流派之爭(zhēng)的終結(jié)者，中醫(yī)大一統(tǒng)體系“經(jīng)方六重境”（九）

接下來(lái)，我們以桃核承氣湯、抵擋湯、下瘀血湯、桂枝茯苓丸、大黃蟄蟲丸這幾個(gè)活血化瘀經(jīng)方為例，給大家示范一下真正方證相應(yīng)境的具體思路：

桃核承氣湯：

桃核承氣湯

根據(jù)《傷寒論》原文，桃核承氣湯方證中包含有“其人如狂”的主證，那這個(gè)“如狂”的本質(zhì)是什么？

回憶我們課堂上學(xué)的知識(shí)：“抵擋湯”主治“發(fā)狂”，桃核承氣湯主治“如狂”，因?yàn)榈謸鯗钛牧α勘忍液顺袣鉁拇螅浴鞍l(fā)狂”比“如狂”更嚴(yán)重?！鞍l(fā)狂”是已經(jīng)狂了，所以用活血力量更大的抵擋湯；“如狂”是快狂了但還沒(méi)有狂，所以用活血力量比抵擋湯小一點(diǎn)的桃核承氣湯。

這種思路其實(shí)就是典型的理事未融境的思路，都是在瘀血的輕重上考慮問(wèn)題。

現(xiàn)在我們返回去重新分析桃核承氣湯，桃核承氣湯里面其實(shí)包含了一個(gè)調(diào)胃承氣湯的組成：大黃、芒硝、甘草。調(diào)胃承氣湯主治胃熱上攻，與白虎湯證不同，白虎湯證的熱是氣分熱，是充斥全身的。調(diào)胃承氣湯是熱開始往胃腑里面集中，但尚未形成燥屎的階段。此時(shí)熱逐漸離開氣分，向里凝聚，與胃中水谷相搏，但尚未形成燥屎。故調(diào)胃承氣湯證病位在胃，熱偏重，開始煎灼胃中津液但又尚未完全化燥。所以用芒硝清熱，再加上大黃泄熱，再加上甘草緩和胃熱引起的急迫的癥狀。由此可見，調(diào)胃承氣湯的作用是清熱為主，而不是用于攻下燥屎，如果是攻下的話就不可能再用甘草，大承氣湯、小承氣湯這些攻下的方子都不用甘草，甘草用在這里是緩急迫的。調(diào)胃承氣湯它就是一個(gè)清熱的方子，芒硝在這里也是用于清熱，大黃在這里也是以瀉代清。

桃核承氣湯里面還包含有一個(gè)桂枝甘草湯，桂枝在這里是降逆氣的，氣機(jī)朝上頂，上迫的時(shí)候就會(huì)感覺(jué)煩躁不安，這個(gè)煩躁不安其實(shí)不是心里煩躁不安，是從下往上壓迫的一種煩躁不安。這種感覺(jué)就像你晚上睡著以后，如果你胸口壓一個(gè)東西，你就會(huì)煩躁不安，到處掙扎，是一種從下往上壓迫的煩躁不安。桂枝治氣上沖，甘草緩解急迫，這種急迫也是上沖導(dǎo)致的急迫。這種急迫有什么特點(diǎn)呢，大家記不記得桂枝甘草湯所治的急迫是“其人叉手自冒心”，就是他要通過(guò)雙手交叉放在胸口的方式來(lái)遏制這種上沖的急迫感。所以說(shuō)桃核承氣湯所治的“如狂”指的是血熱上沖，坐立不安的一種感覺(jué)，他的神智是清醒的，只是氣血上沖導(dǎo)致他煩躁而坐立不安，這是“如狂”的真實(shí)含義。我就治過(guò)這樣的病人，到我這里來(lái)看是因?yàn)樯撕⒆右院?，調(diào)攝失宜，瘀血不得下行，從而逐漸出現(xiàn)坐立不安，胸中煩躁而熱，同時(shí)胸中有一種很強(qiáng)的逼迫感，就是感覺(jué)胸中氣機(jī)膨脹的受不了，用她自己的話說(shuō)就是撐得受不了，憋氣得受不了。她也曾到處去治，基本都是用的疏肝解郁的辦法沒(méi)有明顯的效果，到我這里我就用柴胡桂枝干姜湯合桃核承氣湯，很快就緩解了。所以說(shuō)這里的如狂是一種血熱上沖心窩，導(dǎo)致人坐立不安的狀態(tài)，就像一個(gè)心衰不能平臥的病人，你把它壓住不讓他坐起來(lái)，他就如狂，一讓他坐，他就好了，如狂就是這樣。

