臨床問題1 膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正手術的年齡適應范圍？
推薦1 膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正手術的患者年齡男性應<65歲、女性應<60歲（證據(jù)等級及推薦強度：1C）。
年齡是影響臨床療效和手術失效期的重要因素之一。高齡患者?；加卸嚅g室OA，力線矯正后可能會增加對側(cè)間室的關節(jié)內(nèi)壓，增加截骨失敗的風險，故不建議行截骨術。
文獻證據(jù)：為分析年齡因素對HTO術后療效的影響，Trieb等[13]納入94例接受HTO的患者，按照年齡是否超過65歲分為兩組。結果顯示>65歲的患者HTO術后接受膝關節(jié)置換手術的比例更高且時間更早。Bonasia等[14]回顧性分析123例接受內(nèi)側(cè)開放HTO手術的患者，通過單因素Logistic回歸模型發(fā)現(xiàn)，年齡>56歲與HTO術后預后不良（接受膝關節(jié)置換）顯著相關，且>56歲的患者預后不良的風險是<56歲患者的5倍。同樣，F(xiàn)lecher等[15]對313例接受HTO手術的患者（平均手術年齡42歲）進行了平均18年的隨訪，將HTO術后翻修定義為手術失敗，應用Cox回歸模型分析指出年齡>50歲是HTO手術失敗的危險因素。
但也有學者認為HTO對高齡人群同樣有效。Goshima等[16]將57例接受HTO的患者按年齡是否超過65歲分為兩組，末次隨訪結果顯示兩組患者牛津大學膝關節(jié)評分（Oxford Knee Score，OKS）及術后股脛角的差異均無統(tǒng)計學意義，認為年齡不會影響HTO術后功能及影像學指標。因此，高齡不應是HTO手術的絕對禁忌證，但考慮到高齡患者潛在的手術失敗風險，推薦膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正手術的患者年齡男性應<65歲、女性應<60歲。
臨床問題2 膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正手術對患者的體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）有何限制？
推薦2 膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正手術的患者BMI<27.5 kg/m2（證據(jù)等級及推薦強度：1D）。
BMI越高，膝關節(jié)承受的壓力越大，發(fā)生半月板損傷和軟骨磨損的風險越高。因此BMI高的患者對側(cè)間室對壓力轉(zhuǎn)移的耐受力弱，手術失敗風險高。
文獻證據(jù)：Akizuki等[17]納入132例接受HTO手術的患者，平均BMI為25.8 kg/m2（范圍19.4~37.9 kg/m2）。HTO術后失效定義為接受全膝關節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）或特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery, HSS）評分<70分。結果顯示BMI>27.5 kg/m2與HTO術后失效相關，因此建議接受HTO手術的患者BMI不超過27.5 kg/m2。Giagounidis和Sell[18]對112例HTO患者進行的一項為期9年的隨訪研究中，女性平均BMI為27.1 kg/m2 （范圍20.1~40.0 kg/m2）、男性為26.8 kg/m2（范圍18.2~37.6 kg/m2），結果顯示BMI較低的患者可以獲得更長的關節(jié)無痛期。Yokoyama等[19]將47例開放楔形HTO患者分為兩組，即早期治愈組（9個月內(nèi)完全康復）和晚期治愈組（需12個月完全康復）。結果顯示早期治愈組平均BMI顯著低于晚期治愈組，BMI較高的患者術后康復時間更長。因此本指南推薦膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正手術患者BMI < 27.5 kg/m2。目前尚無國人BMI與HTO預后的相關研究。
臨床問題3 膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正手術對膝關節(jié)OA的分級有何要求？
推薦3 膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正手術的患者膝關節(jié)受累間室Kellgren-Lawrence（K-L）分級為Ⅲ級以下，對側(cè)間室關節(jié)間隙相對正常（證據(jù)等級及推薦強度：1D）。
膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正術的原理是通過矯正下肢力線，將壓力從患側(cè)間室轉(zhuǎn)移至正常間室或正常力線位置，從而緩解膝關節(jié)疼痛，改善膝關節(jié)功能。截骨后患側(cè)間室高壓緩解，若對側(cè)間室軟骨磨損嚴重，隨著術后力線的調(diào)整，對側(cè)間室壓力會進一步增加，降低截骨的生存率。因此，術前評估內(nèi)外側(cè)間室軟骨退變程度對患者的預后至關重要。
文獻證據(jù)：K-L分級系統(tǒng)是評價膝關節(jié)OA嚴重程度的X線分級方法，從輕到重分為：0級（正常膝關節(jié)）、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級。Efe等[20]為探究不同K-L分級的膝關節(jié)OA與HTO術后失敗（接受TKA）的相關性，回顧性納入199例患者（Ⅰ級98例、Ⅱ級96例、Ⅲ級5例），末次隨訪時36例患者接受了TKA手術。將HTO術后失敗作為結局指標行Kaplan-Meier法分析HTO術后生存率發(fā)現(xiàn)，K-L分級Ⅲ級患者術后生存率最低。Sohn等[21]納入140例接受HTO手術的患者，其中K-L分級Ⅰ~Ⅲ級114例、Ⅳ級26例，通過膝關節(jié)協(xié)會評分（Knee Society Score，KSS）評估患者的滿意度（評分<20分認為對HTO術后效果不滿意）。經(jīng)多因素Logistic回歸分析證實術前K-L分級Ⅳ級是導致患者對HTO手術不滿意的危險因素。Kuwashima等[22]回顧性納入144例（K-L分級Ⅱ級16例、Ⅲ級81例、Ⅳ級47例）HTO手術患者，指出術前OA嚴重程度與HTO手術的臨床療效和手術失效期密切相關。
臨床問題4 膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正手術適用于何種程度的關節(jié)畸形？
推薦4 膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正手術適用于內(nèi)翻畸形>5°或外翻畸形>10°的患者（證據(jù)等級推薦強度：1D）。
膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正手術既能緩解因單側(cè)膝關節(jié)磨損造成的疼痛，又能矯正關節(jié)外畸形。多數(shù)膝內(nèi)翻患者的骨性畸形來源于脛骨近端，適合采用HTO，而內(nèi)翻來自股骨則應行DFO。但目前畸形程度的截骨適應證尚存爭議。
文獻證據(jù)：Rudan和Simurda[23]為分析術前膝關節(jié)畸形程度與HTO預后的關系，納入內(nèi)翻程度<15°的內(nèi)翻型膝關節(jié)OA患者。將HTO術后預后不良定義為：①接受TKA手術；②HTO二次翻修；③HSS評分<64分。統(tǒng)計結果顯示<5°的脛骨內(nèi)翻有較高的術后失敗風險，因此認為內(nèi)翻畸形>5°是HTO的手術適應證。但也有學者持不同觀點。Na等[24]回顧性納入內(nèi)翻型膝關節(jié)OA患者，根據(jù)內(nèi)翻是否超過4°分為輕度內(nèi)翻組（31例）和嚴重內(nèi)翻組（40例），術后兩組美國膝關節(jié)協(xié)會（American Knee Society，AKS）評分均有顯著提高，因此認為對輕度內(nèi)翻畸形（<4°）患者行HTO也可獲得滿意的效果。綜合上述研究結果，本指南推薦內(nèi)翻畸形>5°是HTO的適應證；外翻畸形>10°可選擇DFO。
臨床問題5 膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正手術對患者術前膝關節(jié)活動度的要求？
推薦5 膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正手術患者術前膝關節(jié)運動范圍應>100°、屈曲攣縮<15°（證據(jù)等級及推薦強度：1D）。
膝關節(jié)運動范圍是截骨術前評估的一項重要指標。截骨術旨在矯正下肢力線，而對軟組織攣縮或關節(jié)嚴重退變導致的關節(jié)活動受限治療作用有限。若患者膝關節(jié)活動范圍嚴重受限，則力線矯正術后關節(jié)活動度也難以達到滿意的恢復。
文獻證據(jù)：為分析HTO術后遠期療效的影響因素，Akizuki等[25]前瞻性地對132例接受HTO的患者進行了平均16.4年的隨訪；通過Kaplan-Meier生存分析模型證實術前膝關節(jié)活動度<100°、屈曲攣縮>15°是導致早期手術失敗的危險因素。Naudie等[26]對85例接受HTO的患者進行了10年以上的隨訪，分析術前關節(jié)活動度與HTO預后的相關性；通過Cox回歸指出，術前運動范圍<120°、屈曲攣縮>5°與HTO早期失敗相關。結合目前文獻證據(jù)以及中國國情和社會因素，推薦膝關節(jié)運動范圍>100°、屈曲攣縮<15°為膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正手術的相對適應證。
