研究背景 從急性缺血性卒中發(fā)病到開始溶栓的時(shí)間越短，患者獲得良好預(yù)后的可能就越大。

2003年，移動卒中單元（MSU）這一缺血性卒中急診救治新模式被提出。MSU指配備專業(yè)工作人員、小型CT設(shè)備和床旁實(shí)驗(yàn)室檢查的救護(hù)車。相對于常規(guī)急診醫(yī)療服務(wù)（EMS），MSU可更快進(jìn)行溶栓治療，但其能否改善患者的功能結(jié)局尚未得到證實(shí)。

新發(fā)現(xiàn) 2021年2月，德國學(xué)者進(jìn)行的B_PROUD研究比較了MSU模式和一般救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)患者的EMS模式對患者預(yù)后的影響。結(jié)果顯示，使用MSU能更有效地降低急性缺血性卒中患者3個(gè)月的整體殘疾率。該研究是在全球MSU布局最好的城市——德國柏林展開的，亟待開展其他地區(qū)相關(guān)的MSU研究，以明確該模式在不同環(huán)境下是否同樣有效。

2021年9月，美國的Grotta教授團(tuán)隊(duì)公布了BEST-MSU研究的結(jié)果提示，與EMS相比，使用MSU可提高患者的靜脈溶栓率，縮短卒中發(fā)病至溶栓時(shí)間。在3個(gè)月結(jié)局方面，MSU組的療效也顯著優(yōu)于EMS組。

待探索 目前針對MSU的研究多在大城市展開，其效果是否受地域或文化的影響尚未可知。此外，這兩項(xiàng)大型研究均未證明目前的MSU模式能增加急性缺血性卒中患者機(jī)械取栓（EVT）的治療率或縮短發(fā)病到開始EVT治療的時(shí)間。對于可能有急診EVT適應(yīng)證的患者，通常需要通過CT血管造影和/或CT灌注成像進(jìn)一步篩選，但MSU上所配備的CT設(shè)備不足以完成高級影像學(xué)檢查。未來，MSU還可能用于其他腦血管病的急診救治，澳大利亞正在進(jìn)行的STOP-MSU試驗(yàn)，就是使用MSU探索氨甲環(huán)酸治療超急性期自發(fā)性腦出血的效果，該研究預(yù)計(jì)在2024年結(jié)束。

研究背景 2015年發(fā)表的五大取栓研究，奠定了發(fā)病6小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓橋接EVT相對于藥物治療（包括單純靜脈溶栓）在前循環(huán)大血管閉塞性缺血性卒中超早期治療中的優(yōu)勢地位。近年來，對缺血性卒中再灌注時(shí)間窗的拓展一直是研究者關(guān)注的方向。

新發(fā)現(xiàn) Jovin和Nogueira帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)建立了發(fā)病6小時(shí)后取栓治療的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)匯總分析數(shù)據(jù)庫，研究者用黎明女神的名字“AURORA”命名該數(shù)據(jù)庫，體現(xiàn)了他們對晚時(shí)間窗再灌注治療再現(xiàn)黎明的信心。該數(shù)據(jù)庫在2021年產(chǎn)出了兩篇重要的數(shù)據(jù)分析文章。

第一項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)表在《柳葉刀》雜志上。該研究顯示，EVT組在90天功能結(jié)局方面顯著優(yōu)于最佳內(nèi)科治療組。這一結(jié)果加強(qiáng)了EVT治療對發(fā)病6~24小時(shí)、存在可挽救腦組織的急性缺血性卒中患者有利的證據(jù)，證明了在影像學(xué)檢查提示存在缺血半暗帶的前循環(huán)大血管閉塞性缺血性卒中患者中，進(jìn)行晚時(shí)間窗EVT治療安全有效。

