控制之外，目前還沒有針對潛在神經(jīng)損傷的具體治療方法。血糖控制可有效預(yù)防1型糖尿病的糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)和心臟自主神經(jīng)病變(CAN)(38,39)，并可能適度減緩其在2型糖尿病的進(jìn)展(40)，但它不能逆轉(zhuǎn)神經(jīng)元的損失。緩解疼痛DPN和自主神經(jīng)病變癥狀的治療策略(藥物和非藥物)可能會減輕疼痛(41)和提高生活質(zhì)量。 診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變5年或5年以上的1型糖尿病患者和所有2型糖尿病患者應(yīng)每年使用病史和簡單臨床檢測對DPN進(jìn)行評估(41)。癥狀根據(jù)所涉及的感覺纖維類別而有所不同。最常見的早期癥狀由小纖維受累引起，包括疼痛和感覺障礙(灼熱感和麻刺感)。大纖維受累可導(dǎo)致麻木和保護(hù)性感覺喪失(loss of protective sensation，LOPS)。LOPS表明存在遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病，是糖尿病足潰瘍的危險(xiǎn)因素。以下臨床試驗(yàn)可用于評估小纖維和大纖維功能及保護(hù)性感覺:
這些檢查不僅可篩查是否存在功能障礙，還可預(yù)測未來的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。除臨床特征不典型或診斷不明確的情況外，很少需要進(jìn)行電生理檢測或轉(zhuǎn)診至神經(jīng)科醫(yī)生。 在所有糖尿病和DPN患者中，應(yīng)考慮糖尿病以外的神經(jīng)病的原因，包括(42)：
更多詳情請參見美國糖尿病協(xié)會立場聲明“糖尿病神經(jīng)病變”(41)。 糖尿病自主神經(jīng)病變病史和體格檢查時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問自主神經(jīng)病變的癥狀和體征。糖尿病自主神經(jīng)病變的主要臨床表現(xiàn)包括：
心臟自主神經(jīng)病變（CAN）CAN與死亡率相關(guān)，與其他心血管危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)(43,44)。在早期階段，CAN可能完全無癥狀，僅通過伴有深呼吸的心率變異性降低進(jìn)行檢測。晚期疾病可能與靜息性心動(dòng)過速(> 100 bpm)和體位性低血壓(站立時(shí)收縮壓或舒張壓分別下降> 20 mmHg或> 10 mmHg，心率無適當(dāng)增加)有關(guān)。CAN治療通常側(cè)重于緩解癥狀。 胃腸神經(jīng)病胃腸神經(jīng)病可累及胃腸道的任何部分，表現(xiàn)包括食管運(yùn)動(dòng)障礙、胃輕癱、便秘、腹瀉和大便失禁。對于血糖控制不穩(wěn)定或有上消化道癥狀但無其他明確病因的患者，應(yīng)懷疑胃輕癱。在考慮胃輕癱的診斷或?qū)ｉT檢測之前，需要排除胃出口梗阻或消化性潰瘍疾病的器質(zhì)性原因(通過食管胃十二指腸內(nèi)鏡檢查或胃鋇劑檢查)。胃輕癱的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是在進(jìn)食后每隔15分鐘用可消化固體閃爍掃描法測量胃排空4 h。13C辛酸呼氣試驗(yàn)的使用正在成為一種可行的替代方法。 泌尿生殖系統(tǒng)紊亂糖尿病自主神經(jīng)病變也可能導(dǎo)致泌尿生殖系統(tǒng)紊亂，包括性功能障礙和膀胱功能障礙。在男性中，糖尿病自主神經(jīng)病變可引起勃起功能障礙和/或逆行射精(41)。女性性功能障礙在糖尿病患者中發(fā)生頻率更高，表現(xiàn)為性欲減退、性交過程中疼痛加重、性喚起降低和潤滑不足(45)。下尿路癥狀表現(xiàn)為尿失禁和膀胱功能障礙(夜尿癥、尿頻、尿急和尿流無力)。對于復(fù)發(fā)性尿路感染、腎盂腎炎、尿失禁或可觸及膀胱的糖尿病患者，應(yīng)進(jìn)行膀胱功能評估。 