冉興無

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導致局部的神經(jīng)病變、彌漫性多神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變，累及機體多部位，包括近/遠端神經(jīng)、足部/關節(jié)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、周圍血管等。嚴重的甚至會致殘及死亡，嚴重影響糖尿病患者生命質(zhì)量及生存時間。DPN是糖尿病足發(fā)生的危險因素之一，同時也是糖尿病足發(fā)生的預測因子和糖尿病足截肢的危險因素之一。

隨著病程延長，DPN患者面臨嚴重的生存危機。Schofield CJ等在研究中發(fā)現(xiàn)，68.1%的DPN患者于截肢后5年內(nèi)死亡，糖尿病截肢患者的平均生存時間為27.2個月，顯著少于非糖尿病患者的46.7個月；且隨著病程延長，DPN截肢患者死亡風險顯著增高。另外，糖尿病自主神經(jīng)病變是常見的DPN病變，其發(fā)生也會導致患者的生存危機加劇。

主要表現(xiàn)在致殘/致死上，同時糖尿病足患者還是心血管疾病高風險人群，而且患者的治療費用更高，住院時間也更長。

現(xiàn)在研究證實，糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常見的原因，占所有下肢截肢中的40%~70%，這意味著每30秒就有一個肢體因糖尿病而被截肢；85%的糖尿病足最終截肢，而經(jīng)歷過截肢的糖尿病患者累積再截肢率1年為26.7%，3年為48.3%，5年為60.7%，嚴重降低患者生命質(zhì)量；而DPN的發(fā)生也增加了患者死亡風險，70%糖尿病患者于截肢5年內(nèi)死亡，糖尿病自主神經(jīng)病變患者5年內(nèi)病死率達50%以上。

國際糖尿病足病工作組（IWGDF）認為：高危足（糖尿病足的前期狀態(tài)，具有周圍神經(jīng)病變導致的各種癥狀）是導致糖尿病患者發(fā)生足潰瘍甚至截肢的重要原因。《手冊》中也指出，應積極識別和評估高危足，預防糖尿病足潰瘍和截肢。

DPN包括微小感覺神經(jīng)纖維病變、大感覺神經(jīng)纖維病變和自主神經(jīng)病變。糖尿病神經(jīng)病變會導致疼痛反應不敏感和感覺遲鈍。同時，DPN還會導致爪形趾、錘狀趾、高弓足、扁平足、夏科關節(jié)、肌萎縮、拇外翻、皸裂等足畸形的發(fā)生。《手冊》中指出，DPN，特別是保護性感覺喪失是糖尿病足病最重要的危險因素，同時周圍血管病變被認為是糖尿病足病獨立的危險因素。

預防糖尿病足潰瘍，需做好DPN和下肢血管病變的篩查。JAMA上一篇綜述系統(tǒng)回顧了糖尿病足潰瘍的預防方法，認為量化DPN程度、測量足底壓力、評估下肢血管狀態(tài)等措施與病史和體格檢查結果相結合，便于臨床醫(yī)生根據(jù)風險對患者進行分層并確定干預類型。

（1）DPN需早期篩查和診治。手冊指出：早期篩查和診治DPN，對預防足病發(fā)生和提高患者生命質(zhì)量至關重要。詳細地說，T2DM患者應自疾病獲得診斷之時進行第一次篩查，以后每年1次；1型糖尿病患者糖尿病病程5年以上，應每年篩查1次；有DPN需要3~6個月復查1次。篩查前需了解患者的高危因素和足病相關病史，如下肢潰瘍、疼痛和藥物治療史等?，F(xiàn)在常用Tip-therm儀或水杯、大頭針、10g尼龍絲、128Hz音叉或振動感覺測定儀、叩診錘等作為篩查工具。

（2）早期篩查糖尿病下肢動脈病變（PAD）?！妒謨浴分赋觯篜AD篩查的臨床意義在于，通過適當干預延緩PAD進展，并改善心腦血管危險因素的處理。我們對50歲以上伴或不伴PAD危險因素的患者，推薦常規(guī)進行PAD篩查。診斷PAD之后，應每年進行1次踝臂指數(shù)篩查。而對有足潰瘍、壞疽的患者，不論其年齡大小，應該進行全面的動脈病變檢查及評估。但我們應注意，PAD患者中只有10%~20%有間歇性跛行的癥狀，僅根據(jù)患者的癥狀來判定PAD常常會導致漏診。