AURORA數(shù)據(jù)庫產(chǎn)出的第二項(xiàng)重要研究，對兩種錯(cuò)配標(biāo)準(zhǔn)篩選患者的效果進(jìn)行了評價(jià)。結(jié)果顯示，在發(fā)病6～24小時(shí)的晚時(shí)間窗內(nèi)，無論是臨床錯(cuò)配還是影像錯(cuò)配，都可用于篩選適合EVT治療的缺血性卒中患者，并且兩種方法獲益相似。

待探索 未來，基于影像學(xué)的“組織窗”有望替代傳統(tǒng)的“時(shí)間窗”，幫助醫(yī)生精準(zhǔn)篩選能從再灌注治療中獲益的缺血性卒中患者，但這需要更多證據(jù)支持。

研究背景 基底動脈閉塞（BAO）所致卒中具有高致死率和高致殘率特點(diǎn)。目前對BAO進(jìn)行EVT治療尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。之前，我國學(xué)者開展的BEST研究因入組緩慢、跨組率高被提前終止，對其前期數(shù)據(jù)的意向性分析并沒有顯示出EVT治療明顯的優(yōu)勢。

新發(fā)現(xiàn) 2021年5月，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了由荷蘭學(xué)者發(fā)起、7個(gè)國家共同參與的BASICS研究結(jié)果。研究共納入300例發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的BAO患者，隨機(jī)分為EVT組和藥物治療組。最終，兩組的預(yù)后良好率和不良事件發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

BASICS研究耗時(shí)8年（2011-2019年），體現(xiàn)了后循環(huán)研究入組慢的問題。由于研究時(shí)間太長，即使在同一分組，患者的治療方式也存在一些差異。研究在后期放寬了入組標(biāo)準(zhǔn)，部分高齡和NIHSS（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）低評分患者也被納入其中。

待探索 針對BAO進(jìn)行EVT治療的證據(jù)仍然不足，未來需要全球共同努力，尋找更堅(jiān)實(shí)的循證證據(jù)。

研究背景 對于發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)的急性前循環(huán)大動脈閉塞性卒中，目前標(biāo)準(zhǔn)的治療方式為阿替普酶靜脈溶栓橋接EVT。能否舍棄靜脈溶栓步驟直接進(jìn)行EVT，一直是研究熱點(diǎn)。2020年，我國海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（上海長海醫(yī)院）劉建民教授主持的非劣效性試驗(yàn)DIRECT-MT證實(shí)，對于發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)的前循環(huán)大血管閉塞性缺血性卒中患者，在90天臨床結(jié)局方面，直接進(jìn)行EVT不劣于橋接治療。2021年又有3項(xiàng)相關(guān)的隨機(jī)對照試驗(yàn)陸續(xù)發(fā)表。

新發(fā)現(xiàn) DEVT研究是由陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（新橋醫(yī)院）楊清武教授主導(dǎo)的多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，研究發(fā)表在《美國醫(yī)學(xué)會雜志》上。數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，直接取栓組90天預(yù)后良好的比例甚至高于橋接取栓組。同時(shí)，兩組的死亡率、癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）發(fā)生率等安全性結(jié)局無顯著差異。

在同一期《美國醫(yī)學(xué)會雜志》上發(fā)表的SKIP研究是在日本進(jìn)行的多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)。該研究的結(jié)果不支持進(jìn)行直接取栓治療。

來自荷蘭的MR CLEAN NO-Ⅳ研究發(fā)現(xiàn)，在歐洲人群中直接取栓并不優(yōu)于橋接治療，且未達(dá)到非劣效的標(biāo)準(zhǔn)。該研究的結(jié)論不支持舍棄橋接治療。

Podlasek教授團(tuán)隊(duì)對上述研究進(jìn)行薈萃分析后提出，兩個(gè)治療方案對患者90天功能結(jié)局、sICH和死亡率的影響無顯著差異，但直接取栓治療可以顯著降低所有顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，在這些研究中，直接取栓組和橋接治療組入院到腹股溝穿刺時(shí)間相似，這或許并不能完全體現(xiàn)真實(shí)世界中橋接取栓和直接取栓的治療流程。

