最近在臨床上的工作很大一部分是瘺形成的患者。

瘺有如下幾種：1，空腔臟器間的瘺，即單純性內(nèi)瘺；2，空腔臟器與體腔間的瘺，如直腸癌潰破入盆腔形成盆腔膿腫；3，空腔臟器間瘺再加上空腔臟器間與體腔間瘺，即單純性內(nèi)瘺加上盆腔膿腫的非單純性內(nèi)瘺；4，盆腔膿腫潰破皮膚形成外瘺，可以由狀態(tài)2的盆腔膿腫繼發(fā)而來(lái)，也可以是由狀態(tài)3的非單純性內(nèi)瘺繼發(fā)而來(lái)；5，不合并空腔臟器瘺口的原發(fā)盆腔膿腫，繼續(xù)發(fā)展后也可以向內(nèi)潰破空腔臟器或向外潰破穿通皮膚，從而形成相應(yīng)的瘺。

腹腔內(nèi)有泌尿道、生殖道、消化道。三者均為空腔臟器。在盆腔，三者依次由前向后順序相鄰排列。原位于腹部的回腸、乙狀結(jié)腸因?yàn)槟c管活動(dòng)度大，可以墜入盆腔從而與泌尿道、生殖道、直腸相鄰。

當(dāng)腸道憩室感染潰破、腫瘤侵犯并潰破、手術(shù)后愈合不良、穿透性傷、放療繼發(fā)遲發(fā)性纖維化和組織壞死時(shí)，均可以在以上三個(gè)腔隙的兩兩間，或三者一起形成瘺。這種空腔臟器間的瘺因?yàn)閮?nèi)容物尚可經(jīng)體腔排出，一般不形成腔道外的膿腫。這樣的瘺可以認(rèn)為是單純性瘺。

當(dāng)泌尿道、生殖道或消化道的側(cè)方也產(chǎn)生瘺口時(shí)，內(nèi)容物會(huì)流入盆腔和器官周圍，從而繼發(fā)骶前膿腫、盆腔膿腫、盆壁膿腫，甚至可以出現(xiàn)盆壁肌內(nèi)的蜂窩織炎和氣性壞疽，還可以腐蝕血管形成大出血，或侵及骨質(zhì)形成骨髓炎。這種合并器官膿腫形成的瘺可以認(rèn)為是非單純性瘺。

非單純性瘺的膿腫會(huì)進(jìn)一步加大瘺口，同時(shí)破壞瘺口周圍組織。當(dāng)膿腫經(jīng)皮膚潰破時(shí)，就會(huì)形成外瘺，在會(huì)陰、下腹或臀部出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)竇道。

單純性瘺基本上都會(huì)繼發(fā)感染，而非單純性瘺本身就是一個(gè)感染性病灶。感染物質(zhì)吸收入血可以繼發(fā)敗血癥從而危及生命。

一,常見的瘺

1，腸道腫瘤侵犯泌尿器（常見膀胱和尿道）并潰破形成瘺；腸道憩室合并感染侵及泌尿道（常見膀胱和尿道）并潰破形成瘺；

2，腫瘤放射治療后形成的瘺，如膀胱陰道瘺、膀胱直腸瘺、膀胱陰道直腸瘺。

3，術(shù)后愈合不良或腫瘤復(fù)發(fā)繼發(fā)的瘺。術(shù)后愈合不良形成的內(nèi)瘺可以稱作術(shù)后早期內(nèi)瘺，腫瘤復(fù)發(fā)或放療后形成的內(nèi)瘺可以稱作術(shù)后遲發(fā)內(nèi)瘺。術(shù)后瘺常見于如下一些情況：

