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徐景藩辨治慢性下利四特色 摘自2022-3-4中國中醫(yī)藥報 周曉波 陸為民 徐丹華 江蘇省中醫(yī)院 典型醫(yī)案 醫(yī)案一 殷某某，男，76歲。1998年2月23日初診?，F(xiàn)腹鳴隱痛，大便溏瀉次多6月，加重1周?；颊?個月來因飲食不潔而出現(xiàn)腹痛下利， 診為慢性腸炎。經(jīng)常服氟哌酸等未見明顯好轉(zhuǎn)，仍大便溏瀉，每日少則2~3次，多則8~9次，帶有白色黏凍，伴腹鳴漉漉，臍周隱痛，無里急后重，狀如氣利。多次查大便常規(guī)均為“黏液”，未見紅白細(xì)胞，3次培養(yǎng)均為陰性。腸鏡檢查未見明顯異常。1周來諸癥加重，納差，乏力，消瘦明顯。查體：高齡慢性病容，面色萎黃，舌苔薄白，脈細(xì)弦。腹軟臍周輕壓痛，肝脾未及，有慢支咳喘病史多年。 診斷：（脾腎兩虛，運化不力型）慢性下利。 治法：溫腎健脾。 方藥：炮姜炭5g，焦白術(shù)10g，炒山藥15g，白茯苓15g，炙甘草3g，煨訶子10g，益智仁10g，薏苡仁30g，敗醬草15g，焦楂曲（各）15g，黃連3g，車前子15g。每日1劑，水煎分2次服。 二診：服藥7劑，藥后尚合，大便次數(shù)減少，上下午各1次，腹鳴氣利，苔脈同前。宗《金匱要略》訶利勒散主之，加重劑量。原方改焦訶子15g，山藥20g，加藿香10g。 三診：服藥7劑，藥后大便1日2次，夾白色黏液如痰，矢氣已少，狀如痰瀉，稍有咳嗽，舌淡苔薄白，脈弦。少腹中下部均有壓痛。多年下利，擬再化痰健脾溫腎。方藥：陳皮6g，法半夏6g，黃芩炭10g，枇杷葉10g，魚腥草15g，炒山藥20g，焦白術(shù)10g，藿香15g，益智仁10g，煨訶子15g，建曲15g，黃連3g，仙鶴草15g，薏苡仁30g，冬瓜子30g。每日1劑，水煎分2次服。 四診：服藥14劑，氣利有好轉(zhuǎn)，大便日1~2次，糞中尚有白色黏液，較前減少，苔脈如前。原法再進(jìn)。上方加補骨脂10g，炙升麻10g，桔梗6g。 上方迭進(jìn)14劑，氣利癥狀基本消失，大便每日1次，未見黏液，隨訪1年，癥狀平穩(wěn)未發(fā)。 按 本案以便瀉次多日久為主苦，當(dāng)屬中醫(yī)慢性下利范疇?；颊吒吣牦w虛，飲食不潔，更傷脾胃，脾腎兩虛，脾陽不振，腎陽不足，運化不力，故大便溏泄，腹鳴矢氣，如氣利狀，以后大便夾有白色黏凍，兼有咳喘咯痰，肺脾兩傷，肺失宣肅，脾不運濕，釀生痰濁，狀如“痰瀉”。氣利乃腹脹排氣時大便即隨之而下，多由中氣下陷，清陽不升，腸虛不固所致，《金匱要略》曰：“氣利者，訶利勒散主之?！狈街信诮?、補骨脂、白術(shù)、山藥、茯苓、甘草、益智仁、薏苡仁、楂曲健脾、溫補脾腎而止瀉；黃連、敗醬草、車前子清腸利濕驅(qū)邪，防“閉門留寇”；重用訶子溫補脾腎而澀腸止瀉。三診時瀉次明顯減少，利下白色黏液，又兼咳喘，《醫(yī)學(xué)入門》稱之為“痰瀉”，乃肺脾兩虛，徐景藩常于方中加入陳皮、半夏、枇杷葉、桔梗、冬瓜子等化痰止咳之品，不僅可治肺疾咳痰，亦可祛除糞便中的黏液或膿樣便。 醫(yī)案二 方某，女，33歲。2008年11月12日初診。