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編者按： 中國腦卒中大會(huì)，暨第八屆全國心腦血管病論壇2018年5月3~6日在北京召開?，F(xiàn)任國家心血管病中心、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院教授、博士生導(dǎo)師、心律失常診治中心主任張澍教授，就中國目前心房顫動(dòng)（房顫）與卒中診斷和治療的新進(jìn)展情況發(fā)表專題報(bào)告。 國家心血管病中心、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 張澍教授 一、卒中流行病學(xué)和疾病負(fù)擔(dān) 根據(jù)2017年中國心血管病報(bào)告，中國腦卒中疾病負(fù)擔(dān)居高不下，甚至呈上升趨勢(shì)。根據(jù)卒中臨床分型（TOAST分型），缺血性卒中比例高達(dá)87%，卒中致殘致死率居高不下，其中心源性卒中是導(dǎo)致缺血性卒中的主要原因之一，比例高達(dá)26%，而房顫原因約占70%。 二、心源性卒中的特點(diǎn)及房顫負(fù)擔(dān) 根據(jù)國家神經(jīng)疾病研究所和卒中數(shù)據(jù)庫標(biāo)準(zhǔn)，將缺血性卒中分為四類：大血管頸動(dòng)脈粥樣硬化伴狹窄、心源性栓塞、腔隙性和不明原因梗死。房顫對(duì)不同類型缺血性卒中影響不同，其中75.1%的心源性卒中患者伴有房顫，高居首位。心源性卒中的特點(diǎn)是：早期復(fù)發(fā)率高、死亡率更高，30天復(fù)發(fā)率為5.3%，死亡率為30.3%。我國缺血性卒中合并房顫患者，1年后卒中復(fù)發(fā)率、致殘率、致死率均呈高值，分別為32.35%、51.58%、34.23%。2008年中國房顫流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國35~80歲居民中有800萬房顫患者，患病率為0.77%，并隨人口老齡化加劇進(jìn)一步增加。目前，中國約每分鐘，就有2例房顫患者發(fā)生卒中，給患者本人和家庭帶來難以承受的痛苦。 作為心血管病醫(yī)生，提高房顫檢出率至關(guān)重要?，F(xiàn)階段，房顫的篩查手段包括，體格檢查，發(fā)現(xiàn)心律失常；體表心電圖，包括ECG，Holter，長時(shí)程ECG等；有創(chuàng)ECG，CIED（PM/ICD/CRT）；皮下可植入式心電圖記錄設(shè)備，ICM等。隨篩查手段的提高，房顫檢出率也大幅提升。 三、中國房顫卒中預(yù)防現(xiàn)狀及策略 臨床研究數(shù)據(jù)顯示，有效抗凝可降低房顫患者卒中發(fā)病率和死亡率，院內(nèi)啟動(dòng)抗凝獲益明確。 中國房顫患者抗凝治療現(xiàn)狀，非瓣膜性房顫患者口服抗凝藥比例僅為11%，瓣膜房顫患者口服抗凝藥比例為40%，均低于歐美國家。2004年，中國僅有不足3%的房顫患者接受抗凝治療，其中39.7%接受阿司匹林治療，1.7%接受華法林治療，而60.4%未接受任何抗栓治療。2011年，僅有10%的房顫患者接受抗凝治療。2013年，CARFIRLD中國亞組房顫抗凝比例為28.7%，中國抗凝治療雖逐漸改善，但抗凝比例仍嚴(yán)重不足。臨床研究顯示，中國房顫患者合并不同危險(xiǎn)因素抗凝比例均低，中國老年房顫患者抗凝治療不足，中國接受即使是接受華法林治療的房顫患者，抗凝達(dá)標(biāo)率（INR2.0~3.0）也僅為36%，大多維持在INR<> 主要表現(xiàn)在以下幾方面：房顫檢出率逐漸升高，房顫患者抗凝治療率低，中國房顫患者抗血小板治療比例高，接受華法林抗凝治療的患者INR達(dá)標(biāo)率低，接受抗凝治療的患者一年后停用比例高，老年患者抗凝治療比例低。 導(dǎo)致我國抗凝治療嚴(yán)重不足的三大原因是：抗凝意識(shí)不足，抗血小板藥物的錯(cuò)誤使用，華法林存在諸多局限性。 如何改善房顫卒中的預(yù)防現(xiàn)狀？這需提高醫(yī)生和患者的抗凝意識(shí)，提高醫(yī)生對(duì)抗凝治療和抗血小板治療的認(rèn)識(shí)，使用新型口服抗凝藥。 ESC 2016指南推薦使用CHA2DS2-VASc評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)，房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)隨評(píng)分升高而升高，高危房顫患者應(yīng)接受抗凝治療。