外感發(fā)熱，論病種莫過于傷寒溫病兩大類，論治法莫貴于溫散、清涼兩大法。然導師劉英鋒教授認為，在外感發(fā)熱病變之中，不只有感寒而取溫散、病溫而宜清涼的一般病證，并且確有不少屬于感寒動溫、寒溫并發(fā)而宜寒溫合方的特殊病證，尤其對于某些按常法辨治而未能取效的疑難發(fā)熱病證，以寒溫合辨、寒溫合方不失為解決難題的有效途徑。柴胡杏仁湯就是劉英鋒老師寒溫合辨的經(jīng)驗組方之一。本方即由《傷寒論》小柴胡湯與《溫病條辨》杏仁湯合方而成（柴胡、黃芩、法半夏、甘草、杏仁、桑葉、連翹、白蔻仁、滑石、茯苓、梨皮）。劉老師臨床常用此法治療高熱不退的疑難病證，每能收到良好效果，現(xiàn)就其這方面的學術(shù)思想及臨床經(jīng)驗作一簡要介紹。

一、主病基礎(chǔ)與組方原理

1. 寒溫并發(fā)的理論基礎(chǔ)

中醫(yī)經(jīng)典理論認為：傷寒與溫病雖然統(tǒng)屬外感病變，然傷寒多為新感即發(fā)之病，溫病則有伏邪與新感兩種。同時新感寒溫兩邪雖然較少見，但溫邪先伏于內(nèi)、新寒復感于外者卻屢見不鮮，如秋后伏暑為病，即是暑濕先伏于夏，秋后復因新涼外加，內(nèi)外引動而發(fā)，此即為感寒動溫、寒溫并發(fā)之病。驗之臨床，急重發(fā)熱證，以及疑難發(fā)熱證，屬于感寒動溫、寒溫并發(fā)者亦為數(shù)不少。

柴胡杏仁湯所主病證，乃濕熱蘊伏于手太陰肺，風寒復感于手少陽上焦，肺臟與上焦比鄰，風寒與濕熱相引，內(nèi)外并發(fā)而成少陽相兼太陰、寒溫夾雜之證。其所以少陽風寒易于引動太陰濕熱者，為風寒犯及少陽，樞機不利，既可郁火助熱，也可滯水助濕，而三焦之上焦與肺相鄰，肺中內(nèi)伏之濕熱，即可得火郁水滯之助而乘時發(fā)難。

2. 寒溫合方的配伍原理

病因寒熱同侵，制方理當溫涼并用，然用藥不可堆砌，當內(nèi)外分工明確，一般溫藥宜取其辛散外達，清涼也不可過分苦寒凝重，否則寒郁熱蘊之勢不得透達，發(fā)熱不易清退。至于寒溫比例孰輕孰重，又當辨證權(quán)衡內(nèi)外與主次而定。

柴胡杏仁湯之配伍，在病因上，取小柴胡湯以辛散外來之風寒，取杏仁湯以清透內(nèi)伏之濕熱；在病位上，取柴胡宣發(fā)少陽上焦氣機以助營衛(wèi)外達，取桑葉、杏仁、蔻仁宣降太陰肺衛(wèi)清氣以助濕熱透解；在治法上，取黃芩配半夏之辛開苦降、滑石配茯苓之甘涼淡滲，分別清利分消少陽、太陰兩經(jīng)蘊生之濕熱，余藥梨皮、甘草，一以護肺津、一以安胃氣，防其熱久不退而暗耗津氣。