處理推薦血糖控制在糖尿病病程早期實(shí)施的接近正常的血糖控制已被證明可有效延遲或預(yù)防1型糖尿病患者DPN和CAN的發(fā)生(46–49)。盡管近正常血糖控制獲益的證據(jù)對于2型糖尿病來說并不那么強(qiáng)，但一些研究已經(jīng)證明了進(jìn)展的輕度減慢而沒有神經(jīng)元損失逆轉(zhuǎn)(40,50)。特定的降糖策略可能會產(chǎn)生不同的效果。在一項(xiàng)事后分析中，在BARI 2D (2型糖尿病旁路血管成形術(shù)血運(yùn)重建調(diào)查)試驗(yàn)中，接受胰島素敏化劑治療的受試者(尤其是男性)在4年內(nèi)發(fā)生遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病的發(fā)生率低于接受胰島素/磺酰脲治療的受試者(51)。 神經(jīng)性疼痛神經(jīng)病理性疼痛可能很嚴(yán)重，會影響生活質(zhì)量，限制活動(dòng)能力，并導(dǎo)致抑郁和社會功能障礙(52)。沒有令人信服的證據(jù)支持將血糖控制或生活方式管理作為糖尿病或糖尿病前期神經(jīng)性疼痛的治療方法，因此僅采用藥物干預(yù)(53)。 普瑞巴林和度洛西汀已獲得FDA、加拿大衛(wèi)生部和歐洲藥品管理局關(guān)于治療糖尿病神經(jīng)性疼痛的監(jiān)管批準(zhǔn)。阿片類藥物他噴他多（tapentadol）在美國和加拿大獲得了監(jiān)管部門的批準(zhǔn)，但其使用證據(jù)較弱(54)。包含生活質(zhì)量結(jié)果的比較有效性研究和試驗(yàn)很少，因此治療決定必須考慮每個(gè)患者的表現(xiàn)和合并癥，并且通常遵循試錯(cuò)法。鑒于部分有效治療方案的范圍，建議采用量身定制的逐步藥物學(xué)策略，并仔細(xì)關(guān)注相關(guān)癥狀改善、藥物依從性和藥物副作用，以減輕疼痛并提高生活質(zhì)量(55–57)。 普瑞巴林是一種鈣通道α2-δ亞單位配體，是DPN研究最廣泛的藥物。對普瑞巴林進(jìn)行檢測的大多數(shù)研究報(bào)告，普瑞巴林對疼痛改善至少30–50%的受試者比例產(chǎn)生了有利影響(54,56,58–61)。然而，并非所有普瑞巴林試驗(yàn)均呈陽性(54,56,62,63)，尤其是在治療晚期難治性DPN患者時(shí)(60)。老年患者的不良反應(yīng)可能更嚴(yán)重(64)并且可以通過更低的起始劑量和更漸進(jìn)的滴定而減弱。相關(guān)藥物加巴噴丁也已顯示出控制糖尿病神經(jīng)病變疼痛的療效，且可能更便宜，但FDA尚未批準(zhǔn)其用于該適應(yīng)癥(65)。 度洛西汀是一種選擇性去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制劑。在多中心隨機(jī)試驗(yàn)中，60和120mg/天的劑量在治療與DPN相關(guān)的疼痛方面顯示出療效，但其中一些試驗(yàn)具有高脫落率(54,56,61,63)。度洛西汀似乎還能改善神經(jīng)病變相關(guān)的生活質(zhì)量(66)。在長期研究中，與安慰劑相比，度洛西汀治療的糖尿病患者的A1C值略有增加(67)。不良事件在老年人中可能更嚴(yán)重，但可以通過降低劑量和減慢度洛西汀的滴定來減輕。 他噴他多（Tapentadol ）是一種中樞作用阿片類鎮(zhèn)痛藥，通過阿片受體激動(dòng)和去甲腎上腺素再攝取抑制發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用?；趦身?xiàng)多中心臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，緩釋他噴他多已被FDA批準(zhǔn)用于治療與糖尿病相關(guān)的神經(jīng)性疼痛，在這兩項(xiàng)試驗(yàn)中，滴定至最佳劑量的參與者被隨機(jī)分配以繼續(xù)該劑量或改用安慰劑(68,69)。然而，兩者都使用了針對對他噴他多有反應(yīng)的患者的豐富設(shè)計(jì)，因此他們的結(jié)果不可推廣。國際疼痛研究協(xié)會神經(jīng)病理性疼痛特別關(guān)注小組最近的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，支持他噴他多減輕神經(jīng)病理性疼痛有效性的證據(jù)不具有決定性(54)。