抗血小板藥物在房產(chǎn)管理指南中的地位進(jìn)一步下降，最新指南主張CHA2DS2-VASc評(píng)分為1的患者，不進(jìn)行抗栓治療或口服抗凝治療或考慮使用阿司匹林。最新研究顯示，阿司匹林顯著增加缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)。新型抗凝藥物，NOACs是針對(duì)特異性抗凝因子的藥物，如阿哌沙班、利伐沙班、艾多沙班針對(duì)Xa因子，而達(dá)比加群針對(duì)IIa因子發(fā)揮抗凝作用。新型口服抗凝藥對(duì)比華法林具有顯著優(yōu)勢(shì)：可預(yù)測(cè)藥代動(dòng)力學(xué)，不存在飲食因素影響，較少的藥物相互作用，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)更低，迅速橋接非腸道抗凝治療、無需初始化過程。ESC 2016房顫指南指出，NOACs在房顫卒中一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中優(yōu)先推薦使用。 中國房顫卒中預(yù)防指南，在抗凝藥物的選擇上提出：應(yīng)評(píng)估抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)與獲益、明確抗凝治療是有益的；瓣膜性房顫患者推薦使用華法林治療；非瓣膜房顫患者，相較華法林，推薦使用NOACs藥物治療；既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的非瓣膜性房顫患者可使用華法林也可使用NOACs治療；華法林治療INR控制不理想時(shí)，也可選用NOACs治療。 四、中國房顫卒中預(yù)防展望 中國開展心源性卒中防治基地項(xiàng)目，由政府和學(xué)會(huì)支持，全國范圍內(nèi)醫(yī)院全程參與，建立和完善心源性卒中防治體系。大力推動(dòng)中西醫(yī)結(jié)合，建立具有中國特色的房顫卒中預(yù)防治療系統(tǒng)。 五、器械治療預(yù)防房顫卒中 ESC 2016指南對(duì)左心耳封堵系統(tǒng)與既往相同推薦級(jí)別為IIb級(jí)。其適應(yīng)證為，房顫患者CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2，同時(shí)具有下列情況之一：不適合長期口服抗凝者，口服華法林，INR達(dá)標(biāo)仍發(fā)生卒中或栓塞事件，HAS-BLED≥3。 目前，WATCHMAN全球55個(gè)國家批準(zhǔn)上市，超過25 000臺(tái)植入，中國左心耳封堵系統(tǒng)植入量全球居前三位，手術(shù)成功率達(dá)99%。全球多項(xiàng)研究顯示，該技術(shù)可顯著降低房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)。 導(dǎo)管消融可顯著降低房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)，來自瑞典的研究顯示導(dǎo)管消融可使房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)下降31%，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低50%。2016年亞太地區(qū)導(dǎo)管消融與房顫消融現(xiàn)狀統(tǒng)計(jì)顯示，中國大陸地區(qū)居首位。 小 結(jié) 目前，中國卒中發(fā)生率高、死亡率高，房顫患者眾多。房顫抗凝治療率嚴(yán)重不足，房顫患者卒中的預(yù)防刻不容緩，中國臨床醫(yī)生需與國際接軌，并結(jié)合我國國情進(jìn)行規(guī)范化房顫抗凝治療。新型口服抗凝藥的出現(xiàn)，有望改善中國房顫患者抗凝治療現(xiàn)狀。應(yīng)積極推進(jìn)左心耳封堵等新的房顫抗凝治療方法，并建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹委煶绦颉?dǎo)管消融在我國的蓬勃發(fā)展，可為降低房顫卒中發(fā)生率作出一定貢獻(xiàn)。 （來源：《國際循環(huán)》編輯部） |
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