二、臨床驗案舉隅

1. 積熱感寒發(fā)熱案

病例1 李某，男，27歲。就診時間：2004年12月12日。一天前因食狗肉較多，夜間覺燥熱而踢被受涼，次日晨起醒來忽覺頭痛頭昏，身體作冷，繼覺全身燥熱，測體溫高達39.4℃，伴身疲乏力，間有汗出，頭痛以兩顳連及前額為主，略有噴嚏，咳嗽咯痰，心煩，口苦口黏，口干欲冷飲，納呆，小便黃，大便軟；舌質(zhì)淡紅，苔厚膩稍黃；脈浮滑稍數(shù)。既往史：平素喜吃葷食。分析病情后認為，此屬積熱體質(zhì)，復受寒風，引發(fā)濕熱內(nèi)盛，病位以少陽、太陰為主。處方以柴胡杏仁湯加減：柴胡12ｇ，黃芩10ｇ，法半夏10ｇ，杏仁15ｇ，蔻仁（后下）8ｇ，桑葉12ｇ，滑石（包）15ｇ，茯苓15ｇ，大腹皮10ｇ，連翹10ｇ，薏苡仁15ｇ，佩蘭10ｇ。4劑，水煎服，囑其熱未退時，白天1劑、夜晚1劑。

后未見復診，以電話追蹤，得知：服藥后，第二日清晨，開始汗出熱退，服盡余劑，諸癥消失。

按：劉老師認為，本病先冷后熱、兩顳頭痛、口苦心煩，是少陽感寒郁火之證，咳嗽、咯痰、口黏、口干、頭昏、乏力、間有汗出、納呆，是太陰熱為濕郁、肺經(jīng)為主，故治以柴胡杏仁湯。小柴胡湯去人參、生姜、大棗，是慮其內(nèi)有濕熱而不宜甘溫，杏仁湯加薏苡仁、佩蘭，是從脾助肺，加強化濕。

2. 感寒動溫發(fā)熱案

病例2  侯某，男，21歲。就診時間2006年5月14日。4天前無明顯誘因自覺胸骨右側(cè)疼痛，繼則發(fā)熱達38℃，于門診靜脈輸液（抗生素藥名不詳）兩天，熱不見退，昨起兩顳側(cè)頭痛，發(fā)熱至39.3℃，身作冷伴寒戰(zhàn)，有輕度咳嗽，但咳則胸骨右側(cè)疼痛更甚，咯痰少，無胸悶氣短，無呼吸困難，今晨腋溫39.7℃，身仍作冷，頭顳痛如前，且昏沉而悶，納差惡心，口干不欲飲，夜寐不安，大便尚可，小便色黃。舌質(zhì)紅，苔淡黃厚。體征：形體結(jié)實，精神困頓，面帶赤色，脈細偏緩。血壓130／80ｍｍＨｇ，外周血中性粒細胞7.2×10⁹／Ｌ；胸片顯示：兩肺紋理粗亂，考慮為支氣管炎性病變。

中醫(yī)辨證：上焦寒風郁熱，熱與濕合，病位為少陽兼太陰。處方以柴胡杏仁湯加減：柴胡15ｇ，黃芩15ｇ，天花粉15ｇ，杏仁15ｇ，白蔻仁（后下）8ｇ，桑葉10ｇ，連翹15ｇ，滑石（包）15ｇ，茯苓15ｇ，大腹皮10ｇ，桔梗10ｇ。6劑，囑患者晝夜共服2劑。

3天后復診：服上藥１劑后，即身汗出熱退，身體輕度怕冷，次日頭痛、咳嗽也大減而不顯，納可，精神轉(zhuǎn)佳。盡劑后，除微有口干、喜涼飲而不多，余癥均除。舌微紅，苔中后略厚，脈緩滑。此為寒風已解，濕熱退而未盡，處以少量除濕清熱之品善后。

按：劉老師認為，此病屬于寒溫并發(fā)，表里同病，而溫屬濕熱者。其發(fā)病機制是寒從少陽而受，濕從肺胃而生，寒中郁火、濕中蘊熱，相互發(fā)動。脅痛顳痛，發(fā)熱寒戰(zhàn)，少陽傷寒諦也，發(fā)熱咳嗽、咳則胸痛，頭昏口干，肺經(jīng)溫病無疑。此病有類于西醫(yī)的呼吸道感染，其或咳或不咳，外周血白細胞正常，肺紋理增粗，多為病毒性感染所致的疑難發(fā)熱，此用抗生素效果自然不佳。