臨床問題6 對內(nèi)翻型膝關節(jié)OA選擇外側(cè)閉合楔形或內(nèi)側(cè)開放楔形HTO的原則？
推薦6 外側(cè)閉合楔形HTO與內(nèi)側(cè)開放楔形HTO治療內(nèi)翻型膝關節(jié)OA具有相似的影像學矯正、術后關節(jié)功能與并發(fā)癥風險。內(nèi)側(cè)開放楔形截骨可能減小髕骨高度及增加脛骨平臺后傾，而外側(cè)閉合楔形HTO手術耗時較長及減小脛骨平臺后傾，因此應按照實際需要選擇截骨方式，同時根據(jù)雙下肢長度綜合判斷（證據(jù)等級及推薦強度：1D）。
無論內(nèi)側(cè)入路或外側(cè)入路，HTO均可達到截骨矯形的目的。二者在影像學矯正、術后關節(jié)功能與并發(fā)癥風險方面無差異。但內(nèi)側(cè)開放楔形HTO截骨端愈合時間較長，術中可能需要植骨；而外側(cè)閉合HTO需行腓骨截骨，因此有潛在腓總神經(jīng)損傷的風險。
文獻證據(jù)：Smith等[27]為比較兩種術式的安全性，系統(tǒng)性回顧了324例內(nèi)側(cè)開放楔形HTO與318例外側(cè)閉合楔形HTO手術患者；結果顯示兩組術后感染率、翻修率、深靜脈血栓形成、腓神經(jīng)麻痹及骨不連風險的差異均無統(tǒng)計學意義，因此認為兩種術式均為治療內(nèi)翻型膝關節(jié)OA安全有效的干預措施。Sun等[28]納入了8篇隨機對照試驗及15篇觀察性研究進行薈萃分析，結果證實兩種術式的術后影像學指標（脛骨后傾角、力線矯正）、Lysholm膝關節(jié)功能評分、膝關節(jié)活動度及視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）的差異無統(tǒng)計學意義，但外側(cè)閉合楔形HTO手術耗時較長。綜合文獻結果，可認為外側(cè)閉合楔形與內(nèi)側(cè)開放楔形截骨技術治療內(nèi)翻型膝關節(jié)OA都能獲得滿意的臨床療效。內(nèi)側(cè)開放截骨可能減小髕骨高度，因此對術前存在髕骨低位的患者應避免采用；或在冠狀面截骨時截骨方向斜向前下方，將脛骨結節(jié)保留在近端截骨塊，以避免進一步加重髕骨低位而影響術后關節(jié)活動。外側(cè)閉合楔形截骨可能減小脛骨平臺后傾而內(nèi)側(cè)開放楔形截骨可能增加后傾，因此應按照實際需要個性化選擇截骨方式，同時根據(jù)雙側(cè)肢體的長度進行綜合判斷。
臨床問題7 對外翻型膝關節(jié)OA選擇內(nèi)側(cè)閉合楔形或外側(cè)開放楔形DFO的原則？
推薦7 治療外翻型膝關節(jié)OA時采用內(nèi)側(cè)閉合楔形或外側(cè)開放楔形DFO的療效相近，內(nèi)側(cè)閉合楔形DFO的斷端愈合時間優(yōu)于外側(cè)開放楔形DFO（證據(jù)等級及推薦強度：2D）。
無論從內(nèi)側(cè)入路或外側(cè)入路，DFO均能達到截骨矯形的目的，因此可減輕膝關節(jié)疼痛、改善術后關節(jié)功能，兩種術式治療外翻型膝關節(jié)OA的有效性均已得到證實。外側(cè)開放楔形截骨愈合時間較長，術中可能需要植骨。
文獻證據(jù)：Chahla等[29]納入內(nèi)側(cè)閉合楔形DFO與外側(cè)開放楔形DFO治療外側(cè)單間室膝關節(jié)OA的相關研究進行系統(tǒng)評價指出，兩種截骨術后十年的平均生存率為80%，且并發(fā)癥的發(fā)生率低，因此DFO可以有效延緩接受TKA手術的進程。張豐經(jīng)等[30]回顧性分析50例DFO手術患者，分別采用股骨遠端外側(cè)開放楔形截骨和內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨，觀察術后膝關節(jié)損傷和骨關節(jié)炎評分（Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score，KOOS）、主觀滿意度指數(shù)、股脛角、膝關節(jié)活動度、骨折愈合時間、手術并發(fā)癥等指標；結果顯示股骨遠端外側(cè)開放楔形截骨的骨折愈合時間較長，其他指標的差異無統(tǒng)計學意義，因此認為兩種術式均可獲得較理想的治療效果。Wylie等[31]為評估兩種截骨方案的療效與并發(fā)癥進行的系統(tǒng)評價指出，兩種術式治療外翻型膝關節(jié)OA的術后生活質(zhì)量評分、并發(fā)癥和翻修風險無差異。
臨床問題8 對合并來源于股骨和脛骨的雙部位畸形的單間室膝關節(jié)OA采用雙部位截骨是否有效？
推薦8 膝關節(jié)周圍雙部位截骨是治療合并股骨和脛骨畸形的單間室膝關節(jié)OA安全有效的方法（證據(jù)等級及推薦強度：1D）。