5年前人流大出血誘發(fā)起病。下利黏液血便，日5～6次，便后腹痛，痛勢綿綿，查腸鏡診斷為潰瘍性結(jié)腸炎慢性復(fù)發(fā)型。雖服用西藥柳氮磺胺吡啶治療，但病情反復(fù)發(fā)作并加重。近年來大便黏液膿血，白多赤少，日4～7次，臍周隱痛，伴午后低熱，體溫37.3～37.7，頭昏乏力，目澀口干，關(guān)節(jié)不適，下肢重著，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 診斷：（脾虛氣血不足，脂膜內(nèi)損，營衛(wèi)不和型）慢性下利。 治則：益脾氣，養(yǎng)脾陰，調(diào)和營衛(wèi)。 方藥：黃芪15g，山藥20g，白術(shù)10g，白芍15g，五味子5g，麥冬15g，地榆15g，仙鶴草15g，陳皮6g，桔梗6g，荷葉15g，白薇10g，青蒿15g，百合30g，麥芽30g，甘草 5g。每日1劑，水煎分2次服。 黃柏30g，地榆20g，苦參10g，石菖蒲20g，白及10g，白頭翁30g，紫草30g，錫類散1.5g。每日1劑，濃煎成150ml，晚間保留灌腸。連續(xù)灌5天，停2天。如此循環(huán)。 二診：治療14天，癥情明顯改善，大便次數(shù)減少，日2～3次，夾少量血絲，偶爾臍腹隱痛，時有腹鳴，低熱未發(fā)，舌質(zhì)暗紅、苔薄白，脈細(xì)小數(shù)。脾虛氣陰不足，熱入血分。治擬健脾益氣養(yǎng)陰，涼血寧絡(luò)。處方：山藥30g，白術(shù)10g，茯苓15g，白芍15g，麥冬15g，地榆15g，側(cè)柏葉15g，仙鶴草15g，防風(fēng)10g，白及10g，丹皮10g，赤小豆30g，當(dāng)歸10g，荊芥10g，紫草15g，焦楂曲（各）15g，谷芽30g，甘草3g。每日1劑，水煎分2次服。 保留灌腸同上。 三診：治療7天，大便不實，日1～2次，未見黏液血絲，時夾不消化食物殘渣，腹痛腹鳴未作，仍感頭昏乏力，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)弱。脾虛氣血不足。方藥：黃芪15g，黨參15g，山藥20g，白術(shù)10g，茯苓15g，陳皮10g，炒當(dāng)歸10g，白芍15g，阿膠珠15g，焦楂曲（各）15g，谷芽30g，甘草3g。每日1劑，水煎分2次服。仍配合保留灌腸。 3個月后隨訪，癥情平穩(wěn)。 按 本案病起小產(chǎn)后，榮血不足，脾虛不運，脂膜內(nèi)損，以致大便黏液及血，便次增多，氣血不足，臍腹隱痛，便后不解。一年來體溫偏高，神倦腰酸，頭目昏暈，目澀口干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，乃脾之氣陰兩虛，營衛(wèi)不和所致。素體氣血不足，低熱為虛熱，足太陰脾虛，故以補虛為主，重在益脾氣養(yǎng)脾陰，調(diào)和營衛(wèi)。方中重用黃芪、山藥、黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣，白芍、五味子、麥冬、百合、當(dāng)歸、阿膠等養(yǎng)陰養(yǎng)血。營主血，衛(wèi)主氣，調(diào)氣血亦即和營血。