傷寒論第351條：手足厥寒，脈細欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。

條文非常的簡單，這里所給的主癥主要是四肢厥冷的癥狀，只不過它的厥冷的程度沒有四逆湯證那么重，所以叫“手足厥寒”，是個手腳發(fā)涼的表現(xiàn)，尤其是一到冬天就更涼，甚至手腳的皮膚呈紫黯的茄子色，或者指尖、趾尖麻木，或伴有疼痛，有些還會長出凍瘡來。但如果這種情況下脈象岀現(xiàn)脈沉微或脈微欲絕的話，我們?nèi)匀粫纳訇幒C進行辨證，屬于四逆湯證的范疇。但這里面我們看，這個手足厥冷伴有的脈象是細脈，而且是脈細欲絕，我們看《傷寒論》里面既有脈細欲絕，又有脈微欲絕，講少陰病提綱的時候，我們就已經(jīng)區(qū)別過了，微主要是陽氣的衰弱，細主要是陰血的不足，所以首先我們說，手足厥寒和細脈并見，肯定和血虛有關(guān)系，在陰血不足的情況下加上有寒邪凝滯，出現(xiàn)了這樣一個手足厥寒的癥狀。所以實際上從這兩個癥狀我們可以判斷出來，這是血虛加寒凝的病情，手足厥寒透視出是寒凝，而脈細欲絕昭示著陰血不足的病情。

那么，是哪一臟的血虛了呢？這是厥陰病的癥狀，所以是肝血不足。那寒邪凝滯在哪里了呢？厥陰肝經(jīng)。所以我們看，寒邪凝滯在任何一個經(jīng)脈，嚴重的時候都會出現(xiàn)四肢的厥冷，這是因為四肢是陽氣貫注的地點，由此第351條所述我們可以理解為是厥陰經(jīng)的寒證，屬于寒邪凝滯于厥陰經(jīng)，只不過這個寒凝滯于厥陰經(jīng)的前提是肝血不足，肝血虧少，血液流動慢，就很容易受寒邪的凝滯。所以當(dāng)歸四逆湯證是營血不足、寒凝經(jīng)脈，我們可以簡單地說本證的病機是血虛加上寒凝。

那這種狀態(tài)其實我們看容易出現(xiàn)在什么樣的疾病中呢？這人手經(jīng)常涼，人們習(xí)慣叫它末梢血液循環(huán)不好，尤其是一到冬天天涼了，血液運行更加慢了，這時病人的手涼就會加重，末梢血液循環(huán)不好，血虛又加上天寒，所以血液流動的更慢了，嚴重的手與腳除了涼以外，由于血虛寒凝膚失其養(yǎng)，局部的皮膚還會發(fā)紫發(fā)黯，甚至?xí)L凍瘡。所以長凍瘡的人往往是末梢血液循環(huán)不好的人容易發(fā)生血虛寒凝的狀況，更嚴重的甚至手腳麻木不仁，像西醫(yī)所講的雷諾綜合征，就屬于這一類疾病。中醫(yī)治療當(dāng)然是一方面養(yǎng)血，另一方面要祛寒，即養(yǎng)血散寒、溫經(jīng)通脈的治療方法。

我們可以這樣總結(jié)本證，主癥上有兩大主癥，就是原文中告訴我們的一癥一脈。手足厥寒是它的主癥，包括手腳顏色的紫黯，疼痛、麻木等等，同時脈細欲絕。所以這個病呈現(xiàn)的特點就是虛、冷、痛、麻，這是它的癥狀特點。治法當(dāng)然一方面養(yǎng)血，一方面溫經(jīng)散寒，用當(dāng)歸四逆湯治療。

病機：營血不足，寒凝經(jīng)脈（厥陰經(jīng)寒證）

(血虛+寒凝)

病癥：手足厥寒，脈細欲絕

(虛、冷、痛、麻)

治法：養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒

方藥：當(dāng)歸四逆湯

當(dāng)歸、芍藥、大棗——養(yǎng)血通脈

桂枝、細辛、通草——溫經(jīng)散寒

我們看這又是一個以“四逆”兩個字命名的方劑，和前面四逆湯、四逆散都是這個命名，說明這些方子都是治療四肢發(fā)冷的、手腳涼的方子。但是當(dāng)歸四逆湯并不是四逆湯的變方，盡管以“四逆湯”命名，但它不屬于四逆湯的系列，是《傷寒論》治療的另外一類手足發(fā)涼的方子，也就是說它們的病機不同。四逆湯證是真正的少陰陽氣虛衰了，四逆散證是屬于少陰陽氣郁滯了，而當(dāng)歸四逆湯證則是血虛寒凝了。我們看這個方子里面基本有個桂枝湯的方底，桂枝、芍藥、甘草、大棗，調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)和營血。我們可以把當(dāng)歸四逆湯中的藥物分為兩組：一組是通經(jīng)的藥，一組是養(yǎng)血的藥。養(yǎng)血的藥這里有當(dāng)歸、芍藥、大棗，既養(yǎng)血又通脈，因血分不足更容易寒凝，凝滯以后血就更寒，所以首先要把血給補起來，肝血不足、肝經(jīng)有寒，其治療首先是養(yǎng)肝血，在這個基礎(chǔ)上再通經(jīng)絡(luò)，通經(jīng)絡(luò)的藥物有桂枝、細辛、通草，桂枝通絡(luò)、細辛也有通絡(luò)的作用。通草呢？張仲景那時候的通草就是我們現(xiàn)在的木通，這個木通不但能滲利水濕、通利小便，還可以治療結(jié)石，同時它還有通經(jīng)的作用。但是我們要注意的是什么呢？咱們現(xiàn)在臨床上有一個通草，并不是這個方子中所說的通草，現(xiàn)在的通草古人叫通脫木，而古人所說的通草則是我們現(xiàn)在的木通，這一點我們在看文獻時要明白。但鑒于木通有副作用，可以損傷腎小管的功能，這個副作用曾被炒作夸大，病人大多不敢接受，所以現(xiàn)在臨床上確實用現(xiàn)在的通草來代替木通使用了，在這里木通是用來通經(jīng)的，加上甘草來調(diào)和諸藥。

