Case 1 骨科柳萌副主任醫(yī)師提供

2016-10 患者，男性，76歲

主訴：腰痛半年，加重半月

既往史：高血壓病

查體：腰椎棘突壓痛，叩擊痛（ ），雙下肢肌力5級，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（-），雙側(cè)足趾活動(dòng)、血運(yùn)可，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，雙側(cè)Hoffmann征（-）

影像學(xué)檢查

PET-CT顯像

L2椎體骨折破壞伴病理性骨折，其內(nèi)軟組織腫塊，大小約3.51*4.43cm，SUV=5.40，椎體上緣向內(nèi)凹陷，腫塊向后膨出，擠壓后方硬膜囊及椎管。余部位未見明顯放射性濃聚。

實(shí)驗(yàn)室檢查

骨髓檢查未見明顯異常，血常規(guī)血生化基本正常，球蛋白未見明顯升高，免疫固定電泳陽性。

診斷：孤立性漿細(xì)胞瘤

治療

腫瘤切除，脊髓神經(jīng)根減壓，脊柱穩(wěn)定手術(shù)

術(shù)前一日行腰動(dòng)脈血管栓塞（上下各一個(gè)椎體 病椎，6對）

手術(shù)時(shí)間2h40min

術(shù)中出血400ml 輸紅細(xì)胞2U

術(shù)后5日支具保護(hù)下下地站立行走

術(shù)后病理：

2017-09 再次骨痛就診

復(fù)查PET-CT：

腰2椎體未見復(fù)發(fā)跡象，左2前肋、右8后肋、左髂骨、L5糖代謝異常升高，考慮MM病灶，多發(fā)頸胸椎體骨質(zhì)密度改變，不排除骨髓瘤累及可能。SUV=3.39~4.57

入住血液內(nèi)科繼續(xù)治療

血紅蛋白 8.9g/L，血沉 137mm/h

白蛋白 28.5g/L，球蛋白53.6g/L，白球比0.53，IgA 30.43g/L

骨髓穿刺檢查：有核細(xì)胞數(shù)量增多，漿細(xì)胞60.5%

診斷：多發(fā)性骨髓瘤

后續(xù)治療：VD方案達(dá)到CR后Rd方案維持

2018-8 因反復(fù)便血加重3天再次就診

入住泌尿外科

膀胱鏡檢查示：（膀胱粘膜）乳頭狀尿路上皮癌，高級別

治療

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù) 鹽酸吉西他濱1000mg膀胱灌注化療

目前疾病穩(wěn)定狀態(tài)

Case 2 血液科李嫻主治醫(yī)師提供

2019-12 患者，男性，50歲

主訴：胸痛伴下肢麻木2月

胸椎CT/ MRI均提示T4椎體惡性腫瘤

全麻下行胸椎后路腫瘤切除椎管減壓內(nèi)固定術(shù)

術(shù)后平片

病理 漿細(xì)胞骨髓瘤

免疫組化結(jié)果：CD138（ ），CD38（ ） ，EMA（弱陽性），CD20（-），CD79a（ ），CD3（-），CD99（-），Kappa(k)（-），Lambda（ ），Ki-67（10-20% ），F(xiàn)li-1（-），Syn（-）

免疫球蛋白正常，免疫固定電泳陰性，F(xiàn)ISH檢測未見高危遺產(chǎn)學(xué)改變，骨髓涂片：漿細(xì)胞比例2.5%；骨髓流式：異常單克隆漿細(xì)胞0.1%

術(shù)后PET-CT檢查：

胸4椎體腫瘤切除內(nèi)固定術(shù)后改變，余掃描范圍內(nèi)未見明顯糖代謝異常增高腫瘤征象

診斷：孤立性漿細(xì)胞瘤（M蛋白陰性）

后續(xù)隨訪：

1.無明顯骨痛癥狀

2.血常規(guī)、生化、Ig正常范圍

3.影像學(xué)復(fù)查，手術(shù)病灶穩(wěn)定

4.建議患者局部放療

Case 3 血液科李嫻主治醫(yī)師提供

2017-09 患者，男，57歲

主訴：右大腿上段疼痛不適2月余

MR提示：右股骨近段骨腫瘤

PET-CT

右側(cè)股骨上段骨質(zhì)破壞，糖代謝異常增高；（ SUVmax=3.76）

實(shí)驗(yàn)室檢查
骨髓檢查漿細(xì)胞比例1%，免疫固定電泳陽性

全麻下行右股骨上段腫瘤刮除、滅活、骨水泥填充、內(nèi)固定術(shù)