地榆、仙鶴草、陳皮、桔梗、荷葉、白薇、青蒿等清腸止瀉退熱；丹皮、赤小豆、當(dāng)歸、荊芥等涼血寧絡(luò)，白及護(hù)膜。下利日久，必致脾虛，常易及肝，肝氣不調(diào)，氣機不暢，易見腹痛，臍腹疼痛常屬肝邪乘脾，故徐景藩常在方中加用白芍、防風(fēng)。白芍用以抑肝舒攣定痛，而防風(fēng)既能祛風(fēng)，亦能勝濕，兩藥合用，剛?cè)岵?jì)，不論脾氣虛，脾陰、脾陽虛而兼腹痛，痛甚欲便者，均可參用。 外用保留灌腸方是徐景藩的經(jīng)驗方，利于直達(dá)病所。方中石菖蒲芳香化濕，治瀉甚良；地榆、黃柏、苦參清熱；白及護(hù)膜寧絡(luò)。配合口服用藥，可以提高療效。 醫(yī)案三 張某，男，18歲。2009年11月18日初診。訴下利赤白次多間作2年余?；颊哂?007年4月初發(fā)，下利膿血便，日5～6次，伴左下腹疼痛，神倦乏力，面色少華，形體消瘦，發(fā)病以來，體重下降十余千克，以致休學(xué)。舌淡紅、苔薄白，根微膩，脈沉細(xì)不數(shù)。歷經(jīng)查治，診為潰瘍性結(jié)腸炎慢性復(fù)發(fā)型。2009年9月8日腸鏡報告：腸腔出血、狹窄，病位在回盲末端及直腸?；颊咦杂滓赘型庑?，平時?？人陨偬?。 診斷：（肺脾兩虛，臟毒痢疾，濕熱蘊結(jié)，脂膜受損型）慢性下利。 治則：健脾養(yǎng)肺，清化濕熱，兼以行瘀。 方藥：山藥30g，白術(shù)10g，黃芪15g，百合30g，玉竹15g，黃連2g，藿香10g，紫草 15g，丹皮10g，當(dāng)歸10g，赤芍10g，白芍15g，炮姜炭6g，阿膠珠15g，焦神曲15g，仙鶴草15g，合歡皮30g。水煎服，每日1劑，水煎分2次服。 黃柏30g，地榆20g，苦參10g，石菖蒲20g，白及10g，白頭翁30g，紫草30g，錫類散1.5g。每日1劑，濃煎成150ml，晚間保留灌腸，連續(xù)灌5天，停2天。如此循環(huán)。 灸治：氣海、足三里、三陰交、命門等穴位。 二診：治療14天，舌白多黃少，舌淡紅，脈細(xì)濡數(shù)。脾胃濕熱未盡，濕重于熱，濡則為脾氣虛，數(shù)則為虛熱，陰虛而生熱，腸中有熱?；颊甙Y狀顯著改善，唯腹痛未除，位于下脘，左上腹右下腹，涉及胃脾肝?；颊呙嫔坠獍?，耳廓前庭稟賦不足，因久利脾胃升降失常，水谷精微不足，以致氣血虧虛。當(dāng)前治法仍以健脾抑肝和胃，清化濕熱。上方去百合、玉竹、丹皮、當(dāng)歸、赤芍、炮姜，加陳皮10g，半夏10g，薏苡仁30g，木香6g，雞內(nèi)金10g，丹參10g。每日１劑，水煎分2次服。同時配合保留灌腸和灸法。 三診：治療14天，腹痛已緩減，舌苔不膩，重在調(diào)補，補腎生髓化血，正氣充旺，邪氣自衰，扶正以祛邪。方藥：黃芪15g，當(dāng)歸10g，山藥30g，白術(shù)10g，茯苓15g，甘草3g，阿膠珠15g，紫河車15g，補骨脂6g，紫草10g，仙鶴草20g，黃連3g，薏苡仁30g，谷芽30g，
焦山楂15g，神曲15g。配合保留灌腸和灸法。