待探索 近幾年發(fā)表的這些研究，由于人種、病因組成、醫(yī)療流程等不同，結(jié)論并不一致。寬泛的非劣效性界值等也影響了研究結(jié)論的可靠性，直接取栓與橋接取栓孰優(yōu)孰劣仍是未知數(shù)。此外，尋找兩種干預(yù)方式各自最適合的人群，或許也值得探索?；诂F(xiàn)有證據(jù)，靜脈溶栓橋接取栓治療仍然是發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)急性前循環(huán)大動脈閉塞性缺血性卒中患者的首選。

研究背景 EVT已被證實(shí)可以顯著改善前循環(huán)大血管閉塞患者的功能結(jié)局，快速開通閉塞的血管是第一目標(biāo)。自2016年開始，多項(xiàng)大型研究陸續(xù)開展，目的在于探究抽吸取栓在改善缺血性卒中患者臨床預(yù)后及血管再通中的價(jià)值，其中最具有代表性的就是ASTER試驗(yàn)。這項(xiàng)被命名為“紫菀花”的研究顯示，對于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的前循環(huán)大血管閉塞性缺血性卒中患者，血管再通過程中使用直接血栓抽吸相對支架取栓并無優(yōu)勢。

新發(fā)現(xiàn) 2021年，“紫菀花”花開二度，研究團(tuán)隊(duì)發(fā)表了ASTER2的研究結(jié)果。研究提示，單純支架取栓術(shù)后仍需更多的補(bǔ)救治療，之前未使用抽吸導(dǎo)管節(jié)約的時(shí)間，又被消耗在了補(bǔ)救治療上，最終兩組患者的手術(shù)操作時(shí)間無顯著差異。因此，對于急性前循環(huán)大動脈閉塞性缺血性卒中患者，盡管支架聯(lián)合抽吸取栓在提高血管完全再通率上無顯著優(yōu)勢，但可以將其作為患者的首選介入治療方案。

待探索 隨著介入設(shè)備的迭代和更新，將會有更多新型取栓裝置。在為EVT尋找最優(yōu)硬件設(shè)備的同時(shí)，也應(yīng)該關(guān)注為不同的取栓方式尋找最合適的人群。

研究背景 對于重度頸動脈顱外段狹窄的患者，頸動脈支架置入術(shù)（CAS）是除頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）外最重要的治療手段。在過去幾十年間，兩者難分伯仲。既往的臨床研究多聚焦于癥狀性頸動脈重度狹窄患者，對于無癥狀性頸動脈重度狹窄者的探索較少。

新發(fā)現(xiàn) 2021年，Halliday教授牽頭的ACST-2在《柳葉刀》雜志上發(fā)表。這項(xiàng)歷經(jīng)12年的研究提示，對于無癥狀性頸動脈顱外段狹窄的患者，CAS與CEA術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥均不常見，且兩組患者在5年隨訪期間致死或致殘性卒中的發(fā)生率也基本一致。

待探索 對于無癥狀性頸動脈顱外段重度狹窄患者，雖然CEA的臨床結(jié)局略優(yōu)于CAS，但其差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。人們期待ACST-2研究后期的隨訪結(jié)果以及其他臨床研究，來驗(yàn)證CAS與CEA在改善頸動脈顱外段狹窄患者臨床結(jié)局方面的差異性。

研究背景 長程心電監(jiān)測（包括體外及植入式設(shè)備）可顯著提高隱源性卒中患者心房顫動的檢出率，然而針對整體缺血性卒中人群的益處尚缺乏明確證據(jù)。

新發(fā)現(xiàn) 2021年，眾多學(xué)者著手植入式心電監(jiān)測（ICM）與傳統(tǒng)心電監(jiān)測對缺血性卒中患者心房顫動檢出率的比較，發(fā)表了幾項(xiàng)有代表性的研究。