抵擋湯

水蛭

抵擋湯治的是“其人發(fā)狂”，這個(gè)發(fā)狂和桃核承氣湯證的“如狂”就有本質(zhì)的區(qū)別。桃核承氣是熱入血中，與血相搏，從而導(dǎo)致血熱上沖，但還沒(méi)有真正形成瘀血。發(fā)展到抵擋湯證的時(shí)候，則確實(shí)有瘀血凝結(jié)，凝成瘀血之后，正氣又對(duì)瘀血進(jìn)行沖擊，這個(gè)時(shí)候血脈里的正邪交爭(zhēng)一定是很劇烈的，這種正邪交爭(zhēng)因?yàn)樾闹餮}故主要擾心神。所以抵擋湯的狂是真正的與血脈和神志異常有關(guān)的狂，所以它的藥全部是活血化瘀藥，而沒(méi)有清熱藥。所以抵擋湯里沒(méi)有那么強(qiáng)的熱，也沒(méi)有那么強(qiáng)的上沖，它是真正在血脈中的瘀血。但是，抵擋湯證必須有一定的正邪相爭(zhēng)，所以他才會(huì)狂。正氣發(fā)動(dòng)去驅(qū)逐瘀血，瘀血也反作用于正氣，這個(gè)時(shí)候才會(huì)出現(xiàn)抵擋湯證的發(fā)狂。

我們?cè)倏聪吗鲅獪?/h2>

“產(chǎn)后腹痛，法當(dāng)以枳實(shí)芍藥散；假令不愈，必腹中有瘀血著臍下也，下瘀血湯主”；“病人如有熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無(wú)熱，此為陰伏，是瘀血也，當(dāng)下之，宜下瘀血湯”。由此可見，下瘀血湯主治產(chǎn)后腹痛用枳實(shí)芍藥散不緩解，或者煩滿而脈無(wú)熱的情況。煩滿而脈無(wú)熱這個(gè)叫陰伏，就是瘀血深伏在陰分，阻滯氣血不能運(yùn)行。因?yàn)槭丘鲅罘幏?，所以下瘀血湯證的特點(diǎn)是瘀血有固定的位置。你比方說(shuō)，用抵擋湯治腦瘤，但是下瘀血湯的瘀血是在少腹部位，不管在臍上還是臍下，都是在少腹。為什么說(shuō)少腹是瘀血最多發(fā)的部位呢，因?yàn)楫?dāng)人開始直立行走之后，靜脈的回流就是一個(gè)問(wèn)題。下肢靜脈尚存在靜脈瓣，在骨骼肌收縮的作用下可以促進(jìn)了靜脈的回流，但內(nèi)臟的靜脈沒(méi)有靜脈瓣，亦缺乏骨骼肌收縮的擠壓，所以即使我們正常人盆腔器官靜脈的回流也是相對(duì)緩慢的。在此基礎(chǔ)上，再加上直立行走時(shí)靜脈本身的重力作用、男女性興奮時(shí)局部組織充血以及婦女的經(jīng)帶胎產(chǎn)等原因，共同導(dǎo)致盆腔是最易形成瘀血的部位。

中藥桃仁

所以說(shuō)和抵擋湯比較，下瘀血湯的這個(gè)部位就很明確，就是在盆腔，就是在少腹，但是它有疼痛說(shuō)明這個(gè)瘀血還沒(méi)有完全結(jié)成死血。死血即下文講的干血，是指完全喪失正氣，不含有任何有機(jī)活力的老硬血塊，干血對(duì)人體正氣不產(chǎn)生任何反應(yīng)。而下瘀血湯所治的瘀血，比桃核承氣湯所治之血瘀結(jié)更甚，但尚不到干血的階段，正氣還要作用于它，驅(qū)逐它，它也能反作用于正氣。所以說(shuō)下瘀血湯所治的“腹中痛”是正氣驅(qū)逐瘀血，瘀血又反作用于正氣的一種反應(yīng)。我們只要記住這種反應(yīng)的本質(zhì)，“腹中痛”可以翻譯成別的癥狀，比方說(shuō)瘀血的腹中墜脹，比如說(shuō)腸炎痢疾的里急后重，比如說(shuō)前列腺炎、前列腺增生的局部拘急憋脹。這是它病機(jī)層面的問(wèn)題，所以下瘀血湯有明確的部位，這個(gè)部位特別集中于男女的內(nèi)生殖系統(tǒng)。