3個月后隨訪，癥情穩(wěn)定。 按 本案患者自幼體弱，易外感咳嗽，年未及冠，腹痛下利赤白，病已2年半。飲食水谷精微，不能充養(yǎng)肌膚，故形體偏瘦，面色萎黃無華，神倦乏力，舌淡紅、苔薄白。素體肺氣不足，肺與大腸相表里，主病雖為下利，乃肺脾兩傷，臟毒痢疾，肝脾不和，腸府濕熱內(nèi)停，久病入絡(luò)，脂絡(luò)受損所致。本案特點：病史不長，消瘦明顯，神倦乏力，似虛勞，健脾重用懷山藥，補脾氣養(yǎng)脾陰，古方有薯蕷丸，以山藥為君；黃芪、當(dāng)歸并用，含當(dāng)歸養(yǎng)血湯之意；黃連與阿膠并用，清腸腑之熱，補營血之虧虛；古方臟連丸，方中就有黃連與阿膠；炮姜與白術(shù)并用，健脾溫中；仙鶴草、丹皮、赤芍行其瘀血；紫草涼血止血，有助于潰瘍愈合。稟賦不足，肺脾失養(yǎng)，不耐外邪，運化不力，飲食水谷不衛(wèi)肌膚，故補益肺脾，固本之法獲效。灸治氣海、足三里、三陰交、命門，以健脾溫腎，脾虛及腎，命火不足，火不暖土，影響氣血生化功能。配合灸治可以緩解癥狀，提高和鞏固療效。 辨治特色 下利包含泄瀉、痢疾在內(nèi)，臨床有些疾病介于泄瀉、痢疾之間，徐景藩認(rèn)為診為下利較為實際。慢性下利臨床可見于慢性腸炎、腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎慢性復(fù)發(fā)型等疾病，屬臨床常見疾病。徐景藩認(rèn)為慢性下利病位在脾，涉及肝腎，治療以健脾化濕為主，抑肝溫腎兼顧。指出久利不愈，勿忘補脾陰，臨證善用“風(fēng)藥以勝濕”，主張“祛痰止瀉”之學(xué)術(shù)觀點。 健脾化濕，疏肝溫腎 徐景藩認(rèn)為，生理上脾居中焦，與胃相合，為后天之本，氣血生化之源。若脾失健運，則水反為濕，谷反為滯，清濁相混，水走腸間而為下利泄瀉。故景岳曾謂“泄瀉之本，無不由乎脾胃”。若濕濁內(nèi)停，腸腑傳導(dǎo)失司，通降不利，氣血窒滯，脂膜、血絡(luò)受損，則便泄帶有赤白黏凍，狀如“痢疾”。慢性下利病程較長，脾氣必虛，所以脾虛是一般慢性下利的病理基礎(chǔ)。由于脾虛不能運化，而致水濕內(nèi)生，脾喜燥惡濕，濕邪困遏中土，二者互相影響，互為因果，以致脾胃日益衰弱，病久遷延難愈。肝屬木，主疏泄，喜條達(dá)，惡抑郁，有調(diào)暢氣機的功能。脾屬土，其運化、升清需賴肝之疏泄，故有“土得木而達(dá)”之說。若情志抑郁，肝失條達(dá)，氣機郁滯，橫逆犯脾，則可使脾運失職，導(dǎo)致下利。如醫(yī)案二即涉及久利脾虛，所以極易為肝木乘克，而成脾虛肝郁之證。脾為后天之本，腎為先天之本，命門之火能助脾胃腐熟水谷。若腎陽不足，命火虛衰，則不能溫煦脾土，運化失職，引起下利。景岳謂：“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰……陰氣極盛之時，即令人洞泄不止也?！北静∑⑻撊站?，下利反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致腎陽亦虛，脾腎兩虛，溫運失司，故泄瀉日重。因此，徐景藩指出，脾虛生濕，運化失職為本病的病機關(guān)鍵，而肝木乘脾，脾病及腎又是不可忽視的病理變化。久恙不愈，病機錯雜，肝脾腎三臟互相影響，最終導(dǎo)致三臟同病。 