我國學(xué)者領(lǐng)銜的STROKE-AF研究納入了492例發(fā)病10天內(nèi)的大動脈粥樣硬化性卒中和小血管閉塞性卒中，結(jié)果顯示，ICM組心房顫動的檢出率顯著高于對照組，在小血管閉塞性卒中患者中，這種差異更加顯著。不過該研究無法證明發(fā)現(xiàn)的這些心房顫動是病因性的，也無法驗(yàn)證提高的心房顫動檢出率對預(yù)防卒中的臨床意義。

加拿大學(xué)者的PERDIEM研究提示，對于無明顯心房顫動病史的缺血性卒中患者，ICM監(jiān)測（12個(gè)月）可顯著提高心房顫動的檢出率，與前述研究結(jié)論基本一致。

Mon DAFIS研究試圖回答提高心房顫動檢出率與臨床抗凝決策的相關(guān)性問題。結(jié)論是，雖然干預(yù)組新發(fā)心房顫動的檢出率顯著提高，但1年時(shí)，兩組抗凝藥物使用比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

待探索 什么類型的心房顫動值得篩查，哪些篩查出的心房顫動需要抗凝治療，這些是未來研究的方向。

研究背景 卵圓孔未閉（PFO）與不明原因性卒中相關(guān)，經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO術(shù)在降低不明原因卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于單純藥物治療。美國學(xué)者于2020年正式提出PFO相關(guān)性卒中這一概念。已有多個(gè)國家和地區(qū)相繼更新了PFO治療指南或?qū)＜夜沧R，經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO術(shù)已經(jīng)成為預(yù)防高風(fēng)險(xiǎn)PFO合并不明原因卒中患者復(fù)發(fā)的一線治療措施。

新發(fā)現(xiàn) Gore REDUCE試驗(yàn)是此類研究中比較重要的一項(xiàng)，2021年3月，研究者發(fā)表了5年隨訪結(jié)果，夯實(shí)了該治療方式在高風(fēng)險(xiǎn)PFO合并不明原因卒中治療中的地位。

雖然PFO封堵術(shù)總體上降低了卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但對于患者個(gè)體來說，PFO封堵術(shù)是否為最佳選擇仍不明確。2021年12月，《美國醫(yī)學(xué)會雜志》發(fā)表了一項(xiàng)薈萃分析，提示PFO封堵術(shù)在減少卒中復(fù)發(fā)方面具有人群異質(zhì)性，而針對性的評分和分類系統(tǒng)具有指導(dǎo)個(gè)體化治療決策的潛力。

有研究表明，約90%的非瓣膜病心房顫動的血栓來自左心耳，因此，通過外科手術(shù)或經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)對左心耳進(jìn)行干預(yù)，也是目前非瓣膜病心房顫動患者預(yù)防卒中的研究熱點(diǎn)。2021年5月，LAAOSⅢ研究的結(jié)果發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上。研究提示，干預(yù)左心耳（包括切除和縫合、吻合器縫合、雙層直線縫合）能進(jìn)一步降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。但因外科手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，僅在因其他原因接受外科手術(shù)治療的患者中可考慮同時(shí)進(jìn)行左心耳封堵治療。

待探索 經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)近年在國內(nèi)蓬勃發(fā)展。但目前該治療有效性的證據(jù)有限，國內(nèi)外指南將該技術(shù)的適應(yīng)人群主要限定為有抗凝治療禁忌證、高危出血風(fēng)險(xiǎn)和規(guī)范抗凝治療下仍出現(xiàn)栓塞事件的心房顫動患者。經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)與直接口服抗凝藥物孰優(yōu)孰劣，仍需進(jìn)一步確認(rèn)。另外，接受經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)后患者抗栓治療方案的選擇目前尚無定論，部分中心的“一站式”手術(shù)，即進(jìn)行心房顫動消融手術(shù)的同時(shí)行左心耳封堵治療的模式缺乏長期隨訪結(jié)果。