當(dāng)歸四逆湯藥性平和，但補力很強，臨床治療手足冷痛麻木的病癥，使用率極高。我用此方治療手腳涼麻的病癥有上百例，效果都非?？隙?。若加上雞血藤、丹參、牛膝效果更好。一妙齡女孩，身材修長，皮膚白皙，但手腳發(fā)涼，以手涼為甚，感覺幾乎沒有溫度，冬天睡覺時不敢用手接觸身體的任何部位，非常的涼，我握了握她的手，覺得她說的一點都不夸張，兩手下垂時間長一點，就會感到麻木，經(jīng)常搓手以求癥狀改善。這病人還有一個特征，就是脈搏非常的細，由此可以真切的體會張仲景所說的“脈細欲絕”的感覺，伴有月經(jīng)稀少。這是典型血液循環(huán)不良，屬于血虛寒凝，用當(dāng)歸四逆湯加雞血藤、丹參、生姜、桑枝。連服1個月，癥狀消失，當(dāng)月的月經(jīng)量也有明顯增加。

還有一個18歲的女孩，福建人，來北京工作后雙手一到冬天就長凍瘡，疼痛，見熱后又瘙癢難忍，左手曾因長凍瘡留下一個瘢痕，于2007年1月份來門診要求中藥治療。只見患者雙手長滿凍瘡，皮膚發(fā)紫，凍瘡高出皮面。為抵擋寒涼，患者自己每天用白紗布包纏雙手，外面再戴上手套，即使如此，仍不能阻擋凍瘡的發(fā)生。舌淡，脈細。辨證為血虛寒凝，用當(dāng)歸四逆湯加味：當(dāng)歸15g，白芍10g，桂枝10g，細辛5g，通草6g，雞血藤30g，紅花10g，丹參15g，炙甘草6g。7劑，水煎服，日服1劑，并囑：用藥渣外敷或煎水外洗。服完7劑凍瘡即消失大半，仍舌淡脈細。二診時于上方加入艾葉10g，白芥子6g，以加強溫經(jīng)通脈的作用，服7劑，凍瘡疾病痊愈。慮其“腫堅之處必有伏陽”，所以三診時又加金銀花10g，6劑善后。

總之，我們要記住，這個方子是治療厥陰經(jīng)寒證的，血虛寒凝是它的基本病機，根據(jù)這個基本病機，就可以把當(dāng)歸四逆湯運用到許多疾病中去。前面我們講足厥陰肝經(jīng)的行經(jīng)路線時候已經(jīng)指出來它的關(guān)鍵點，比如說肝經(jīng)過小腹，如果經(jīng)常小腹部發(fā)冷、疼痛，這個方子也非常好，這些病癥經(jīng)常出現(xiàn)在婦科疾病中，如月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)等，有的人一來月經(jīng)小肚子就特別疼，又疼又涼，當(dāng)歸四逆湯是非常好的一個方子。所以當(dāng)歸四逆湯用途很廣，凡是屬于血虛寒凝的病癥，都可以使用，如寒凝在經(jīng)脈，四肢關(guān)節(jié)疼痛，或見腰腿痛，遇寒加重；如寒凝在子官，就會導(dǎo)致月經(jīng)推遲、量少，經(jīng)來腹痛，甚至閉經(jīng)。有一病人是我的一個老病號，患霍奇金淋巴瘤，化療后全身有許多不適的癥狀，一直在我這兒不定期中藥調(diào)理，現(xiàn)已有3年多了。一次化療后導(dǎo)致閉經(jīng)3個月，小腹發(fā)涼，腰酸腿疼，會陰部也感到非常的涼，舌淡脈細。屬血虛寒凝的表現(xiàn)，用當(dāng)歸四逆湯加澤蘭、益母草、丹參、雞血藤，服4劑后月經(jīng)即來。1年后又閉經(jīng)2個月，仍以此方取效。

還有一小女生，月經(jīng)來潮時貪吃冰棍兒，導(dǎo)致以后每次月經(jīng)時小腹劇烈疼痛，惡心嘔吐，必須服止痛藥片。后來在月經(jīng)前1周給她喝當(dāng)歸四逆湯7劑，痛經(jīng)從此痊愈。

本方治療這些疾病主要是肝經(jīng)環(huán)陰器而行的緣故，所以包括男科的一些疾病、前列腺病，還有男子不育、精蟲減少、陰囊潮濕或遇寒抽搐、會陰部發(fā)涼，有些前列腺病人、不育的病人，經(jīng)常覺得小肚子發(fā)空發(fā)涼，解小便尿等待等等，往往也是肝經(jīng)的虛寒，嚴重的會伴有陰囊收縮這樣的表現(xiàn)，都可以用當(dāng)歸四逆湯來進行治療。在這方面后世還有一個暖肝煎，跟它相類似，用的都是養(yǎng)陰血、通經(jīng)絡(luò)的藥物，只不過暖肝煎用了烏藥和小茴香，沉香、桂枝、當(dāng)歸、茯苓，治療小腹發(fā)涼諸癥，可以與本方相合。

所以，學(xué)習(xí)《傷寒論》方證一定要抓住病機，抓住病機我們就可以把方子用得很廣泛，既可以治內(nèi)科病，也可以治婦科病，甚至五官科的病等等，異病同治就是這個道理，這就是當(dāng)歸四逆湯證。