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糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥。然而不同病情，臨床表現(xiàn)也各異。糖尿病神經(jīng)病變分類很多，其中遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)?。―SPN）與糖尿病自主神經(jīng)病變，特別是心血管自主神經(jīng)病變（CAN），是迄今為止研究最多的。來自安娜堡密歇根大學(xué)的 Pop-Busui 教授對糖尿病神經(jīng)病變相關(guān)問題進行總結(jié)闡釋，并將結(jié)果發(fā)表在 Diabetes Care 雜志上。 遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病（DSPN）相關(guān)預(yù)防 1. 血糖控制 （1）控制血糖會降低 DSPN 的風(fēng)險，并且 T1DM 優(yōu)于 T2DM。 1 型糖尿病患者進行血糖強化治療， DSPN 的風(fēng)險降低 78%。相比之下，2 型糖尿病患者進行血糖控制，DSPN 的風(fēng)險降低較少，僅為 5%～9%。在日本的一次小型臨床研究顯示 ：早期 2 型糖尿病患者，進行胰島素強化治療，5 年后隨訪發(fā)現(xiàn) DSPN 的風(fēng)險降低明顯。但是，其他大型臨床調(diào)查并沒有得到該結(jié)論。1 型糖尿病與 2 型糖尿病都進行血糖控制，然而 DSPN 風(fēng)險降低比例卻相差巨大。2 型糖尿病患者盡管有嚴(yán)格的血糖控制，但多種合并癥的存在、用藥、低血糖、體重增加都可能削弱血糖控制的益處。 （2）控制血糖會降低 CAN 的風(fēng)險，并且 T1DM 優(yōu)于 T2DM。 在一項名為 DTTC 的研究中，1 型糖尿病強化血糖控制達到或接近正常的血糖值，可降低 45% CAN 風(fēng)險，而后續(xù)研究中風(fēng)險則降低 31%。然而 2 型糖尿病血糖控制則不能持續(xù)降低 CAN 風(fēng)險。然而一項 2 型糖尿病多種因素控制，例如血糖、生活方式、心血管危險因素等干預(yù)，則降低了 60% CAN 風(fēng)險。 2. 生活方式的改變 針對生活方式的干預(yù)，有很多臨床試驗研究，例如糖尿病預(yù)防計劃（DPP）、Steno-2 研究、猶他大學(xué) 2 型糖尿病研究等。有研究表明，運動可以促進糖尿病受損的神經(jīng)元再生。然而對于飲食的干預(yù)并沒有達成統(tǒng)一的共識，DPP 研究采取了低熱量、低脂肪飲食，其他研究采取了地中海飲食（適度低熱量，脂肪較 DPP 高）。雖然 DPP 研究表明生活干預(yù)對 DSPN 與 CAN 有益，但研究并未針對確診的糖尿病患者，還需進一步臨床試驗。 DSPN 治療 1. 疼痛管理 （1）針對糖尿病神經(jīng)源性疼痛，考慮普瑞巴林或度洛西汀進行對癥治療。 （2）考慮病人經(jīng)濟、狀態(tài)、合并癥和藥物潛在的相互作用，加巴噴丁也可作為一個有效的初始方法。 （3）雖然未經(jīng)美國食藥管理局批準(zhǔn)，抗抑郁藥也對糖尿病神經(jīng)性疼痛有效，應(yīng)謹(jǐn)慎給藥，防止嚴(yán)重副作用。 （4）鑒于成癮性和其他多方面因素，阿片類藥物包括曲馬多、他噴他多并不作為 DSPN 的一二線用藥。 沒有可靠的證據(jù)支持血糖控制或生活方式管理可作為神經(jīng)性疼痛的治療，只能用藥物干預(yù)。目前，普瑞巴林，度洛西汀已獲得監(jiān)管部門批準(zhǔn)成為糖尿病神經(jīng)性疼痛的治療藥物。阿片類藥物，他噴他多也獲批準(zhǔn)，但使用證據(jù)弱。 2. 足部并發(fā)癥的治療 避免足部負(fù)重，避免足部皮膚破潰行走是預(yù)防足部神經(jīng)病變的關(guān)鍵。