2020年7月5日，第八屆糖尿病共同照護(hù)論壇盛大召開。在此次盛會中，蘭州大學(xué)第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任任建功教授就“糖尿病周圍神經(jīng)病變的篩查、診斷和治療”進(jìn)行了精彩授課，現(xiàn)對其演講進(jìn)行整理，以饗讀者。

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致足部潰瘍、壞疽，以致截肢的高危因素，其致殘率、致死率極高。因此，糖尿病周圍神經(jīng)?。―PN）早期篩查和診斷治療對改善患者生活質(zhì)量和減少死亡具有重要意義。

01

糖尿病周圍神經(jīng)病變的特征

·2019年我國糖尿病患病人數(shù)

糖尿病周圍神經(jīng)病變隱匿性強(qiáng)，超過50%的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者沒有臨床癥狀，且其病理程度與癥狀出現(xiàn)及其嚴(yán)重性也往往不一致，故早期預(yù)防和篩查具有重要意義。

2017美國糖尿病學(xué)會（ADA ）立場聲明：

要積極預(yù)防和篩查糖尿病周圍神經(jīng)病變。主要包括：

• 優(yōu)化血糖控制，預(yù)防或延緩2型糖尿病患者遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）的進(jìn)展。

• 所有2型糖尿病患者從確診時(shí)起、所有1型糖尿病患者確診后5年起，至少每年進(jìn)行遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）評估篩查。

• 對于存在周圍神經(jīng)病變癥狀的糖尿病前期患者，應(yīng)考慮遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）篩查。

糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）是糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）的最常見類型，對2型和1型糖尿病患者應(yīng)定期進(jìn)行糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）篩查。

·2017中國糖尿病指南推薦對特定人群定期DSPN篩查

糖尿病周圍神經(jīng)病變的五項(xiàng)體征篩查臨床操作流程比較復(fù)雜 ，對篩查操作要求較高、其由于主觀性感覺，不可重復(fù)，很可能導(dǎo)致部分DPN的漏診；因此，操作要注意以下方面：

1. 檢查環(huán)境要求安靜、舒適、溫度適宜（25℃左右）；
2. 注意避開胼胝、潰瘍、疤痕和壞死組織等部位；
3. 檢查前，先檢查患者的正常感覺/反射部位作為參照；
4. 不要讓患者看到或聽到篩查工具，以免患者判斷造成主觀干擾。

02

神經(jīng)電生理檢查在DPN的

診斷中的重要性

在糖尿病周圍神經(jīng)病變患者（DPN）中，有11%的患者存在糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛。

糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛（DPNP）是指由糖尿病或糖尿病前期導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病理性疼痛，最常見的表現(xiàn)形式為以肢體遠(yuǎn)端受累為主的對稱性周圍神經(jīng)病理性疼痛，也可表現(xiàn)為單神經(jīng)痛或臂叢、腰骶叢神經(jīng)痛。其診斷三要素包括：

糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛（DPNP）的輔助檢查包括：神經(jīng)傳導(dǎo)檢查、針極肌電圖、定量感覺測定、皮膚活體組織檢查，其鑒別診斷非常重要。

其中，神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查是確診的必備條件，也是糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

周圍性神經(jīng)病理性疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：

①疼痛位于明確的神經(jīng)解剖范圍；

②病史提示周圍感覺系統(tǒng)存在相關(guān)損害或疾??；

③至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)疼痛符合神經(jīng)解剖范圍；

④至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)存在相關(guān)的損害或疾病。

其確診時(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)有：

肯定的神經(jīng)病理性疼痛：

符合上述① ~ ④項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)；

很可能的神經(jīng)病理性疼痛：

符合上述第①、②、③或④項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)；

可能的神經(jīng)病理性疼痛：

符合上述第①和②項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏輔助檢查的證據(jù)。

神經(jīng)電生理檢查是DPN的重要輔助檢查。一方面，其可確認(rèn)周圍神經(jīng)病變并輔助判斷其類型及嚴(yán)重程度；另一方面，對于無癥狀糖尿病患者，可有助于發(fā)現(xiàn)其亞臨床周圍神經(jīng)病變。

另外，2型糖尿病患者早期出現(xiàn)的無癥狀性周圍神經(jīng)病包括小纖維和（或）大纖維損傷，其中小纖維損傷更為常見，大纖維神經(jīng)病變的神經(jīng)電生理檢查可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)異常，而小纖維神經(jīng)受損的病人即使有臨床表現(xiàn)，也可能沒有神經(jīng)傳導(dǎo)異常。因此，神經(jīng)電生理檢查陰性，仍不能排除DPN時(shí)要重視小纖維病變的檢測。