術(shù)后病理：漿細(xì)胞瘤

免疫組化結(jié)果：CD38 3 ，CD1383 ，MUM-1 ，EMA -，Kappa(k) -，Lambda ，CD45(LCA)-，CD20 -，CD79a ，CK(AE1/AE3) -，Vimentin ，S-100 -，HMB45 -，Desmin-，MyoD1 -，CD99 -，NSE -，Syn -，CgA-，CD68 -，Ki-67 20%

診斷：孤立性漿細(xì)胞瘤

門診隨訪：2017-09到2019-09

病情穩(wěn)定，IgG稍有升高，拒絕局部放療

2019-09 患者因骨痛再次入院

CT：右脛骨中上段病灶，行CT引導(dǎo)下穿刺

病理：見彌漫漿樣分化細(xì)胞浸潤，符合骨髓瘤。
免疫組化結(jié)果：CD38 彌漫 ，CD138 彌漫 ，Kappa(k) -，Lambda 彌漫 ，Ki-6730%，CyclinD1-

PET/CT檢查

右股骨術(shù)區(qū)軟組織代謝增高，考慮復(fù)發(fā)，并全身多骨累及（額骨左側(cè)、右下頜骨支、胸骨、右4肋、右肱骨上段、L3椎體、骶椎、右脛骨、左脛骨平臺、左腓骨上段），以上病變均具有腫瘤代謝活性。（SUVmax=3.7）

實(shí)驗(yàn)室檢查 

血常規(guī)正常，骨髓漿細(xì)胞比例 1%

診斷：多發(fā)性骨髓瘤

治療方案

VRD方案4個(gè)療程后維持治療

療效評估CR: 免疫固相電泳轉(zhuǎn)陰; 血清游離輕鏈轉(zhuǎn)陰;骨病灶穩(wěn)定 。

討論

& 有關(guān)孤立性漿細(xì)胞瘤

漿細(xì)胞病是指漿細(xì)胞或產(chǎn)生免疫球蛋白的B淋巴細(xì)胞過度增殖引起的一組疾病，血清或者尿中出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白或其輕鏈/重鏈片段為其主要特點(diǎn)。

主要包括：

& 多發(fā)性骨髓瘤/漿細(xì)胞瘤（特殊類型孤立性漿細(xì)胞瘤，漿細(xì)胞白血?。?/p>

& 華氏巨球蛋白血癥

& 重鏈病

& 淀粉樣變性

& 意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥

克隆性漿細(xì)胞多局限于骨髓內(nèi)，少部分出現(xiàn)髓外病灶，可能與骨髓微環(huán)境異常，導(dǎo)致漿細(xì)胞歸巢受阻、侵襲能力及血管新生相關(guān)。

其中，孤立性漿細(xì)胞瘤 (SP）的定義如下：

①單發(fā)病灶（骨型和骨外型）

②病理學(xué)診斷符合漿細(xì)胞瘤的形態(tài)和表型

③局部病變以外的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查和骨髓活檢正常（漿細(xì)胞比例﹤5%）

④無系統(tǒng)性疾病引起的貧血、高鈣血癥、腎功能不全

⑤血清或尿液單克隆免疫球蛋白缺乏或水平低下

由此區(qū)別于髓外骨髓瘤（EMM)和漿細(xì)胞白血?。≒CL）

EMM：多發(fā)性骨髓瘤合并有軟組織漿細(xì)胞瘤或遠(yuǎn)離骨髓解剖部位的漿細(xì)胞浸潤；

PCL: 外周血出現(xiàn)漿細(xì)胞，>20%或者絕對值>2千/ul

SP的治療原則：

無論是骨型還是骨外型，首選對受累野進(jìn)行放療>=45Gy, 如有必要?jiǎng)t行手術(shù)治療，如疾病進(jìn)展至多發(fā)性骨髓瘤，則按MM治療。

