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Oct 15 每周一案 歡迎大家來到每周一案第126期，今天圖圖將帶大家了解絕谷不食案。 趙某，女，56歲，四川省德昌縣人，1998年診，絕谷不食五天。 【初診】 患者5天前，于傍晚冒雨下地勞動(dòng)，回家后即感食欲不振，不思飲食。翌日就診于縣中某醫(yī)，予中藥2劑，見有西洋參、麥冬、石斛、麥芽、白蔻之類，似清暑益氣湯化裁之方。然服后無效，病情漸漸加重，以至飲食難進(jìn)，數(shù)日來只能飲少量米湯，乏力思睡，不起于床。 【二診】 診其舌，見舌體瘦小，舌質(zhì)絳紅，苔則為薄薄一層干黑苔，質(zhì)干少津，猶如舌面之上撒上一層焦黑炭粉。筆者依所學(xué)教材所言，“黑苔主里寒或里熱重證”，“苔焦黑干燥，不論病起外感或內(nèi)傷，均為熱極津枯之證”；教材又言，絳紅舌有三因，“邪熱亢盛，氣血沸涌”，“熱人營血，耗傷營陰”，“陰虛水涸，虛火上炎”。若以此來看，前醫(yī)用清暑益氣湯方向不錯(cuò)，為何不僅無效，反而病情加重? 再診其脈，雙手冰涼。診其右脈，輕取、中取皆不應(yīng)，重取推筋至骨僅得微弱脈動(dòng)，按之欲絕，微細(xì)無力。診其左脈，輕取而得，但弦細(xì)如蛛絲，且兼識(shí)分如琴弦將斷，稍以中取，脈瞬時(shí)消失不見。此為正氣大衰，有脫證之險(xiǎn)。 以其舌言，當(dāng)為陰虛津涸；以其脈言，當(dāng)為陽虛將脫。舌脈不符，何去何從？筆者思索良久，結(jié)合四診，恍然大悟，決定以脈為憑。 【辨證】肝郁脾虛，濕縛陽氣，中陽受損，虛陽浮越。 【治法】溫陽益氣，疏肝健脾。 【處方】附子理中湯合逍遙散加減。 【方藥】制附片15g(另包，先煎40分鐘)，干姜12g，紅參15g，炒白術(shù)15g，茯太1Sg，葛根15g，白芍12g，當(dāng)歸12g，柴胡12g，肉桂10g，砂仁10g，薄荷6g，炙甘草6g。 【用法用量】3劑，水煎服，一日半一劑。 【三診】 5日后，患者自訴服中藥后，病情很快好轉(zhuǎn)，第二日開始飲食漸漸增加，第三日基本恢復(fù)正常，精神好轉(zhuǎn)。患者的精神狀態(tài)與5日前判若云泥。路邊查其舌脈，皆已恢復(fù)，舌淡紫，苔薄白膩，脈弦細(xì)。遂治愈。 按 本案辨治有兩難。 # 第一難 發(fā)病在夏月，故前醫(yī)辨證為暑邪傷氣。清暑之劑，以清代王孟英之清暑益氣湯最為有名。但王氏清暑益氣湯主治暑熱傷及氣津，藥多寒涼，脾虛陽虛不可用。前醫(yī)誤投王孟英清暑益氣湯，傷及脾陽，遂病情加重。 實(shí)際上，正本清源而言，比王孟英早約600年，金代李東垣的清暑益氣湯方為正方。東垣清暑益氣湯由黃芪、蒼術(shù)、升麻、人參、神曲、橘皮、白術(shù)、麥冬、當(dāng)歸身、炙甘草、青皮、黃柏組成，健脾燥濕為優(yōu)。前醫(yī)若投東垣清暑益氣湯，尚不至此。 # 舌象最難?；颊呱噘|(zhì)絳紅，苔干黑如炭粉，乏津。從舌象來看，確實(shí)是陰津受損之征，故前醫(yī)以西洋參、麥冬、石斛養(yǎng)陰。但中醫(yī)辨證當(dāng)四診合參，而舌象多假象，尤其需要仔細(xì)診察證候。結(jié)合望診、切診及乏力思睡等臟狀來看，當(dāng)為中陽大虧、陽虛欲脫之證，但舌絳紅、苔干黑如何解釋？筆者當(dāng)時(shí)思索良久，所思即此?；颊弑緸殛柼?，脾陽不足，胃氣受損，有漸脫之勢。 然古雖現(xiàn)假象，但脈象卻能提供陽衰之征象?！秱摗吩?“脈縈縈如蜘蛛絲者，陽氣衰也?！标枤馓摌O，虛陽上浮，煎迫上焦津液，上焦津液受損，故舌象見陰津損之征，此為東垣所云“陰火”。但此時(shí)絕不可養(yǎng)陰生津，否則重?fù)p虛陽，雪上加霜。治療當(dāng)溫補(bǔ)中陽，陽氣足則虛陽潛納，回?cái)坑谥邢陆?，氣化蒸騰水液，剛上焦津液充足，舌象自解?？梢?，以苔質(zhì)潤不潤來辨別黑苔之寒熱，尚值得商榷。 【體會(huì)】 患者家境清寒，憂思過度，思慮傷脾，脾土氣結(jié)，日久肝郁脾虛，故平素即應(yīng)為脾虛之證。當(dāng)夏月辛苦勞役，又為雨水所傷，復(fù)感寒濕陰邪，遂中傷脾陽。 本當(dāng)健脾燥濕，疏肝解郁，不料又誤投寒涼，脾陽更傷。中陽受遏，氣化不行，津液不運(yùn)，上不承津，虛陽浮越，灼傷上焦陰津，故舌現(xiàn)陰虛假象。 正如《脾胃論》所云:“胃既受病，不能滋養(yǎng)，故六腑之氣已絕，致陽道不行，陰火上行?！⑽讣葹殛幓鹚?，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利。胃之一腑病，則十二經(jīng)元?dú)饨圆蛔阋?。氣少則津液不行，津液不行則血虧。 故治療以附子理中湯與逍遙散合方。附子理中湯溫補(bǔ)脾腎之陽，祛寒濕、通陽氣，陽氣足則回，陽回則正安。逍遙散疏肝木、補(bǔ)脾土。兩合用，使中陽得運(yùn)，氣津得敷，故病可愈。方中加肉桂，為增溫陽之力，更添回陽之功。加砂仁，既可健脾化濕，又可收納元?dú)狻?/p> 小測試 1 為何筆者認(rèn)為東莞清暑益氣湯更適合該患者？ 點(diǎn)擊空白處查看答案 因?yàn)槠洳坏迨钜鏆?，而且健脾燥濕?/p> 2 逍遙散有何作用？ 點(diǎn)擊空白處查看答案 疏肝木、補(bǔ)脾土。 3 為何作者說舌診最難？ 點(diǎn)擊空白處查看答案 但中醫(yī)辨證當(dāng)四診合參，而舌象多假象，尤其需要仔細(xì)診察證候。
<END> 編 輯 | 尹祚兵 校 對 | 李佳惠 主 編 | 李佳惠 總 編 | 楊智森 （參考書目：選自汪劍主編 《蜀山醫(yī)案——經(jīng)方臨證知行錄 》 人民衛(wèi)生出版社) |
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