持續(xù)醫(yī)學(xué)教育，及時進行足部治療可以減少足部病變的發(fā)生率。 3. 預(yù)防跌倒 評估步態(tài)和平衡測試可以降低 DSPN 患者跌倒的風(fēng)險。DSPN 患者在日?；顒又衅胶饽芰Σ粩鄦适А＠绫倔w感覺不斷缺失，到后來力量變?nèi)?，加上年齡的增加，導(dǎo)致步態(tài)不穩(wěn)和平衡喪失，跌倒的可能性也增加。此外，認(rèn)知功能損害，藥物治療的副作用，嗜睡，頭昏眼花，視力模糊等都能增加跌倒風(fēng)險。所以預(yù)防跌倒理應(yīng)引起重視。 4. 心理關(guān)注 一些研究發(fā)現(xiàn)，DSPN 患者由于疼痛和長時間治療等原因，會有患抑郁癥的傾向，而 DSPN 本身也是抑郁癥的危險因素，所以應(yīng)對患者心理和生活質(zhì)量進行關(guān)注。 自主神經(jīng)病變相關(guān)預(yù)防 同 DSPN。 自主神經(jīng)病變治療 與 DSPN 一樣，針對 CAN 發(fā)病機制的治療手段并不能逆轉(zhuǎn)已形成的 CAN。治療主要是緩解癥狀和改善臨床表現(xiàn)。 1. 體位性低血壓 治療體位低血壓是具有挑戰(zhàn)性的，治療手段通常包括藥物和非藥物干預(yù)。應(yīng)鼓勵鍛煉和體力活動來避免直立位低血壓，血容量和鹽的攝入是管理的重點。低劑量氟氫可的松可能會補充血容量，但是仰臥位高血壓的風(fēng)險也不容忽視。 神經(jīng)性體位低血壓很多是由于交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素失敗導(dǎo)致的，當(dāng)其他治療手段無效時，主要應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物治療。米多君是獲 FDA 批準(zhǔn)治療該病的藥物，該藥應(yīng)逐漸調(diào)整劑量直至起效，并只在患者坐立位時應(yīng)用。近期，屈昔多巴經(jīng) FDA 批準(zhǔn)用于治療神經(jīng)性體位低血壓但對糖尿病直立性低血壓患者尚不明確。 2. 胃輕癱 飲食方面，少食多餐和增加纖維攝入對胃輕癱有幫助。減少阿片類藥物、抗膽堿藥、三環(huán)抗抑郁藥，胰高血糖素樣肽 1 受體激動劑，普蘭林肽，和二肽基肽酶 4 抑制劑，也可改善腸道蠕動，緩解胃輕癱病情。嚴(yán)重胃癱需要藥物干預(yù)，只有甲氧氯普胺是經(jīng) FDA 批準(zhǔn)應(yīng)用于胃輕癱的治療。然而甲氧氯普胺（胃復(fù)安）的臨床獲益證據(jù)弱并有嚴(yán)重不良風(fēng)險（錐體外系癥，藥物帕金森??；煩躁不安；和遲發(fā)性運動障礙），服用超過 5 天則不再受 FDA 推薦。 3. 男性勃起功能障礙（ED） 血糖控制可以降低 1 型糖尿病患者 ED 發(fā)生率，而對 2 型糖尿病患者影響力較弱?？刂蒲獕汉脱矔纳?ED 癥狀。PDE5 抑制劑（5 型磷酸二酯酶抑制劑）是該病的一線治療藥物。前列腺素經(jīng)尿道給藥，海綿體注射，假體陰莖等可用于嚴(yán)重的 ED。 4. 糖尿病性神經(jīng)根神經(jīng)病 該病又稱為糖尿病性肌萎縮或糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病，多發(fā)生在男性 2 型糖尿病患者。多表現(xiàn)出大腿疼痛和體重減輕，其次是運動無力。這種疾病通常會自愈， 隨著時間與醫(yī)療干預(yù)和物理治療可以改善癥狀。目前沒有任何證據(jù)支持免疫療法。 關(guān)于 DSPN 與 CAN 的幾點建議 1. 對于 1 型糖尿病患者，盡早進行血糖控制，延緩 DSPN 與 CAN 的發(fā)生發(fā)展。 2. 對于 2 型糖尿病患者，優(yōu)化降糖方案，防止或延緩 DSPN 進程。 3. 考慮血糖是多個疾病的危險因素來防治 2 型糖尿病 CAN。 |
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