病理上，久利脾必虛，脾虛必有濕，盡管有兼肝氣侮中、腎火不足等證，然終以脾虛為基礎(chǔ)，因此，必須以健脾化濕為治療大法。徐景藩自擬連脂清腸湯，采用消補兼施方法，方中白術(shù)、茯苓健脾燥濕利水；山藥補而不滯，益肺氣而滋脾腎，且可防止化濕藥過燥傷陰；焦楂曲健脾消食助運。諸藥炒用，以增治瀉之效。 慢性下利可由脾虛而及肝腎，導(dǎo)致肝脾腎同病。徐景藩指出，對病久癥情復(fù)雜，僅從健脾化濕治療難以建功的久利患者，必須與疏肝溫腎兼籌并顧。疏肝使肝木條達(dá)，氣機調(diào)暢，有助于脾胃功能恢復(fù)；溫腎使腎陽得充，脾陽得以溫煦，則脾運自健，水濕能除。不僅對病及肝腎者有效，即使尚未及于肝腎者，稍稍佐用，也有裨益：如連脂清腸湯中用白芍和營柔肝，與甘草相配，緩急止痛，瀉痢咸宜；與山藥相合，能補益脾肝之陰，防過燥傷陰；防風(fēng)辛散，可協(xié)助白芍、白術(shù)以舒肝脾，且由于“風(fēng)藥能勝濕”，防風(fēng)還有化濕止瀉之功；補骨脂辛苦溫，入腎經(jīng)，補腎溫陽，李時珍稱其“治腎瀉，通命門，暖丹田，斂精神”（《本草綱目》）。本方用以溫腎止瀉。 久利患者由于脾胃虛弱，不能運化水谷，而水濕內(nèi)生，濕邪久蘊腸腑，每易郁而化熱，若熱傷血絡(luò)則可出現(xiàn)便血。臨床上久利患者常見大便夾有黏液膿血、口苦、舌紅、舌苔黃膩等腸腑濕熱癥狀，為本病最多的臨床兼證，如醫(yī)案三。故治療不宜純從補脾溫腎而不顧標(biāo)實，必須標(biāo)本兼顧，寒熱并用。連脂清腸湯中加用少量黃連，清腸化濕。黃連苦寒，入心、肝、胃、大腸經(jīng)，有瀉火燥濕，清熱解毒之功。徐景藩認(rèn)為，黃連配補骨脂止瀉而不斂邪，堅陰而不過溫。臨證見濕重者加藿香、川樸，熱重者加黃芩、敗醬草。綜觀連脂清腸湯全方，為健脾為主、肝腎兼籌、溫中佐清、標(biāo)本兼顧之方。 久利傷陰宜滋養(yǎng)脾胃 徐景藩認(rèn)為，久利誠然多表現(xiàn)為氣、陽不足，但往往脾陰亦虛。正如《景岳全書·泄瀉》所云：“虛寒之瀉，本非火有余，實因水不足?！笨梢婈庩杻商撌蔷美∽兊膬蓚€方面，未有陽虛而陰不虛，只是程度不同，表現(xiàn)癥狀先后主次不一。他指出，久利脾陰虛有一定的特點，其一，脾陰虛證的基礎(chǔ)是脾氣虛。久利脾氣必虛，長期不愈，脾津日虧，導(dǎo)致脾陰虛餒?；蚱馓撨M(jìn)一步致脾陽虛，由陽虛而發(fā)展到陰虛。其二，素體陰分不足之人，久利多傷脾胃之陰。如肺病經(jīng)久，肺陰虧虛；肝病遷延，肝陰不足；腎陰久虛，精氣耗傷；諸臟陰虧，脾胃之陰相繼受損，加之久泄，脾（胃）陰更易虛衰。其三，久利脾陰虛多兼胃陰虛。脾胃為后天之本，在生理、病理上密切關(guān)聯(lián)，不可分割，原發(fā)病位或在脾或在胃，一旦出現(xiàn)陰虛證，一臟一腑，常相繼或兼見。 至于久利脾陰虛證，一般下利不重，便意甚急但量不多，腹中不舒，口干欲飲，食少納呆，心煩神倦，唇紅干裂，肌膚干燥，舌紅少苔，甚則紅絳光剝，脈細(xì)數(shù)。對此，千萬不可視而不見，置陰傷于不顧，沿襲常法，而一味益氣溫陽。宜養(yǎng)脾陰而振脾陽，俾陰陽逐步達(dá)到相對平衡，才是治本之圖。 