第三十六章急性化膿性腹膜炎
    解剖生理概要腹膜分為相互連續(xù)的壁腹膜和臟腹膜兩部分。壁腹膜貼附于腹壁、橫隔臟面和盆壁的內(nèi)面;臟腹膜覆蓋于內(nèi)臟表面，成為它們的漿膜層。臟腹膜將內(nèi)臟器官懸垂或固定于隔肌、腹后壁或盆腔壁，形成網(wǎng)膜、腸系膜及幾個韌帶。
    腹膜腔是壁腹膜和臟腹膜之間的潛在間隙，在男性是封閉的;女性的腹膜腔則經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與體外相通。腹膜腔是人體最大的體腔。在正常情況下，腹腔內(nèi)有75-100 ml黃色澄清液體，起潤滑作用。在病變時，腹膜腔可容納數(shù)升液體或氣體。腹膜腔分為大、小腹腔兩部分，即腹腔和網(wǎng)膜囊，經(jīng)由網(wǎng)膜孔(epiploic foramen，又稱Winslow孔)相通。
    大網(wǎng)膜自橫結(jié)腸下垂遮蓋其下的臟器。大網(wǎng)膜有豐富的血液供應(yīng)和大量的脂肪組織，其活動度大，能夠移動到所及的病灶處將其包裹，使炎癥局限，有修復(fù)病變和損傷的作用。
    壁腹膜主要受體神經(jīng)(肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)的分支)的支配，對各種刺激敏感，痛覺定位準(zhǔn)確。腹前壁腹膜在炎癥時，可引起局部疼痛、壓痛和反射性的腹肌緊張，是診斷腹膜炎的主要臨床依據(jù)。月兩肌中心部分的腹膜受到刺激時，通過隔神經(jīng)的反射可引起肩部放射性痛或呢逆。臟腹膜受自主神經(jīng)(來自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢)支配，對牽拉、胃腸腔內(nèi)壓力增加或炎癥、壓迫等刺激較為敏感，其性質(zhì)常為鈍痛而定位較差，多感覺局限于臍周和腹中部;重刺激時常引起心率變慢、血壓下降和腸麻痹。
    腹膜的表面是一層排列規(guī)則的扁平間皮細(xì)胞。深面依次為基底膜、漿膜下層，含有血管豐富的結(jié)締組織、脂肪細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、膠原和彈力纖維。腹膜有很多皺璧，其面積幾乎與全身的皮膚面積相等，約為1. 7-v2. 0 m'。腹膜是雙向的半透性膜，水、電解質(zhì)、尿素及一些小分子物質(zhì)能透過腹膜。腹膜能向腹腔內(nèi)滲出少量液體，內(nèi)含淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和脫落的上皮細(xì)胞。在急性炎癥時，腹膜分泌出大量的滲出液，以稀釋毒素和減少刺激。滲出液中的巨噬細(xì)胞能吞噬細(xì)菌、異物和破碎組織。滲出液中的纖維蛋白沉積在病變周圍，發(fā)生粘連，以防止感染的擴(kuò)散并修復(fù)受損的組織，因此造成腹腔內(nèi)的廣泛纖維性粘連，如導(dǎo)致腸管成角、扭曲或成團(tuán)塊，則可引起腸梗阻。腹膜有很強(qiáng)的吸收能力，能吸收腹腔內(nèi)的積液、血液、空氣和毒素等。在嚴(yán)重的腹膜炎時，可因腹膜吸收大量的毒性物質(zhì)，而引起感染性休克。
第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎
    腹膜炎是腹腔臟腹膜和壁腹膜的炎癥，可由細(xì)菌感染、化學(xué)性或物理性損傷等引起。按病因可分為細(xì)菌性和非細(xì)菌性兩類;按臨床經(jīng)過可將其分為急性、亞急性和慢性三類;按發(fā)病機(jī)制可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類;按累及的范圍可分為彌漫性和局限性兩類。急性化膿性腹膜炎累及整個腹腔稱為急性彌漫性腹膜炎。
    病因
    1.繼發(fā)性腹膜炎(secondary peritonitis)繼發(fā)性化膿性腹膜炎是最常見的腹膜炎。腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔、外傷引起的腹壁或內(nèi)臟破裂，是急性繼發(fā)性化膿性腹膜炎最常見的原因。如胃十二指腸潰瘍急性穿孔，胃腸內(nèi)容流入腹腔首先引起化學(xué)性刺激，產(chǎn)生化學(xué)性腹膜炎，繼發(fā)感染后成為化膿性腹膜炎;急性膽囊炎，膽囊壁壞死穿孔，造成極為嚴(yán)重的膽汁性腹膜炎;外傷造成的腸管、膀朧破裂，腹腔污染及經(jīng)腹壁傷口進(jìn)人細(xì)菌，可很快形成腹膜炎。腹腔內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散也是急性繼發(fā)性腹膜炎的常見原因，如急性闌尾炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化膿性感染等，含有細(xì)菌的滲出液在腹腔內(nèi)擴(kuò)散引起腹膜炎。其他如腹部手術(shù)中的腹腔污染，胃腸道、膽管、胰腺吻合口滲漏;腹前、后壁的嚴(yán)重感染也可引起腹膜炎。引起繼發(fā)性腹膜炎的細(xì)菌主要是胃腸道內(nèi)的常駐菌群，其中以大腸桿菌最為多見;其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。一般都是混合性感染，故毒性較強(qiáng)。