因此，鑒于與相對輕度的疼痛減輕相比，成癮性和安全性問題的風(fēng)險(xiǎn)較高，一般不建議將緩釋他噴他多用作一線或二線治療。使用任何阿片類藥物治療慢性神經(jīng)病理性疼痛都有成癮性的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免使用。 三環(huán)類抗抑郁藥、文拉法辛、卡馬西平和局部用辣椒素雖然未被批準(zhǔn)用于治療疼痛性DPN，但可能是有效的，被認(rèn)為可用于治療疼痛性DPN(41,54,56)。 體位性低血壓治療體位性低血壓具有挑戰(zhàn)性。治療目標(biāo)是盡量減少體位性癥狀，而不是恢復(fù)血壓正常。大多數(shù)患者需要非藥物措施(例如，確保充足的鹽攝入量，避免使用會加重低血壓的藥物，或在腿部和腹部使用加壓服)和藥物措施。應(yīng)鼓勵(lì)體育活動(dòng)和鍛煉，以避免去適應(yīng)，已知去適應(yīng)會加劇直立性不耐受，補(bǔ)充液體和鹽至關(guān)重要。已有臨床研究評估了納入上述非藥物措施的方法的影響。此外，這些患者的仰臥位血壓往往要高得多，通常需要在就寢時(shí)使用可影響壓力感受器活性的短效藥物(如胍法辛或可樂定)、短效鈣拮抗劑(如伊拉地平/isradipine)或短效β-阻斷劑(如阿替洛爾或酒石酸美托洛爾)治療血壓。如果患者無法耐受首選藥物，替代藥物可包括依那普利(70–72)。米多君和droxidopa(羥多巴)經(jīng)FDA批準(zhǔn)可用于治療體位性低血壓。 胃輕癱糖尿病胃輕癱的治療可能非常困難。一個(gè)低纖維、低脂肪、少量多次、且更大比例的液體卡路里的飲食計(jì)劃可能是有用的(73–75)。此外，粒徑小的食物可能改善主要癥狀(76)。停用對胃腸動(dòng)力有不良影響的藥物，包括阿片類藥物、抗膽堿能藥、三環(huán)類抗抑郁藥、GLP-1 RAs、普蘭林肽和可能的二肽基肽酶4抑制劑，也可改善腸動(dòng)力(73,77)。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的胃輕癱，則需要進(jìn)行藥物干預(yù)。只有甲氧氯普胺(一種促動(dòng)力藥)被FDA批準(zhǔn)用于治療胃輕癱。然而，關(guān)于甲氧氯普胺治療胃輕癱獲益的證據(jù)水平較低，且考慮到存在嚴(yán)重不良作用的風(fēng)險(xiǎn)(錐體外系體征，如急性張力障礙反應(yīng)、藥物誘導(dǎo)的帕金森綜合征、靜坐不能和遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙)，F(xiàn)DA或歐洲藥品管理局不再建議將其用于超出12周的胃輕癱治療。應(yīng)保留給對其他療法無反應(yīng)的重癥患者(77)。其他治療方案包括多潘立酮(在美國境外提供)和紅霉素，這兩種藥物由于快速抗藥性（tachyphylaxis）而僅對短期使用有效(78,79)。使用可手術(shù)植入裝置的胃電刺激已經(jīng)獲得FDA的批準(zhǔn)，但其療效不穩(wěn)定，并且其使用僅限于具有對其它治療難治的嚴(yán)重癥狀的患者(80)。 勃起功能障礙除了性腺功能減退(如果存在)的治療外，勃起功能障礙的治療可能包括磷酸二酯酶5型抑制劑、體內(nèi)或尿道（intracorporealor intraurethral）前列腺素類、真空裝置或陰莖假體。與DPN治療一樣，這些干預(yù)措施不會改變疾病過程的潛在病理和自然史，但可能改善患者的生活質(zhì)量。 內(nèi)分泌代謝病疾病 @CK醫(yī)學(xué) 內(nèi)分泌代謝病知識架構(gòu) @CK醫(yī)學(xué) 內(nèi)分泌代謝病分級診療 @CK醫(yī)學(xué) CK注：本公眾號為什么重視指南或共識的推廣？  ，但是，如果你是非內(nèi)分泌?？漆t(yī)生，竟然也對這些內(nèi)容如此感興趣以至于看到了這兩段PS的內(nèi)容，甚至還想加群，那就按照PS中的步驟來吧，歡迎你  |
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