有關(guān)滋養(yǎng)脾陰之藥，徐景藩常以懷山藥、 太子參、扁豆（或扁豆衣）、石蓮子等為主，白芍、石榴皮、甘草為輔，神曲、谷芽為佐。觀其所用藥物，大多具兼補氣陰之功。他認(rèn)為，一旦出現(xiàn)脾陰虛衰之時，一般尚兼有脾氣之虛，治療上在補脾陰的同時，必須顧及補益脾氣，補脾陰而不過于滋膩，補脾氣而不過于溫燥，脾氣健旺，有利于脾陰來復(fù)，脾陰滋生，亦有助于脾氣轉(zhuǎn)輸。懷山藥甘平，健脾氣，養(yǎng)脾陰，補而不滋，健而不燥，氣輕性緩，故列為首選；太子參甘潤，補脾氣而又生津；扁豆健脾和中，清暑止瀉，若腹脹較甚者，可以扁豆衣代之，均須炒用為好；石榴皮味酸而澀，斂陰而治久利，故適用于脾陰虧虛之下利；若脾陰胃陰俱虛者，酌情選加沙參、麥門冬、川石斛、烏梅等藥；若陰虛有郁熱者，酌配淡子芩、蒲公英、石見穿等，并可加入白及以護(hù)膜寧絡(luò)。鑒于脾胃陰虛者，消運不力，常兼氣滯，故宜佐以理氣而不耗陰之品，如佛手花、綠梅花、橘皮等。 風(fēng)藥勝濕，化痰治利 久利脾必虛，脾虛濕自生，脾為濕困，清濁不分，并走于下則為下利。故健脾化濕為久利的基本治法。由于風(fēng)藥多燥，燥能勝濕，古人取象比類而喻之為“風(fēng)能勝濕”?！端貑枴わL(fēng)論》早有“久風(fēng)入中，則為腸風(fēng)飧泄”之記述。由于風(fēng)性善動，腸管蠕動增強，水氣在腸腔相搏，產(chǎn)生腸鳴及便泄，此現(xiàn)象即是“風(fēng)”。徐景藩主張在健脾藥中，佐以羌活、 防風(fēng)、秦艽等風(fēng)藥，每可提高療效。風(fēng)藥多氣輕微香而偏燥，不僅能鼓舞振奮脾陽，祛風(fēng)勝濕，令脾之清氣得升，濁氣得降，三焦通利水濕不易停留；風(fēng)藥能祛腸中之“風(fēng)”，可使腸管蠕動減慢，從而改善消化、吸收功能，緩解腸鳴、下利等癥；若脾陰不足，肝陰亦虛，祛風(fēng)之藥配用白芍、烏梅、蓮肉、炒木瓜等品，潤燥相伍，祛濕斂陰，相互兼顧，不至有過燥之弊。 臨床上還有一些慢性下利的患者，大便夾有黏液，或有慢性咳嗽痰喘伴泄瀉，如醫(yī)案一?！夺t(yī)學(xué)入門》稱之為“痰瀉”。這類患者治療頗為棘手，往往黏液不除，泄瀉難以緩解。徐景藩提出“化痰止瀉”的觀點，即在辨證的基礎(chǔ)上，配合化痰法。他認(rèn)為痰、飲、水、濕本屬同源，桔梗、半夏、陳皮、茯苓、蛤殼（或蛤粉）等化痰止咳之品，不僅可治肺疾咳痰，亦可祛除大便中黏液，或膿液，有利于控制久利。 中藥灌腸，直達(dá)病所 徐景藩常用地榆30g，石菖蒲20g，白及10g三藥相合，具有清熱解毒、涼血止血、收斂生肌之效。具體方法：將上述藥物濃煎至100~150ml，溫度 38～40，晚上8點時，患者排空大、小便后，取左側(cè)臥位，臀部墊高20cm，以60滴/分鐘速度滴入灌腸液，肛管插入深度不少于15cm，灌腸畢，左側(cè)臥5分鐘后平臥5分鐘，再右側(cè)臥5分鐘，最后平臥。每日1次，連續(xù)治療5天，休息2天，再繼續(xù)灌腸。一般灌腸20～30次即可。徐景藩認(rèn)為藥液灌腸有利于直達(dá)病所，提高療效，實為脾胃病治療方法上的一大補充。 |
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