    2.原發(fā)性腹膜炎(primary peritonitis)又稱為自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無原發(fā)性病灶。致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。細(xì)菌進(jìn)人腹腔的途徑一般為:①血行播散，致病菌如肺炎雙球菌和鏈球菌從呼吸道或泌尿系的感染灶，通過血行播散至腹膜。嬰兒和兒童的原發(fā)性腹膜炎大多屬于這一類。②上行性感染，來自女性生殖道的細(xì)菌，通過輸卵管直接向上擴(kuò)散至腹腔，如淋菌性腹膜炎。③直接擴(kuò)散，如泌尿系感染時，細(xì)菌可通過腹膜層直接擴(kuò)散至腹膜腔。④透壁性感染，正常情況下，腸腔內(nèi)細(xì)菌是不能通過腸壁的。但在某些情況下，如肝硬化并發(fā)腹水、腎病、猩紅熱或營養(yǎng)不良等機(jī)體抵抗力低下時，腸腔內(nèi)細(xì)菌即有可能通過腸壁進(jìn)人腹膜腔，引起腹膜炎。原發(fā)性腹膜炎感染范圍很大，與膿液的性質(zhì)及細(xì)菌種類有關(guān)。常見的溶血性鏈球菌的膿液稀薄，無臭味。
    病理生理胃腸內(nèi)容物和細(xì)菌進(jìn)人腹腔后，機(jī)體立即發(fā)生反應(yīng)，腹膜充血、水腫并失去光澤。接著產(chǎn)生大量清晰的漿液性滲出液，以稀釋腹腔內(nèi)的毒素，并出現(xiàn)大量的巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，加以壞死組織、細(xì)菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變混濁而成為膿液。以大腸桿菌為主的膿液呈黃綠色，常與其他致病菌混合感染而變得稠厚，并有糞便的特殊臭味。
    腹膜炎的結(jié)局取決于兩方面，一方面是病人全身的和腹膜局部的防御能力，另一方面是污染細(xì)菌的性質(zhì)、數(shù)量和時間。細(xì)菌及其產(chǎn)物(內(nèi)毒素)刺激病人的細(xì)胞防御機(jī)制，激活許多炎性介質(zhì)，其中血中腫瘤壞死因子a (TNFa)、白介素一1 (IL-D, IL-6和彈性蛋白酶等可升高，其在腹腔滲出液中的濃度更高。這些細(xì)胞因子多來自巨噬細(xì)胞，另一些是直接通過腸屏障逸人腹腔，或由于損傷的腹膜組織所生成。腹膜滲出液中細(xì)胞因子的濃度更能反映腹膜炎的嚴(yán)重程度。在病程后期，腹腔內(nèi)細(xì)胞因子具有損害器官的作用。除了細(xì)菌因素以外，這些毒性介質(zhì)不被清除，其終末介質(zhì)NO將阻斷三狡酸循環(huán)而導(dǎo)致細(xì)胞缺氧窒息，造成多器官衰竭和死亡。此外，腹內(nèi)臟器浸泡在膿性液體中，腹膜嚴(yán)重充血、水腫并滲出大量液體，引起脫水和電解質(zhì)紊亂，血漿蛋白減低和貧血，加之發(fā)熱、嘔吐，腸管麻痹，腸腔內(nèi)大量積液使血容量明顯減少。腸管因麻痹而擴(kuò)張、脹氣，可使隔肌抬高而影響心肺功能，使血液循環(huán)和氣體交換受到影響，加重休克導(dǎo)致死亡。
    年輕體壯、抗病能力強(qiáng)者，可使病菌毒力下降。病變損害輕的能與鄰近的腸管和其他臟器及移過來的大網(wǎng)膜發(fā)生粘連，將病灶包圍，使病變局限于腹腔內(nèi)的一個部位成為局限性腹膜炎。滲出物逐漸被吸收，炎癥消散，自行修復(fù)而痊愈。如局限部位化膿，積聚于99下、骼窩、腸拌間、盆腔，則可形成局限性膿腫。
    腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)多有不同程度的粘連，大多數(shù)粘連無不良后果。一部分腸管粘連可造成扭曲或形成銳角，使腸管不通發(fā)生機(jī)械性腸梗阻，即粘連性腸梗阻。
    臨床表現(xiàn)根據(jù)病因不同，腹膜炎的癥狀可以是突然發(fā)生，也可能是逐漸出現(xiàn)的。如空腔臟器損傷破裂或穿孔引起的腹膜炎發(fā)病較突然。而闌尾炎、膽囊炎等引起的腹膜炎多先有原發(fā)病癥狀，以后才逐漸出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)。