因此，手術(shù) 放療是SP患者首選治療方式，靶向新藥在SP治療中的作用還無定論，僅在疾病進(jìn)展為活動(dòng)性MM時(shí)啟動(dòng)治療。

SP進(jìn)展的危險(xiǎn)因素

根據(jù)2020年中國指南，無癥狀骨髓瘤和有癥狀骨髓瘤標(biāo)準(zhǔn)，除了CRAB癥狀，強(qiáng)調(diào)了SLiM的評估。

& 有關(guān)骨髓瘤骨病的影像學(xué)檢查

骨病是骨髓瘤最顯著的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為廣泛的骨質(zhì)疏松、溶骨性破壞和病理性骨折。

一旦骨髓瘤骨病明確，患者需要立即啟動(dòng)治療。因此，影像學(xué)評估對于初始MM患者至關(guān)重要。盡管傳統(tǒng)的X線技術(shù)依舊是標(biāo)準(zhǔn)的評判方式，但是存在低靈敏度，有10%-20%的骨病患者X線檢查陰性，同時(shí)也無法評估患者治療前后的療效。目前臨床已經(jīng)廣泛開展了更加靈敏的影像學(xué)檢查，如全身低劑量螺旋CT掃描（WBLDCT）、磁共振成像和PET-CT檢查。

歐洲骨髓瘤工作組推薦WBLDCT 作為評估骨髓瘤早期溶骨性破壞的首選檢測手段；磁共振成像是檢測骨髓浸潤的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是脊柱和骨盆；而PET/CT對髓外病灶特別敏感，有助于檢測代謝活躍而骨質(zhì)尚未破壞的病灶，同時(shí)可以提供有價(jià)值的預(yù)后數(shù)據(jù)，是評價(jià)治療反應(yīng)的首選技術(shù)。

根據(jù)國際骨髓瘤工作組建議，有影像學(xué)改變的骨髓瘤骨病患者，即使尚未出現(xiàn)臨床癥狀，也應(yīng)該啟動(dòng)治療，因?yàn)檫@部分患者有快速進(jìn)展的高風(fēng)險(xiǎn)。

這些靈敏的成像技術(shù)在早期篩查骨髓瘤髓外病灶特別重要，表現(xiàn)為FDG高攝取或者T2低信號軟組織腫塊，這些病灶無法通過常規(guī)X線檢查顯示，可以發(fā)現(xiàn)累及到淋巴結(jié)、中樞、肺、肝臟、胰腺等其它組織和器官的漿細(xì)胞瘤。髓外漿細(xì)胞瘤占多發(fā)性骨髓瘤的13%左右，是臨床不良預(yù)后指標(biāo)之一。

在有經(jīng)驗(yàn)的中心，磁共振成像和PET-CT的檢查結(jié)果一致，病變活動(dòng)的特異性和陽性率可以接近100%，由于全身磁共振成像時(shí)間長，PET/CT對于全身病灶的評估更為可行。但是PET-CT也有一定局限性，例如藥物（類固醇激素）、炎癥、手術(shù)出現(xiàn)假陽性或者其它惡性腫瘤（如淋巴瘤）混淆。 

針對初診的漿細(xì)胞瘤/多發(fā)性骨髓瘤，首選全身WBLDCT作為溶骨性骨病變的檢查方式，如果WBLDCT陰性，建議全身MRI檢查。PET-CT檢查可替代全身CT檢查；如果全身MRI不可行、存在禁忌，也可以用PET-CT取代全身MRI。

編輯：梁赟

致謝：濟(jì)民可信學(xué)術(shù)支持

線上參會(huì)人員包括嘉興地區(qū)、衢州地區(qū)血液科同仁

參考文獻(xiàn)
Imaging in multiple myeloma: How? When? Blood 2019 133:644-651;

中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南2020

英聯(lián)邦骨髓瘤論壇（UKMyeloma Forum，UKMF）- 英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（BritishCommittee for Standards in Haematology，BCSH） 孤立性漿細(xì)胞瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)