針對DPN與糖尿病足的患者，我們需要加強糖尿病患者及其家庭成員的教育，和針對醫(yī)務人員的規(guī)范化培訓、教育。為此，中華醫(yī)學會糖尿病學分會在《手冊》完成后，在北京、上海、廣州舉行了專家啟動會，并在全國20個城市開展了規(guī)范化診療巡講培訓。

糖尿病足的治療主要分為：代謝控制（血糖控制、控制血壓、調(diào)節(jié)血脂、戒煙）；對因治療（抗氧化應激、營養(yǎng)神經(jīng)及神經(jīng)修復、改善神經(jīng)微循環(huán)、改善糖代謝紊亂及其他）；對癥治療（三環(huán)類抗抑郁藥物、抗驚厥藥物、抗癲癇藥物、阿片類鎮(zhèn)痛藥、局部治療藥物）?！吨袊?型糖尿病防治指南》中指出，治療DPN最根本和最重要的手段是積極嚴格地控制血糖，早期積極有效地進行神經(jīng)修復。

早期嚴格控制血糖是治療糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥的關鍵。UKPDS和DCCT研究均證實，良好地控制血糖可減少60%糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，并防止糖尿病神經(jīng)病變的進一步發(fā)展。但需要注意的是，改善糖尿病神經(jīng)病變不僅需要優(yōu)化血糖控制，還要避免極端血糖波動幅度。

DCCT/EDCT研究證實，通過早期的強化降糖治療（代謝記憶）可以減少DPN的發(fā)生率。DCCT研究結束時，強化治療組的DPN發(fā)生率明顯低于標準治療組（6%與14%，P<0.001）。stneo-2研究證明，強化治療和常規(guī)治療相比可以降低糖尿病患者腎臟病、視網(wǎng)膜病變、自主神經(jīng)病變等并發(fā)癥的風險。但stneo-2研究也證實，盡管進行強化綜合干預治療（降糖、降壓、降脂和生活方式干預等），隨訪13.3年，仍有55%外周神經(jīng)病變和49%自主神經(jīng)病變進展。2009年美國退伍軍人研究（vadt研究）強化降糖治療后，dpn發(fā)生率仍然高達38%。對t2dm患者來說，boussageon>

已有研究證實，糖尿病病程遷延神經(jīng)功能損害嚴重且不可逆，而神經(jīng)修復是一個漫長的過程。現(xiàn)在常用藥物為甲鈷胺。高濃度的甲鈷胺轉(zhuǎn)運進入神經(jīng)細胞細胞器，通過轉(zhuǎn)甲基作用，使蛋白質(zhì)、磷脂、核酸合成上調(diào)，針對軸突變性，可促進軸漿轉(zhuǎn)運，刺激軸突再生，恢復神經(jīng)遞質(zhì)水平和促進突觸傳遞的早期恢復；針對節(jié)段性脫髓鞘，則會促進髓鞘形成。

氧化應激是糖尿病并發(fā)癥的統(tǒng)一機制：高血糖通過氧化應激激活多元醇通路、AGE途徑、PKC途徑和己糖胺通路等4條代謝旁路引起組織損傷，并導致糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。α-硫辛酸可通過清除自由基、減少自由基形成和再生其他抗氧化劑，減少氧化應激的發(fā)生，并最終起到改善局部微環(huán)境代謝紊亂、恢復病變神經(jīng)功能的作用。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和前列腺素類似物可以使神經(jīng)血流增加，促進血管新生。在美國糖尿病協(xié)會2010年糖尿病慢性并發(fā)癥用藥指南DPN的對因治療方法及效果總結中，僅前列腺素類似物和ACEI擁有循證醫(yī)學證據(jù)。

在糖尿病下肢動脈粥樣硬化性病變（LEAD）的三級預防中，藥物治療尤為重要。一級預防：防止或延緩LEAD的發(fā)生，嚴格控制LEAD的危險因素，糾正不良生活方式。二級預防：緩解癥狀，延緩LEAD的進展，包括藥物治療與運動康復鍛煉。三級預防：血運重建，降低截肢和心血管事件發(fā)生。

【摘自中華醫(yī)學信息導報2017年第8期】