    1.腹痛是最主要的臨床表現(xiàn)。疼痛的程度與發(fā)病的原因、炎癥的輕重、年齡、身體素質(zhì)等有關(guān)。疼痛一般都很劇烈，難以忍受，呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動身體時疼痛加劇。病人多不愿改變體位。疼痛先從原發(fā)病變部位開始，隨炎癥擴(kuò)散而延及全腹。
    2.惡心、嘔吐腹膜受、到刺激，可引起反射性惡心、嘔吐，吐出物多是胃內(nèi)容物。發(fā)生麻痹性腸梗阻時可吐出黃綠色膽汁，甚至棕褐色糞水樣內(nèi)容物。
    3.體溫、脈搏其變化與炎癥的輕重有關(guān)。開始時正常，以后體溫逐漸升高、脈搏逐漸加快。原有病變?nèi)鐬檠装Y性，如闌尾炎，發(fā)生腹膜炎之前則體溫已升高，發(fā)生腹膜炎后更加增高。年老體弱的病人體溫可不升高。脈搏多加快，如脈搏快體溫反而下降，這是病情惡化的征象之一。
    4.感染中毒癥狀病人可出現(xiàn)高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干。病情進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)面色蒼白、虛弱、眼窩凹陷、皮膚干燥、四肢發(fā)涼、呼吸急促、口唇發(fā)給、舌干苔厚、脈細(xì)微弱、體溫驟升或下降、血壓下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代謝性酸中毒及休克。
    5.腹部體征腹脹，腹式呼吸減弱或消失。腹部壓痛(tenderness)、腹肌緊張(ri-gidity)和反跳痛(rebound tenderness)是腹膜炎的標(biāo)志性體征，尤以原發(fā)病灶所在部位最為明顯。腹肌緊張的程度隨病因和病人的全身狀況不同而不同。腹脹加重是病情惡化的一項重要標(biāo)志。胃腸或膽囊穿孔可引起強(qiáng)烈的腹肌緊張，甚至呈“木板樣”強(qiáng)直。幼兒、老人或極度衰弱的病人腹肌緊張不明顯，易被忽視。腹部叩診因胃腸脹氣而呈鼓音。胃十二指腸穿孔時，肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液較多時可叩出移動性濁音。聽診時腸鳴音減弱，腸麻痹時腸鳴音可能完全消失。
    直腸指檢:直腸前窩飽滿及觸痛，這表示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。
    輔助檢查白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。病情險惡或機(jī)體反應(yīng)能力低下的病人，白細(xì)胞計數(shù)不增高，僅中性粒細(xì)胞比例增高，甚至有中毒顆粒出現(xiàn)。
    腹部立位平片:小腸普遍脹氣并有多個小液平面是腸麻痹征象。胃腸穿孔時多可見隔下游離氣體。超聲檢查顯出腹腔內(nèi)有不等量的液體，但不能鑒別液體的性質(zhì)。B超引導(dǎo)下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗可幫助診斷。腹腔穿刺的方法是:根據(jù)叩診或B超檢查進(jìn)行定位，一般在兩側(cè)下腹部骼前上峙內(nèi)下方進(jìn)行診斷性腹腔穿刺抽液，根據(jù)抽出液的性質(zhì)來判斷病因。抽出液可為透明、渾濁、膿性、血性、含食物殘渣或糞便等幾種情況。結(jié)核性腹膜炎為草綠色透明腹水。胃十二指腸急性穿孔時抽出液呈黃色、渾濁、含膽汁、無臭味。飽食后穿孔時抽出液可含食物殘渣。急性重癥胰腺炎時抽出液為血性、胰淀粉酶含量高。急性闌尾炎穿孔時抽出液為稀薄膿性略有臭味。絞窄性腸梗阻時抽出液為血性、臭味重。如抽出液為不凝血，應(yīng)想到有腹腔內(nèi)出血;如抽出物為全血且放置后凝固，需排除是否刺人血管。抽出液還可作涂片鏡檢及細(xì)菌培養(yǎng)。腹腔內(nèi)液體少于100 ml時，腹腔穿刺往往抽不出液體，可注人一定量生理鹽水后再進(jìn)行抽液檢查。CT檢查對腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器病變(如急性胰腺炎)的診斷幫助較大，對評估腹腔內(nèi)液體量也有一定幫助。
    如直腸指檢發(fā)現(xiàn)直腸前壁飽滿、觸痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫，也可經(jīng)肛門直腸前穿刺抽液有助診斷。已婚女性病人可作經(jīng)陰道(超聲)檢查或經(jīng)后彎窿穿刺檢查。
    診斷根據(jù)病史及典型體征，白細(xì)胞計數(shù)及分類，腹部X線檢查，超聲或CT檢查結(jié)果等，綜合分析，腹膜炎的診斷一般是比較容易的。但兒童在上呼吸道感染期間突然腹痛、嘔吐，出現(xiàn)明顯的腹部體征時，應(yīng)仔細(xì)分析是原發(fā)性腹膜炎，還是肺部炎癥刺激肋間神經(jīng)所引起的。
    治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。