桂枝茯苓丸：

這也是一首祛瘀血的經(jīng)方，它和其他幾個(gè)祛瘀血經(jīng)方區(qū)別又在哪？我們看這首方這里面有一個(gè)苓桂劑的內(nèi)核，有桂枝和茯苓。在它的原文描述中有“胎動(dòng)在臍上”說(shuō)法，也就是說(shuō)“胎動(dòng)在臍上”是桂枝茯苓丸的使用指征之一。注意，這可不是胎動(dòng)，不管他有沒(méi)有懷孕，這個(gè)指征不是胎動(dòng)，是腹診的一個(gè)表現(xiàn)。就是在他的肚臍附近，不一定是臍上，臍上、臍下、臍左、臍右都有，只是臍上的最多，其次就是臍左的最多。這個(gè)腹診特征是你用手按上之后，能明顯感覺(jué)到腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)，而且是帶動(dòng)一片硬硬的東西搏動(dòng)，稱為塊動(dòng)，這就是桂枝茯苓丸的特有指征。這是什么原理呢？是因?yàn)樯俑褂邪Y瘕阻滯壓迫腹主動(dòng)脈，導(dǎo)致氣血水上沖，腹主動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)所致，具備這一點(diǎn)是桂枝茯苓丸的使用指征。這個(gè)方子里有一個(gè)苓桂劑的內(nèi)核在里面，苓桂劑就是治療水氣上沖的。如果腹部瘀血但沒(méi)有形成癥瘕，沒(méi)有水上沖的因素，沒(méi)有苓桂劑方證的內(nèi)核，桂枝茯苓丸你就用了也白用。

大黃蟄蟲丸：

大黃蟄蟲丸

大黃蟄蟲丸這個(gè)方子主治血痹虛勞，血痹者血脈閉塞不通也，虛勞是身體極度羸瘦的一種狀態(tài)。血痹屬實(shí)，虛勞屬虛，本來(lái)二者之間存在一定的矛盾，但在這個(gè)方證中卻同時(shí)存在并互為因果。“五勞虛極羸瘦,腹?jié)M不能飲食,食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷,內(nèi)有干血,肌膚甲錯(cuò),兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛,大黃蟄蟲丸主之”“虛極羸瘦”就是指身體極度消瘦，食不壯精力，吃得多但就是長(zhǎng)不胖?！案?jié)M不能飲食”是指雖然身體消瘦，但肚子經(jīng)常感覺(jué)脹滿，沒(méi)有食欲。這種情況也有另外一種表現(xiàn)就是“飲食不壯筋力”，就是雖然能吃能喝但就是人長(zhǎng)不胖，也沒(méi)有精力?！凹∧w甲錯(cuò)”就是皮膚特別的粗糙，澀澀巴巴，掉皮屑?！皟赡亏龊凇本褪茄壑車幸蝗谘廴?，尤其是下眼瞼最為明顯。存在這一系列的癥狀，但唯獨(dú)不感到疼痛，大黃蟄蟲丸證沒(méi)有提到疼痛的癥狀。我們說(shuō)不通則痛，瘀血所致應(yīng)該是痛有定處，但大黃蟄蟲丸證偏偏沒(méi)有疼痛的癥狀，整個(gè)都是一派營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)，這是為什么？

從這里就要引出瘀血的另一種情況，引進(jìn)一個(gè)新的概念叫“干血”。干血跟瘀血不同，體內(nèi)有瘀血的時(shí)候，正氣會(huì)跟它相爭(zhēng)，它也能跟正氣相爭(zhēng) ，所以會(huì)表現(xiàn)出身熱夜甚、痛有定處、出血不止或者發(fā)狂等。但到了大黃蟄蟲丸證的時(shí)候，瘀血變成了干血，干血是瘀血完全凝結(jié)、固化，失去了全部生機(jī)，也不存在任何再次被化開的可能。此時(shí)，干血不再和正氣發(fā)生任何反應(yīng)，因?yàn)樗耆珱](méi)有任何生機(jī)了，就像兩虎相爭(zhēng)，如何一方雖然失敗但還在掙扎，那么另一方就會(huì)撲上去繼續(xù)撕咬，但是一方躺倒那里沒(méi)有任何反擊能力，完全沒(méi)有氣了的時(shí)候，另一方還咬不咬了？那自然就不咬了。