03

周圍神經(jīng)病變的診療原則

追本溯源，標(biāo)本兼顧

糖尿病周圍神經(jīng)病變患者在排除其他引起周圍神經(jīng)病理性疼痛的原因的前提下，要優(yōu)化血糖控制，同時(shí)做到多學(xué)科診療、多模式鎮(zhèn)痛，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，進(jìn)而延緩其進(jìn)展。

早期預(yù)防方面包括：

1. 代謝控制：高血糖、高血壓、高血脂與糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生密切相關(guān)。 其中，積極嚴(yán)格地控制血糖并保持穩(wěn)定是預(yù)防和治療糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）的最重要措施。
2. 預(yù)防糖尿病足的發(fā)生：糖尿病周圍神經(jīng)病變患者要加強(qiáng)足部護(hù)理：如選擇合適的鞋襪；經(jīng)常檢查并取出鞋內(nèi)可能存在的異物；正確洗腳和護(hù)腳；秋冬季節(jié)可用潤膚霜涂擦足表面；汗腳可撒些滑石粉等。
3. 定期進(jìn)行篩查及病情評價(jià)：糖尿病患者在確診后至少每年篩查一次；長期使用二甲雙胍的患者應(yīng)重視潛在維生素B12的缺乏早期篩查；糖尿病程較長或合并有其他微血管并發(fā)癥的患者應(yīng)該每隔3-6個(gè)月檢查。

一、糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）

管理中藥物選擇

對于糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療應(yīng)遵循以下四項(xiàng)基本原則，而對于疼痛的緩解，藥物的使用是最基本的一環(huán)，也是重要手段。

• 個(gè)體化用藥首先是依賴于鑒別診斷，其次是糖尿病周圍神經(jīng)病變的分層診斷（疾病的程度和共?。?，最后是病人對不同藥物種類的耐受性。
• 聯(lián)合治療許多病人對單一藥物療效不滿意時(shí)，兩種和兩種以上不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合使用可提高治療效果。
• 充足的療程鎮(zhèn)痛藥物治療常常需要幾周的時(shí)間才能達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，一般4-8周的藥物治療是基本療程。
• 有效的血糖管理常用糖化血紅蛋白作為監(jiān)測指標(biāo)。血糖代謝改善有助于減少疼痛發(fā)生，緩解疼痛癥狀，也可保證各種鎮(zhèn)痛藥物充分發(fā)揮效果。

二、針對病因的藥物選擇

積極控制血糖是治療糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）最根本和最重要的手段，而早期積極有效的進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)與積極嚴(yán)格地控制血糖同樣重要，也是糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）必不可少的干預(yù)措施，要在積極控制血糖的基礎(chǔ)上進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)治療、抗氧化應(yīng)激治療、改善微循環(huán)、改善代謝紊亂等的綜合治療，才能早期積極有效的神經(jīng)修復(fù)，延緩糖尿病神經(jīng)病變的進(jìn)展。

氧化應(yīng)激是糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）治療藥物的重要靶點(diǎn)，也是多種DPN發(fā)病機(jī)制的共同通路。

目前，α-硫辛酸是多項(xiàng)指南共識推薦的臨床應(yīng)用最廣的抗氧化應(yīng)激藥物。

三、針對疼痛癥狀的治療藥物選擇

糖尿病痛性神經(jīng)病變嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且極易引發(fā)心理疾病，針對改善患者神經(jīng)痛性癥狀的藥物包括：

1. 第一階梯用藥，如甲鈷胺、α-硫辛酸
2. 抗驚厥藥物，如傳統(tǒng)抗驚厥藥物卡馬西平，以及新一代抗驚厥藥物加巴噴丁等。
3. 三環(huán)類抗抑郁藥物，如阿米替林、SSRIs等。
4. 阿片類的鎮(zhèn)痛藥，如曲馬多、羥考酮等，以及一些局部的止痛藥物。

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要點(diǎn)總結(jié)

1. 糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病患者的重要并發(fā)癥，致殘率高、致死率高；
2. 糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）發(fā)病隱匿，近半數(shù)患者無癥狀，應(yīng)重視高危人群的積極篩查；
3. 傳統(tǒng)五項(xiàng)體征篩查存在局限，神經(jīng)電生理檢查是糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）篩查和確診的重要手段；
4. 糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）的管理原則---追本溯源，標(biāo)本兼顧。氧化應(yīng)激是多種DPN發(fā)病機(jī)制的共同通路，抗氧化應(yīng)激是DPN治療的重要靶點(diǎn)。