    1.非手術(shù)治療對病情較輕，或病程較長超過24小時，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢者，或伴有嚴(yán)重心肺等臟器疾患不能耐受手術(shù)者，可行非手術(shù)治療。非手術(shù)治療也可作為手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。
    (1)體位:一般取半臥位，以促使腹腔內(nèi)滲出液流向盆腔，減少吸收和減輕中毒癥狀，有利于局限和引流;且可促使腹內(nèi)臟器下移，腹肌松弛，減輕因腹脹擠壓隔肌而影響呼吸和循環(huán)。鼓勵病人經(jīng)?；顒与p腿，以防發(fā)生下肢靜脈血栓形成。休克病人取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高約20“的體位。
    (2)禁食、胃腸減壓:胃腸道穿孔的病人必須禁食，并留置胃管持續(xù)胃腸減壓，抽出胃腸道內(nèi)容和氣體，以減少消化道內(nèi)容物繼續(xù)流人腹腔，減輕胃腸內(nèi)積氣，改善胃壁的血運(yùn)，有利于炎癥的局限和吸收，促進(jìn)胃腸道恢復(fù)蠕動。
    (3)糾正水、電解質(zhì)紊亂:由于禁食、胃腸減壓及腹腔內(nèi)大量滲液，因而易造成體內(nèi)水和電解質(zhì)紊亂。根據(jù)病人的出人量及應(yīng)補(bǔ)充的水量計算需補(bǔ)充的液體總量(晶體、膠體)，以糾正缺水和酸堿失衡。病情嚴(yán)重的應(yīng)多輸血漿、白蛋白或全血，以補(bǔ)充因腹腔內(nèi)滲出大量血漿引起的低蛋白血癥和貧血。注意監(jiān)測脈搏、血壓、尿量、中心靜脈壓、心電圖、血細(xì)胞比容、肌配以及血?dú)夥治龅龋哉{(diào)整輸液的成分和速度，維持尿量每小時30-50m1。急性腹膜炎中毒癥狀重并有休克時，如輸液、輸血仍未能改善病人狀況，可以用一定劑量的激素，對減輕中毒癥狀、緩解病情有一定幫助。.也可以根據(jù)病人的脈搏、血壓、中心靜脈壓等情況給予血管收縮劑或擴(kuò)張劑，其中以多巴胺較為安全有效。
    (4)抗生素:繼發(fā)性腹膜炎大多為混合感染，致病菌主要為大腸桿菌、腸球菌和厭氧菌(擬桿菌為主)。在選擇抗生素時，應(yīng)考慮致病菌的種類。第三代頭抱菌素足以殺死大腸桿菌而無耐藥性。經(jīng)大組病例觀察發(fā)現(xiàn)，'2g劑量的第三代頭抱菌素在腹腔內(nèi)的濃度足以對抗所測試的10478株大腸桿菌。過去較為常用的氨節(jié)西林、氨基糖昔類和甲硝哇(或克林霉素)三聯(lián)用藥方案，現(xiàn)在已很少應(yīng)用。因為氨基糖昔類藥有腎毒性，在腹腔感染的低pH環(huán)境中效果不大。過去多主張大劑量聯(lián)合應(yīng)用抗生素，現(xiàn)在認(rèn)為單一廣譜抗生素治療大腸桿菌的效果可能更好。嚴(yán)格地說，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)出的菌種及藥敏結(jié)果選用抗生素是
比較合理的。
    需要強(qiáng)調(diào)的是，抗生素治療不能替代手術(shù)治療，有些病例單獨(dú)通過手術(shù)就可以獲得治愈。
    (5)補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)支持:急性腹膜炎的代謝率約為正常人的1400o，每日需要的熱量達(dá)12550^-16740 kJ (3000^4000 kcal)。當(dāng)熱量補(bǔ)充不足時，體內(nèi)大量蛋白首先被消耗，使病人的抵抗力及愈合能力下降。在輸人葡萄糖供給一部分熱量的同時應(yīng)補(bǔ)充白蛋白、氨基酸等。靜脈輸人脂肪乳可獲較高熱量。長期不能進(jìn)食的病人應(yīng)盡早給予腸外營養(yǎng);手術(shù)時已作空腸造口者，腸管功能恢復(fù)后可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。
    (6)鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧:可減輕病人的痛苦與恐懼心理。已經(jīng)確診、治療方案已定的及手術(shù)后的病人，可用呱替rlT-類止痛劑。而診斷不清或需進(jìn)行觀察的病人，暫不用止痛劑，以免掩蓋病情。
    2.手術(shù)治療絕大多數(shù)的繼發(fā)性腹膜炎需要及時手術(shù)治療。