以后我們會(huì)學(xué)到《神農(nóng)本草經(jīng)》，里面有好多藥具有“去死肌”的作用,“死肌”是什么 意思？我們講到第六重奇恒滌絡(luò)的絡(luò)的時(shí)候，這個(gè)概念很有用，但在這里我們講不了那么深。言歸正傳，這個(gè)干血已經(jīng)完全不跟正氣相爭(zhēng)了，它像什么呢？比類取象的話，我們看這個(gè)干血像不像干漆,干漆就是古代油漆用完了以后，漆桶里面沾的漆底子，完全干燥后的產(chǎn)物。古代的油漆是種純天然的樹脂，，把樹脂割出來(lái)然后放到桶里刷墻，油漆用完以后，把桶放好幾天，沾到桶底的干巴的東西叫干漆。

干血就類似這個(gè)干漆，只不過(guò)一個(gè)是干到桶底，一個(gè)是干到血脈里。干血成了這個(gè)樣子，就很難產(chǎn)生出瘀血的癥狀來(lái)。但是它會(huì)產(chǎn)生什么后果呢、它會(huì)作為一個(gè)粘附到你體內(nèi)組織上的東西，作為一種異物存在，讓你整個(gè)組織的功能不斷降低，從而出現(xiàn)全身性的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。

這個(gè)奇怪吧，我給大家舉兩個(gè)例子，大家一看就明白了。婦女用的節(jié)育環(huán)大家都知道吧，只是在子宮里面放了那么一個(gè)異物，為什么整個(gè)子宮和輸卵管就失去了受精卵著床的功能呢？節(jié)育環(huán)也不大，也沒(méi)有占據(jù)整個(gè)子宮腔，更沒(méi)有接觸到輸卵管，但整個(gè)子宮內(nèi)膜和輸卵管就失去了著床的功能。

再舉個(gè)例子，假如說(shuō)你背上有一個(gè)異物，粘了個(gè)東西，或者說(shuō)叮了一個(gè)蚊子，你感覺(jué)不舒服，感覺(jué)瘙癢，想把它取下來(lái)。但如果你怎么夠也夠不著的時(shí)候，它雖然不能給你的背部造成實(shí)質(zhì)性的損害，但卻能讓你的整個(gè)背部感覺(jué)失常。時(shí)間一長(zhǎng)，你甚至?xí)杏X(jué)整個(gè)背部都不自然。

這就是干血的特點(diǎn)，干血雖然只集中到一個(gè)地方，卻能讓整個(gè)組織器官，甚至整個(gè)人體功能失常，呈現(xiàn)一種營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)，這就是干血致病的特點(diǎn)，也是大黃蟄蟲丸方證的本質(zhì)。

至于干血之所以能造成整個(gè)機(jī)體功能失常，營(yíng)養(yǎng)不良的深層次的原因，這涉及到我們下一篇要講的筋膜病理學(xué)。筋膜病理學(xué)是咱們經(jīng)方六重境里一個(gè)重要的組成部分，特別是第五重燮理焦腠境，第六重的奇恒滌絡(luò)境與其關(guān)系最大。

通過(guò)對(duì)上述幾個(gè)活血化瘀經(jīng)方方證的研究，我們?cè)倩剡^(guò)頭來(lái)思考方證相應(yīng)境的最高層次應(yīng)該是什么？高層次的方證相應(yīng)既不能忽略《傷寒論》原文中所講的脈證，這個(gè)不能丟了它，丟了它就又回到理事未融了；但又不能局限于原文的脈證，否則就是本本主義。高層次的方證相應(yīng)，需要我們對(duì)人體的結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行重新認(rèn)識(shí)，并構(gòu)建一套全新的中醫(yī)理病理體系。在這一知識(shí)架構(gòu)下從脈證組合升華到方證本質(zhì)，在本質(zhì)的層次上進(jìn)行方證相應(yīng)，才是真正的方證相應(yīng)境。前面提到的筋膜病理學(xué)，就是這個(gè)全新理論架構(gòu)的一部分。