研究背景 2013年，我國學(xué)者完成的CHANCE研究奠定了對非致殘性腦血管事件高危人群（HR-NICE）進(jìn)行短程、雙聯(lián)抗血小板治療的基礎(chǔ)。之后，全球又先后發(fā)表了4項(xiàng)以阿司匹林為基礎(chǔ)的雙聯(lián)抗血小板治療的臨床研究。在這5項(xiàng)最重要的雙聯(lián)抗血小板治療研究中，中國研究者主導(dǎo)了半數(shù)，對該領(lǐng)域具有引領(lǐng)作用?；谶@5項(xiàng)研究， 2021年，歐洲、美國和加拿大的缺血性卒中診療指南再次更新，均將HR-NICE患者的短程、雙聯(lián)抗血小板治療方案作為最高級別推薦。

雖然短程、雙聯(lián)的CHANCE方案已成為治療HR-NICE患者的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但氯吡格雷在體內(nèi)的代謝易受多種基因的影響，其中影響最大的是CYP2C19基因，可使用藥療效降低20%。由于CYP2C19喪失功能等位基因的攜帶者較多，特別是中國漢族人群中這一基因攜帶者比例高達(dá)58.8%，所以設(shè)計(jì)繞行基因的抗血小板治療方案十分必要。

新發(fā)現(xiàn) 2021年，基于基因的精準(zhǔn)抗血小板治療研究CHANCE-2在世界卒中大會上作為最重要的研究報(bào)告被推出，同一天在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上正式發(fā)表。CHNACE-2研究顯示，對于攜帶CYP2C19喪失功能等位基因的HR-NICE患者，與氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療相比，在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)給予替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療可顯著降低患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且不增加中、重度出血的風(fēng)險(xiǎn)。

出于CHANCE-2研究對抗血小板治療獨(dú)創(chuàng)的研究思路，以及結(jié)合基因進(jìn)行精準(zhǔn)治療在腦血管病治療領(lǐng)域劃時(shí)代的突破，該研究在世界卒中日當(dāng)天被評為2021年國際最重要的五大臨床研究之一。

待探索 CHANCE-2是全球第一個(gè)基于藥物基因?qū)颊叻纸M的腦血管病大型臨床研究，期待在未來有更多同類研究結(jié)果出現(xiàn)， 尤其是非東亞人群的研究，共同推動卒中領(lǐng)域的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展。

研究背景 迷走神經(jīng)刺激術(shù)（VNS）是備受關(guān)注的康復(fù)方式，最早用于治療難治性癲癇，其安全性和有效性已得到驗(yàn)證。卒中后上肢功能的恢復(fù)一直是康復(fù)治療的難點(diǎn)與熱點(diǎn)。已有研究證實(shí)，在缺血性卒中亞急性期治療中，將VNS與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合是安全可行的，可改善患者運(yùn)動功能。

新發(fā)現(xiàn) 2021年英國學(xué)者發(fā)起的VNS-REHAB研究結(jié)果發(fā)表在《柳葉刀》雜志上，該研究再次為VNS的效果提供了臨床研究的支持。同期發(fā)表的述評指出，該試驗(yàn)證實(shí)VNS對缺血性卒中的康復(fù)具有良好治療效果，為缺血性卒中的康復(fù)治療開辟了新思路。盡管該研究樣本量較小，仍受到了國際卒中及康復(fù)領(lǐng)域的重視，被認(rèn)為是2021年卒中研究領(lǐng)域的重大進(jìn)展，這間接反映了國際同行對新型裝置和新型治療方法的期待。

待探索 此項(xiàng)研究的另一個(gè)重大意義，在于提示了卒中事件發(fā)生多年后，患者的運(yùn)動功能仍有可能改善，其潛在機(jī)制可能為刺激迷走神經(jīng)能促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)釋放和突觸連接形成，但其療效的機(jī)制和持續(xù)性需要進(jìn)一步研究加以證實(shí)。

本文原刊于2月9日《健康報(bào)》“醫(yī)視野·學(xué)術(shù)”版

文：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心  王擁軍

編輯制作：鄭穎璠

審核：方彤