    (1)手術(shù)適應(yīng)證:①經(jīng)上述非手術(shù)治療6-8小時后(一般不超過12小時)，腹膜炎癥狀及體征不緩解反而加重者。.②腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如胃腸道穿孔或膽囊壞疽、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂、胃腸道手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎。③腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者。④腹膜炎病因不明確，且無局限趨勢者。
    (2)麻醉方法:多選用全身麻醉或硬膜外麻醉，個別休克危重病人也可用局部麻醉。
    (3)原發(fā)病的處理:手術(shù)切口應(yīng)根據(jù)原發(fā)病變的臟器所在的部位而定。如不能確定原發(fā)病變位于哪個臟器，則以右旁正中切口為好，開腹后可向上下延長。如曾作過腹部手術(shù)，可經(jīng)原切口或在其附近作切口。開腹時要小心腸管，剝離粘連時要盡量避免分破腸管。探查時要細(xì)致輕柔，查清楚腹膜炎的病因后，決定處理方法。胃十二指腸潰瘍穿孔時;間不超過12小時，可作胃大部切除術(shù)。如穿孔時間較長，腹腔污染嚴(yán)重或病人全身狀況爵不好，只能行穿孔修補(bǔ)術(shù)。壞疽的闌尾及膽囊應(yīng)切除。如膽囊炎癥重，解剖層次不清，全{身J清況不能耐受手術(shù)，只宜行膽囊造口術(shù)和腹腔引流。壞死的腸管應(yīng)切除·壞死的結(jié)腸如{不能切除吻合，應(yīng)行壞死腸段外置或結(jié)腸造口術(shù)。
    (4)徹底清潔腹腔:開腹后立即用吸引器吸凈腹腔內(nèi)的膿液及滲出液，清除食物殘擎渣、糞便和異物等。膿液多積聚在原發(fā)病灶附近、月兩下、兩側(cè)結(jié)腸旁溝及盆腔內(nèi)。可用甲s硝哇及生理鹽水沖洗腹腔至清潔。腹腔內(nèi)有膿苔、假膜和纖維蛋白分隔時，應(yīng)予清除以利}引流。關(guān)腹前一般不在腹腔內(nèi)應(yīng)用抗生素，以免造成嚴(yán)重粘連。
    (5)充分引流:要把腹腔內(nèi)的殘留液和繼續(xù)產(chǎn)生的滲液通過引流物排出體外，以減輕腹腔感染和防止術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫。常用的引流物有硅管、乳膠管或雙腔引流管等;煙卷引流不夠充分，最好不用。引流管的腹腔內(nèi)段應(yīng)剪多個側(cè)孔，其大小應(yīng)與引流管內(nèi)徑接近。將引流管放在病灶附近及最低位，要注意防止引流管折曲，保證引流順暢。嚴(yán)重的感染，要放兩根以上引流管，術(shù)后可作腹腔灌洗。放腹腔引流管的指征:①壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除;②為預(yù)防胃腸道穿孔修補(bǔ)等術(shù)后發(fā)生滲漏;③手術(shù)部位有較多的滲液或滲血;.④已形成局限性膿腫。
    (6)術(shù)后處理:繼續(xù)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素和營養(yǎng)支持治療，保證引流管通暢。根據(jù)手術(shù)時膿液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果，選用有效的抗生素。待病人全身情況改善，臨床感染消失后，可停用抗生素。一般待引流量小于每日10 ml、非膿性，也無發(fā)熱、無腹脹等，表示腹膜炎已控制后，可拔除腹腔引流管。密切觀察病情變化，注意心、肺、肝、腎、腦等重要臟器的功能及DIC的發(fā)生，并進(jìn)行及時有效的處理。

第二節(jié)腹腔膿腫
膿液在腹腔內(nèi)積聚，由腸管、內(nèi)臟、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包圍，與游離腹腔隔離，形成腹腔膿腫。腹腔膿腫可分為隔下膿腫、盆腔膿腫和腸間膿腫(圖36-1)。一般均繼發(fā)于急性腹膜炎或腹腔內(nèi)手術(shù)，原發(fā)性感染少見。
一、隔下膿腫
    解剖概要橫結(jié)腸及其系膜將大腹腔分成結(jié)腸上區(qū)和結(jié)腸下區(qū)。結(jié)腸上區(qū)亦稱隔下區(qū)，肝將其分隔為肝上間隙和肝下間隙。肝上間隙又被肝鐮狀韌帶分成左、右間隙，肝下間隙被肝圓韌帶分成右下和左下間隙。左肝下間隙又被肝胃韌帶和胃分為左前下間隙和左后下間隙。肝左后下間隙即為網(wǎng)膜囊。由于肝左葉很小，左肝下前間隙與左肝上間隙實際上圖36-1腹腔膿腫好發(fā)部位相連而成為一個左隔下間隙。此外，在冠狀韌帶兩層之間，存在著一個腹膜外間隙。膿液積聚在一側(cè)或兩側(cè)的隔肌下與橫結(jié)腸及其系膜的間隙內(nèi)者，通稱為隔下膿腫(subphrenic ab-scess) o月贏下膿腫可發(fā)生在一個或兩個以上的間隙。
