房顫是常見的心律失常之一。房顫增加缺血性卒中及體循環(huán)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，房顫患者缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)是非房顫患者的4-5倍 [1]。同時(shí)，作為心源性卒中最主要的病因，房顫相關(guān)腦梗死具有梗死程度重、死亡率高、致死率高、容易復(fù)發(fā)，因此治療起來難度重重[2]。

那么，抗凝或抗板治療是房顫相關(guān)卒中的主要手段，然而，臨床中對(duì)于房顫患者發(fā)生缺血性卒中后重啟抗凝的時(shí)機(jī)及抗凝藥物的選擇仍不確定。

房顫患者發(fā)生缺血性卒中何時(shí)啟動(dòng)抗凝治療？

由于相關(guān)RCT有限，目前世界各地有關(guān)該問題的指南共識(shí)推薦并不一致。

《中國心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防規(guī)范（2017）》[3]指出，房顫患者發(fā)生卒中后啟用抗凝藥的時(shí)機(jī)取決于腦卒中的嚴(yán)重性，推薦采用“1-3-6-12天原則”。具體說來：

1） TIA患者，第1天時(shí)啟用抗凝藥；

2） 輕度腦卒中（NIHSS<8分）患者，第3天啟用抗凝藥；

3） 中度腦卒中（NIHSS 8-15分）患者，第6天影像學(xué)（CT或MRI）評(píng)估未見出血轉(zhuǎn)化時(shí)，啟用抗凝藥；

4） 重度腦卒中（NIHSS>16分）患者，第12天影像學(xué)（CT或MRI）評(píng)估未見出血轉(zhuǎn)化時(shí)，啟用抗凝藥。

RAF 前瞻性觀察了 1029 例急性缺血性卒中合并已知或新發(fā)房顫患者，相關(guān)結(jié)果發(fā)表在 2015 年 Stroke 雜志上。結(jié)果提示，與 4 天內(nèi)/14 天后用藥的患者相比，發(fā)病后 4-14 天給予抗凝藥可以降低 90 天內(nèi)急性卒中事件（包括缺血性卒中），同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較低。因此《2019 AHA/ASA急性缺血性卒中（AIS）患者早期治療指南》[4]建議，對(duì)于大多數(shù)發(fā)生AIS的房顫患者，在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)后4-14天開始口服抗凝治療是合理的（Ⅱa, B-NR）。

而最新2021版AHA/ASA指南再次更新，建議：

1) 對(duì)于 TIA 合并非瓣膜性房顫患者，立即啟動(dòng)抗凝治療，以減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是合理的。

2) 對(duì)于多數(shù)的合并房顫并且出血轉(zhuǎn)化低風(fēng)險(xiǎn)的卒中患者，在發(fā)病后 2～14 天再啟動(dòng)抗凝治來減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是合理的。

3) 對(duì)于腦梗死出血轉(zhuǎn)化高風(fēng)險(xiǎn)的卒中患者，可以推遲到發(fā)病后 14 天再啟動(dòng)抗凝治療，以減少腦出血風(fēng)險(xiǎn)。

房顫合并缺血性卒中如何評(píng)估卒中復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險(xiǎn)？

目前，卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)常用 CHA2-DS2-VASc 評(píng)分。CHA2-DS2-VASc ≥ 2 分（男）/3 分（女）為高風(fēng)險(xiǎn)人群，建議口服抗凝治療。

而出血風(fēng)險(xiǎn)一般根據(jù)HAS-BLED 評(píng)分評(píng)估，評(píng)分 ≥ 3 分為出血高?；颊?，應(yīng)嚴(yán)密觀察防止出血事件。需要注意的是 HAS-BLED 評(píng)分高危人群不是抗凝的否定項(xiàng)，而是需要更嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和管理。此外，還需要評(píng)估抗凝藥物的禁忌癥。

房顫合并缺血性卒中如何選擇抗凝藥？

非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOAC）的問世改變了房顫卒中預(yù)防格局。這些藥物具有半衰期較短、服用簡(jiǎn)單、不需常規(guī)凝血化驗(yàn)監(jiān)測(cè)、不需常規(guī)調(diào)整劑量、較少食物或藥物相互作用等特點(diǎn)。然而，房顫患者仍可能因多種原因發(fā)生卒中，如依從性不佳、OAC處方不足、接受華法林治療的患者抗凝控制不佳、NOAC劑量不當(dāng)和存在額外風(fēng)險(xiǎn)因素。

2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦[1]：在抗凝藥物的選擇中，如無NOAC的禁忌，可首選 NOAC（I/A）；

2021版AHA/ASA指南推薦：對(duì)于合并非瓣膜性心房顫動(dòng)的缺血性卒中或 TIA 患者，如果沒有中到重度二尖瓣狹窄或機(jī)械瓣膜，推薦口服NOAC（阿哌沙班、達(dá)比加群、依度沙班、利伐沙班）優(yōu)于華法林，減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；

瓣膜房顫特別是中重度二尖瓣狹窄或者是機(jī)械瓣的患者建議使用華法林；

房顫合并顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄：可優(yōu)先選擇華法林抗凝治療；

房顫合并頸動(dòng)脈支架的抗栓治療：理論上短期可予以氯吡格雷+華法林，但是臨床上常用阿司匹林+華法林。長(zhǎng)期則應(yīng)用華法林。

房顫合并缺血性卒中如何進(jìn)行抗栓治療？

阿司匹林對(duì)房顫患者卒中預(yù)防的療效一直備受爭(zhēng)議，研究證實(shí)阿司匹林在房顫卒中預(yù)防中未能顯現(xiàn)療效，并且出血風(fēng)險(xiǎn)不比華法林及 NOACs 少，尤其是高齡患者，故不主張抗血小板制劑用于房顫卒中預(yù)防。

同時(shí)，2019 版AHA/ASA指南[4]推薦：對(duì)于有缺血性卒中、房顫和冠心病病史的患者，在口服抗凝藥物的基礎(chǔ)上添加抗血小板治療來降低缺血性心血管和腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)的獲益尚不明確。

因此，房顫合并缺血性卒中，無論是 CHADS2 評(píng)分還是 CHADS2-VASC 評(píng)分至少為 2 分時(shí)均需優(yōu)先抗凝治療而不一定同時(shí)加用抗血小板治療藥物，以免增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。