3.1、泌尿外科相關(guān)。雖然上尿路手術(shù)也可以出現(xiàn)腸瘺，但更多見于下尿路手術(shù)。

3.1.1，回腸輸出道末端縫合口與回腸回腸吻合口瘺；

3.1.2，回腸新膀胱末端縫合口與回腸回腸吻合口瘺；

3.1.3，回腸回腸吻合口與尿道殘端瘺；

3.1.4，回腸回腸吻合口與陰道殘端瘺；

3.1.5，前列腺根治術(shù)后的膀胱直腸瘺；

3.1.6，膀胱根治術(shù)后的直腸新膀胱瘺。

3.2、結(jié)直腸外科相關(guān)

3.2.1，腸腸吻合口或腸道封閉端與泌尿道縫合口間或與陰道間瘺；

3.2.2，輸尿管腹腔瘺或輸尿管盆腔瘺；

3.2.3，直腸癌吻合口或殘端腫瘤復(fù)發(fā)侵犯并穿破膀胱或尿道前列腺部或陰道形成內(nèi)瘺；

3.2.4，結(jié)腸癌吻合口或殘端腫瘤復(fù)發(fā)侵犯并穿破膀胱或?qū)m頸后窟窿形成內(nèi)瘺。

3.3 婦科相關(guān)

3.3.1，最見的是輸尿管陰道瘺；

3.3.2，陰道殘端與膀胱或直腸縫合口間瘺

二、愈合不良致術(shù)后早期內(nèi)瘺的形成機(jī)制

術(shù)后遲發(fā)內(nèi)瘺多是因?yàn)槟[瘤復(fù)發(fā)或在放療后繼發(fā)。

術(shù)后早期內(nèi)瘺指不是因?yàn)槟[瘤復(fù)發(fā)，而是在愈合過(guò)程中兩個(gè)臟器吻合口或縫合口相互靠攏壞死穿通形成的瘺。

在以上術(shù)后的常見內(nèi)瘺中可以發(fā)現(xiàn)，內(nèi)瘺一般發(fā)生于器官殘端封閉口（如尿道殘端、陰道殘端、腸道殘端）、縫合口（如膀胱切開部位的縫合口、尿道切開部位的縫合口、bricker腸輸出道末端的縫合口、新膀胱末端的縫合口）、吻合口（腸腸吻合口、輸尿管腸膀胱吻合口、膀胱尿道吻合口、新膀胱尿道吻合口）之間。

器官殘端封閉口、縫合口、吻合口均由縫線或吻合器縫合、閉合或吻合?？p線或吻合器的貫穿處，組織同步發(fā)生壞死和生長(zhǎng)，最終實(shí)現(xiàn)愈合。

生長(zhǎng)有兩種方式，包括對(duì)向生長(zhǎng)和包裹性生長(zhǎng)。對(duì)向生長(zhǎng)是切口兩側(cè)的活力組織對(duì)向生長(zhǎng)愈合，可以稱作對(duì)向愈合。包裹性生長(zhǎng)是切口周圍的組織包裹切口，并經(jīng)滲出、粘連和機(jī)化的過(guò)程使切口愈合，可以稱作包裹性愈合。

因?yàn)榭p線和吻合器導(dǎo)致的組織缺血壞死會(huì)阻礙對(duì)向生長(zhǎng)，包裹性愈合是空腔臟器愈合的主要機(jī)制。

正是因?yàn)閴乃篮桶杂贤竭M(jìn)行是空腔臟器縫合口或吻合口的主要愈合機(jī)制，當(dāng)患者在術(shù)后活動(dòng)后兩個(gè)縫合口或吻合口在體內(nèi)靠攏時(shí)，縫合口或吻合口處的炎性反應(yīng)使兩者粘連，周圍組織則將這兩個(gè)靠攏的縫合口或吻合口進(jìn)行包裹。之后，靠攏的縫合口或吻合口缺血壞死并與對(duì)方穿通，周邊則被周圍組織包裹，從而形成內(nèi)瘺。

三、術(shù)后早期內(nèi)瘺的預(yù)防（待續(xù)）

四、術(shù)復(fù)雜瘺的手術(shù)治療 （待續(xù)）