    病理病人平臥時隔下部位最低，急性腹膜炎時腹腔內(nèi)的膿液易積聚此處。細(xì)菌亦可由門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達(dá)隔下。約70%的急性腹膜炎病人經(jīng)手術(shù)或藥物治療后腹腔內(nèi)的膿液可被完全吸收;約30%的病人發(fā)生局限性膿腫。膿腫的位置與原發(fā)病有關(guān)。十二指腸潰瘍穿孔、膽囊及膽管化膿性感染、闌尾炎穿孔，其膿液常積聚在右隔下;胃穿孔、脾切除術(shù)后感染，膿腫常發(fā)生在左隔下。
    小的隔下膿腫經(jīng)非手術(shù)治療可被吸收。較大的膿腫，因長期感染使身體消耗以至衰竭，死亡率甚高。月扁下感染可引起反應(yīng)性胸腔積液，或經(jīng)淋巴途徑蔓延到胸腔引起胸膜炎，也可穿人胸腔引起膿胸。個別的可穿透結(jié)腸形成內(nèi)痰而“自家”引流。也有因膿腫腐蝕消化道管壁而引起消化道反復(fù)出血、腸疹或胃痊者。如病人的機(jī)體抵抗力低下可發(fā)生膿毒癥。
    臨床表現(xiàn)隔下膿腫一旦形成，可出現(xiàn)明顯的全身及局部癥狀。
    I.全身癥狀發(fā)熱，初為弛張熱，膿腫形成以后呈持續(xù)高熱，也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、、厭食、消瘦、白細(xì)胞計數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增高。
    2.局部癥狀膿腫部位可有持續(xù)的鈍痛，深呼吸時加重。疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下。膿腫刺激隔肌可引起呢逆。隔下感染可引起胸膜、肺反應(yīng)，出現(xiàn)胸水或盤狀肺不張，病人咳嗽、胸痛。有季肋區(qū)叩痛，嚴(yán)重時出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫，皮溫升高。右隔下膿腫可使肝濁音界擴(kuò)大?；紓?cè)胸部下方呼吸音減弱或消失。近年來，由于大量應(yīng)用抗生素，局部癥狀和體征多不典型。
    診斷和鑒別診斷急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎性病變治療過程中，或腹部手術(shù)數(shù)日后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛者，均應(yīng)想到本病，并作進(jìn)一步檢查。X線透視可見患側(cè)隔肌升高，隨呼吸活動受限或消失，肋隔角模糊、積液。X線片顯示胸膜反應(yīng)、胸腔積液、肺下葉部分不張等，月兩下可見占位陰影。左隔下膿腫，胃底可受壓移位。約有100o-25%的膿腫腔內(nèi)含有氣體，可有液氣平面。超聲或CT檢查對隔下膿腫的診斷及鑒別診斷幫助較大。特別是在超聲指引下穿刺，不僅可幫助診斷，還可同時抽膿、沖洗膿腔、并注人有效的抗生素進(jìn)行治療。需要提出的是，穿刺陰性者不能排除存在膿腫的可能。
    治療既往，隔下膿腫主要采用手術(shù)治療。近年來，采用經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，取得了較好的治療效果。同時要加強(qiáng)支持治療，包括補(bǔ)液、輸血、營養(yǎng)支持和抗生素的應(yīng)用。
    1.經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，可在局部麻醉下施行，一般不污染游離腹腔，引流效果較好。適應(yīng)證:與體壁較靠近的、局限性單房膿腫。穿刺置管須由外科醫(yī)師和超聲醫(yī)師或放射科醫(yī)師合作進(jìn)行，一旦穿刺失敗或發(fā)生并發(fā)癥，便于及時中轉(zhuǎn)手術(shù)。
    操作方法:根據(jù)超聲檢查或CT所顯示的膿腫位置，確定穿刺的部位、方向和深度。選擇距膿腫最近處，其間無內(nèi)臟。選定穿刺部位后，常規(guī)消毒、鋪巾。局部麻醉并超聲引導(dǎo)下，先用套管針向膿腫刺人，進(jìn)入膿腔，拔出針芯，抽取膿液約5-10 ml，送細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。再從套管插人導(dǎo)絲，退出套管針，用尖刀將皮膚刺口擴(kuò)大，再用血管擴(kuò)張器循導(dǎo)絲將針道擴(kuò)張，然后循導(dǎo)絲置人一根較粗的多孔導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲，吸盡膿液，固定導(dǎo)管。導(dǎo)管接引流袋或減壓器。幾日后可用無菌鹽水或抗生素溶液定期沖洗。待臨床癥狀消失，超聲檢查顯示膿腔明顯縮小甚至消失，膿液減少至每日10 ml以內(nèi)，即可拔管。也可穿刺吸盡膿液后，用抗生素溶液多次沖洗，不留置導(dǎo)管。有的病人經(jīng)一次抽膿后，臨床癥狀即可消失，殘留的少量膿液可慢慢被吸收，膿腔也隨之消失。如穿刺抽膿后殘留膿腫，可再次穿刺抽膿處理。經(jīng)此種方法治療，約有80%的隔下膿腫可以治愈。此方法已成為隔下膿腫治療的主要方法。
