常見(jiàn)適應(yīng)證：下列一項(xiàng)或多項(xiàng)

• 各種原因引起的心臟驟?；蛐脑葱孕菘?；
• 難治性室性心動(dòng)過(guò)速；
• 準(zhǔn)備行心臟移植手術(shù)或左心室輔助裝置（LVAD）手術(shù)者；
• LVAD支持期間出現(xiàn)右心衰者；
• 心肺手術(shù)后撤離心肺旁路失敗^[4,5]。

禁忌證

• 嚴(yán)重的難以逆轉(zhuǎn)的器官衰竭：各種原因的腦損傷、轉(zhuǎn)移性癌癥；
• 不考慮心肺移植患者；
• 長(zhǎng)期LVAD難以逆轉(zhuǎn)的心衰患者^[6]。

V-A ECMO的管路建立

在環(huán)境、患者、藥品、器儀、醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備同上期“V-A ECMO管路建立”的準(zhǔn)備工作基本類似，略有不同。

中心V-A ECMO和外周V-A ECMO如下圖^[7]。

中心V-A ECMO主要適用于體重＜20 kg的兒童或心肺手術(shù)后需要延遲關(guān)胸的患者。外周V-A ECMO主要適用于體重＞20 kg的兒童和成人。

V-A ECMO的置管包括股動(dòng)靜脈置管、股靜脈-頸總動(dòng)脈置管、頸靜脈-腋下動(dòng)脈置管、頸靜脈-頸總動(dòng)脈置管等。

由于股動(dòng)靜脈的解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，血管淺表粗直，穿刺相對(duì)容易，并發(fā)癥少，所以臨床上V-A ECMO置管以股動(dòng)靜脈最常見(jiàn)。

動(dòng)脈穿刺鞘管

動(dòng)脈鞘管的置管方向與ECMO管路的置管方向完全相反，它的起始端在V-A ECMO的回血端，將ECMO回血端的血流分流出一小部分并輸送至肢體遠(yuǎn)端，為遠(yuǎn)端肢體供血供氧，避免遠(yuǎn)端肢體因缺血缺氧而壞死。這種鞘管我們稱為動(dòng)脈穿刺鞘管。我科常備6Fr和8Fr兩種型號(hào)的動(dòng)脈鞘管。

眾所周知，在體循環(huán)中，左心室將血液泵出經(jīng)升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、頭臂干動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈各級(jí)動(dòng)脈將血液輸送至全身，血液由近心端流向遠(yuǎn)心端。

V-A ECMO是經(jīng)股靜脈將血液引出，經(jīng)過(guò)膜肺氧合后輸送回股動(dòng)脈，其血液由遠(yuǎn)心端流向近心端。

當(dāng)患者的心肺功能特別差但又有一定的泵血能力時(shí)，心輸出量小，血液中的含氧量也低，為了滿足機(jī)體的需要，ECMO的血流量相對(duì)較大。此時(shí)患者自身心臟泵血和ECMO回血端輸送回機(jī)體的氧合血液勢(shì)必會(huì)在某一水平面交匯，形成一個(gè)血液混合區(qū)域，如果兩股血流交匯發(fā)生在動(dòng)脈弓的第一個(gè)分支頭臂干的入口附近，我們?cè)谂R床上就會(huì)發(fā)現(xiàn)一個(gè)很奇怪的現(xiàn)象，即患者的上半身和右側(cè)肢體的氧合及血壓低于下半身和左側(cè)肢體，這被稱為“南北綜合征”。隨著患者心肺功能逐漸恢復(fù)，左心射血量及血液含氧量增加，ECMO的流量相對(duì)減少，兩股血流的交匯水平面逐漸下降，南北綜合征逐漸消失。

鑒于南北綜合征問(wèn)題的存在，為了使有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、末梢指尖血氧、動(dòng)脈血?dú)夥治瞿芨玫胤从郴颊咦陨淼男姆喂δ?，我們?cè)谶M(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、末梢指尖血氧監(jiān)測(cè)及動(dòng)脈血?dú)獠杉瘯r(shí)，應(yīng)選擇患者右側(cè)上肢。

[1] Bowen R E S, Graetz T J, Emmert D A, et al. Statistics of heart failure and mechanical circulatory support in 2020[J]. Ann Transl Med, 2020, 8(13):827-827. 

[2] 王宙, 周琳, 劉洋, 等. 慢性心力衰竭的流行病學(xué)研究現(xiàn)狀及其 防治研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志, 2019, 11(8):1022-1024.

[3] Guglin M, Zucker M J, Bazan V M, et al. Venoarterial ECMO for Adults∶JACC Scientific Expert Panel[J]. J Am Coll Cardiol, 2019, 73(6):698-716.

[4] 龍村. 體外膜肺氧合循環(huán)支持專家共識(shí)[J]. 中國(guó)體外循環(huán)雜志, 2014, 12(2):65-67.

[5] 中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì), 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì), 等. 不同情況下成人體外膜肺氧合臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2020版）[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2020, 35(11):1052-1063.

[6] Guglin M, Zucker M J, Bazan V M, et al. Venoarterial ECMO for Adults: JACC Scientific Expert Panel[J]. J Am Coll Cardiol, 2019, 73(6):698-716.

[7] 趙舉. 心臟術(shù)后急性心功能不全VA-ECMO支持[J]. 中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué), 2021, 14(5):432-436.