    2.切開引流術(shù)目前已很少應(yīng)用。術(shù)前應(yīng)常規(guī)行超聲和CT檢查確定膿腫的部位。根據(jù)膿腫所在的部位來選擇適當(dāng)?shù)那锌凇８粝履撃[切開引流可以通過多種切口和途徑進(jìn)行，常用的有兩種。
    (1)經(jīng)前腹壁肋緣下切口:適用于肝右葉上、肝右葉下位置靠前及隔左下靠前的膿腫。此途徑較為安全而最常用。在局麻或硬膜外麻醉下沿前肋緣下切口，切開腹壁各層至腹膜外，沿腹膜外層向上分離，接近膿腫，用注射器試穿，抽取膿液留作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。沿穿刺方向和途徑進(jìn)人膿腔，用手指探查膿腔分開間隔，吸凈膿液，置人多孔引流管或雙套管引流管，并用負(fù)壓吸引。膿腫周圍一般都有粘連，只要不分破粘連，膿液不會流人腹腔或擴(kuò)散。引流管周圍用凡士林紗布條填充，防止術(shù)后膿液外溢。切口皮膚縫合。術(shù)后用負(fù)壓引流膿腔，也可用低壓灌洗。
    (2)經(jīng)后腰部切口:適用于肝右葉下、隔左下靠后的膿腫。肝右葉上間隙靠后的膿腫也可采用此途徑。在第12肋下緣作切口。骨膜下切除第12肋，平第1腰椎橫行切開肋骨床，然后進(jìn)人腹膜后間隙。檢查肝下、肝后，左側(cè)切口檢查脾下及脾后有無膿腫。用注射器試穿抽出膿液后再切開膿腔，放置多孔引流管或雙套管引流管。需注意避免誤人胸腔。

二、盆腔膿腫
盆腔處于腹腔的最低位，腹腔內(nèi)的炎性滲出物或膿液易積聚于此而形成膿腫。盆腔腹膜面積小，吸收毒素能力較低。盆腔膿腫(pelvic abscess)時全身中毒癥狀亦較輕。
    臨床表現(xiàn)和診斷急性腹膜炎治療過程中，如闌尾穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后，出現(xiàn)體溫升高、典型的直腸或膀朧刺激癥狀，里急后重、大便頻而量少、有粘液便、尿頻、排尿困難等，應(yīng)想到可能有本病。腹部檢查多無陽性發(fā)現(xiàn)。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛，在直腸前壁可觸及向直腸腔內(nèi)膨起、有觸痛、有時有波動感的腫物。已婚女病人可進(jìn)行陰道檢查，以協(xié)助診斷。如是盆腔炎性包塊或膿腫，還可經(jīng)后彎窿穿刺抽膿，有助于診斷和治療。下腹部超聲及經(jīng)直腸或陰道超聲檢查均有助于明確診斷。必要時可作CT檢查，進(jìn)一步幫助明確診斷。
    治療盆腔膿腫較小或尚未形成時，可以采用非手術(shù)治療。應(yīng)用抗生素，輔以熱水坐浴、溫?zé)猁}水灌腸及物理透熱等療法。有些病人經(jīng)過上述治療，膿液可自行完全吸收。膿腫較大者須手術(shù)治療。在骸管或硬膜外麻醉下，取截石位，用肛門鏡顯露直腸前壁，清潔消毒后，在波動處用長針穿刺，抽出膿液后循穿刺針作一小切口，再用血管鉗插人擴(kuò)大切口，排出膿液，然后放橡皮管引流3-4天。已婚女病人可經(jīng)后彎窿穿刺后切開引流。
三、腸間膿腫
    腸間膿腫(interloop abscess)是指膿液被包圍在腸管、腸系膜與網(wǎng)膜之間的膿腫。膿腫可能是單發(fā)的，也可能是多個大小不等的膿腫。如膿腫周圍廣泛粘連，可發(fā)生不同程度的粘連性腸梗阻。病人出現(xiàn)化膿感染的癥狀，并有腹脹、腹痛、腹部壓痛或打1及包塊。腹部立位X線片可見腸壁間距增寬及局部腸管積氣，也可見小腸液氣平面。應(yīng)用抗生素、物理透熱及全身支持治療。如膿腫自行穿破入腸腔或膀朧則形成內(nèi)屢，膿液隨大、小便排出。如非手術(shù)治療無效或發(fā)生腸梗阻時，應(yīng)考慮剖腹探查解除梗阻，清除膿液并行引流術(shù)。此病進(jìn)行手術(shù)時，容易分破腸管造成腸屢，故手術(shù)必須小心、仔細(xì)。如超聲或CT檢查提示膿腫較局限且為單房，并與腹壁貼靠，也可采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)。
第三節(jié)腹腔間隔室綜合征
    腹腔是一個封閉的腔，與外界相對隔絕。在正常情況下，腹腔內(nèi)壓力(intra-abdominalpressure，IAP)為零或接近于零。當(dāng)腹腔內(nèi)壓力異常升高>20 mmHg時，稱為腹腔內(nèi)高壓(intra abdominal hypertension, IAH)。早在19世紀(jì)末就有人描述IAH, Kron (1984)首先應(yīng)用腹腔間隔室綜合征(abdominal、 compartment syndrome, ACS)這一概念，當(dāng)腹腔內(nèi)壓升高到一定水平，發(fā)生腹腔內(nèi)高壓，引起少尿、肺、腎及腹腔內(nèi)臟灌注不足，結(jié)果導(dǎo)致多器官功能衰竭。如處理不當(dāng)，死亡率很高。ACS也是ICU病人死亡的重要原因之一。
    相關(guān)的病理生理腹腔內(nèi)容體積的增加與僵硬的腹壁聯(lián)合作用會顯著增加腹腔內(nèi)壓力，導(dǎo)致腹腔內(nèi)高壓，引發(fā)一系列病理生理變化。腹腔內(nèi)壓力的進(jìn)行性增高，引起腔靜脈受壓、下腔靜脈萎陷、回心血流減少，血壓下降;末梢血管床的機(jī)械壓迫造成系統(tǒng)循環(huán)阻力增大，導(dǎo)致心搏出量的減少。月陌的抬高允許腹腔內(nèi)壓力向胸腔內(nèi)傳遞，而降低了胸壁和肺的順應(yīng)性，致使用非常高的氣道壓才能維持有效的通氣。由于肺泡內(nèi)氧壓力減低和胸腔內(nèi)壓力升高引起肺血管阻力升高造成肺通氣量下降，發(fā)生低血氧和呼吸功能不全。胸腔內(nèi)高壓也可造成頸部壓力升高，導(dǎo)致腦靜脈回流受影響。腹部擴(kuò)張，膜壁及腹膜水腫;腸系膜血管血流減少，肝門脈灌流減少并小腸缺血，甚至腹腔內(nèi)壓力的中等度升高就可能引起內(nèi)臟缺血和酸中毒，腸道細(xì)菌移位。ACS中腎功能不全的病因是多因素的。一方面，心排出量減少造成腎血流量減少;另一方面，腹腔內(nèi)壓力升高使腎靜脈受壓、腎靜脈萎陷，導(dǎo)致腎實質(zhì)內(nèi)靜脈壓升高。兩者聯(lián)合作用結(jié)果使橫跨球膜的壓力梯度和腎小球濾過率降低。IAP>15 mmHg時可造成少尿，i30 mmHg時可出現(xiàn)無尿。
    診斷
    1.有引起腹內(nèi)壓增高的病因引起ACS的最常見的臨床情況包括:重度腹部創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染、或腹腔內(nèi)巨大血腫、腹主動脈瘤破裂、腹腔內(nèi)填塞紗布壓迫止血、氣腹、腹壁張力性縫合、內(nèi)臟和后腹膜水腫、休克或內(nèi)臟缺血、燒傷、大量輸液的一種并發(fā)癥等。大量液體輸入與微血管滲透性的改變協(xié)同造成明顯的內(nèi)臟水腫。
    2.有下述臨床表現(xiàn)者要考慮ACS的存在①急性腹脹和腹壁緊張;②液體復(fù)蘇后心率加快和(或)血壓下降;③吸氣壓峰值逐步增加、出現(xiàn)低氧血癥，必須增加Fi0:值;.CVP和肺毛細(xì)血管楔壓升高;⑤出現(xiàn)少尿或無尿，但復(fù)蘇之后應(yīng)用利尿劑無效。
    3.認(rèn)識其臨床癥狀并最終需要進(jìn)行腹腔內(nèi)壓力的測定。最廣泛應(yīng)用的測定IAP的方法:用Foley尿管經(jīng)尿道測膀朧壓或者直接穿刺膀朧置管測壓。仰臥位取恥骨聯(lián)合處為零點(diǎn)，水柱高度代表腹內(nèi)壓值。腹部手術(shù)后IAP變化在3-15 mmHg，此壓力低于10 mmHg屬正常范圍，ACS時膀朧測壓大于20 mmHgo
    處理在危重病人搶救中應(yīng)常規(guī)留置尿管監(jiān)測膀朧壓，強(qiáng)調(diào)監(jiān)測膀朧壓的重要性。了解IAP是否有增高，為多臟器功能不全的搶救提供更多的臨床資料。
    一般來說，慢性ACS無須特殊處理，去除病因即可。將IAP超過25-30 mmHg作為選擇開腹減壓指標(biāo)，并應(yīng)給予及時的治療。腹腔減壓能夠有效逆轉(zhuǎn)器官功能障礙。常用的減壓措施有:穿刺引流、手術(shù)減壓、腹腔鏡減壓、血液超濾或促進(jìn)腸蠕動等。對于大量腹水引起的急性ACS，穿刺抽液或置管引流多能緩解癥狀，但要注意短時內(nèi)重復(fù)出現(xiàn)ACS。當(dāng)藥物治療、引流減壓不能阻止ACS的進(jìn)程時，在出現(xiàn)心血管系統(tǒng)損害和少尿之前，出現(xiàn)腹部膨脹和氣道壓力增加時應(yīng)及時進(jìn)行開腹減壓。再次切開先前的腹部切口，在無剖腹病人經(jīng)白線切開進(jìn)人腹腔。手術(shù)切口要大，確保有效減壓。也有人主張一旦腹內(nèi)壓升高就應(yīng)再開腹探查。清除血塊或血腫，取出腹腔內(nèi)填塞物，達(dá)到腹腔減壓效果。將筋膜暫時縫合防止筋膜缺損和內(nèi)臟脫出。時常腹壁切口不能被再次縫合，可臨時用人造皮覆蓋內(nèi)臟，還可用可吸收網(wǎng)關(guān)腹，或者用非粘連性合成補(bǔ)片暫時性將腹壁疏松縫合減輕腹腔高壓。腹腔內(nèi)壓降低后腎將迅速反應(yīng)而利尿，心、肺功能也會立即改善。上述處理，使病人渡過難關(guān)。6個月到1年后，再行腹壁廟修補(bǔ)術(shù)。為了防止上述減壓后的血流動力學(xué)紊亂，血容量必須糾正，注意充分供氧、處理低溫和凝血缺陷等。
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