部分膝關節(jié)OA患者的下肢力線異常并非單純由一處畸形引起，常見兩處甚至三處畸形。臨床最常見的畸形組合為股骨遠端畸形+脛骨近端畸形。如果術前僅發(fā)現(xiàn)并矯正了一側(cè)骨端畸形，雖然最終也可能獲得預定的目標力線，但常會殘留異常傾斜的關節(jié)線或原來正常的關節(jié)線在術后出現(xiàn)過度傾斜，進而導致關節(jié)面軟骨間的水平剪切應力增加，繼發(fā)關節(jié)慢性不穩(wěn)定甚至半脫位，最終影響截骨術的遠期療效。
文獻證據(jù)：姬振偉等[32]回顧性分析了采用股骨遠端和脛骨近端雙部位截骨治療合并雙部位畸形的15例膝關節(jié)OA患者的臨床療效，未出現(xiàn)圍術期感染、神經(jīng)血管損傷、術后關節(jié)僵硬及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，HSS評分、VAS評分、股脛角、關節(jié)線傾斜度及下肢機械軸線與脛骨平臺相交點的位置得到改善。因此他們認為膝關節(jié)周圍雙部位截骨是治療合并股骨和脛骨畸形的單間室膝關節(jié)OA安全有效的方法。Schr?ter等[33]回顧性分析了33例接受雙部位截骨的嚴重膝內(nèi)翻患者（脛骨近端內(nèi)側(cè)角<87°且股骨遠端外側(cè)角>90°），平均隨訪時間18個月。末次隨訪時脛骨近端內(nèi)側(cè)角由術前84°±3°增加至89°±2°，股骨遠端外側(cè)角由92°±2°降低至87°±2°，Lysholm評分、國際膝關節(jié)文獻委員會（International Knee Documentation Committee，IKDC）評分均有顯著提高。因此認為雙部位截骨可以有效矯正嚴重膝內(nèi)翻患者的下肢力線，改善膝關節(jié)功能。Nakayama等[34]回顧性分析了33例接受雙部位截骨的患者，通過關節(jié)鏡探查證實90%以上的股骨內(nèi)髁和脛骨內(nèi)側(cè)平臺、12.8%的髕股關節(jié)均有一定程度的軟骨修復，KOOS評分和IKDC評分較術前明顯改善，這一結果說明雙部位截骨可改善患側(cè)間室的軟骨修復。目前關于雙部位截骨還存在術前計劃（力線矯正和關節(jié)線的平衡難以達到協(xié)調(diào)統(tǒng)一）、術中操作較困難等問題。今后應進一步開展術前規(guī)劃的相關研究，使雙部位截骨術操作簡單化、畸形矯正精準化。
臨床問題9 PFO治療內(nèi)翻型單間室膝關節(jié)OA的效果如何？
推薦9 PFO治療內(nèi)翻型單間室膝關節(jié)OA近期療效肯定，遠期療效有待驗證（證據(jù)等級及推薦強度：1D）。
近年來，隨著'保膝理念'的提出，膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正手術在膝關節(jié)OA治療中的應用越來越廣泛。HTO操作較便捷，且療效肯定，已通過國內(nèi)外臨床研究的驗證。PFO是我國學者提出的手術方法，通過腓骨近端截骨降低內(nèi)側(cè)間室壓力從而延緩OA的進展，其理論受到眾多學者認可，但臨床應用時間短，療效和不良反應尚未得到廣泛的臨床驗證。
文獻證據(jù)：為研究PFO治療內(nèi)側(cè)間室膝關節(jié)OA的機制和影響臨床療效的相關因素，Qin等[35]回顧性分析了45例接受PFO治療的內(nèi)側(cè)間室膝關節(jié)OA伴內(nèi)翻畸形患者，均行PFO治療。結果顯示術后6周，3、6、12、18、24、36個月的HSS評分、VAS評分及膝關節(jié)活動度較術前明顯改善；采用多元線性回歸篩選與PFO術后臨床療效相關的因素，結果顯示五個因素（腓骨頭與脛骨平臺的垂直距離改變、脛腓關節(jié)炎K-L分級、BMI、脛腓關節(jié)傾斜度、術前HSS評分）與PFO術后HSS評分相關。為比較PFO與HTO治療膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室OA的臨床療效，郭浩山等[36]回顧性分析了52例內(nèi)側(cè)間室膝關節(jié)OA患者，其中23例采用內(nèi)側(cè)開放楔形HTO、29例采用PFO。結果顯示HTO組術后12個月HSS評分更高、VAS評分更低，因此認為HTO的術后療效較PFO更好。邱華耀等[37]為比較兩種手術方式治療單間室膝關節(jié)OA的臨床效果，回顧性分析了63例截骨患者的資料，其中37例行HTO、26例行PFO。結果提示HTO術后12個月的Lysholm評分、西安大略和麥克馬斯特大學（Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index，WOMAC）骨關節(jié)炎指數(shù)均顯著優(yōu)于PFO，因此認為HTO能獲得更好的膝關節(jié)功能。
雖然PFO創(chuàng)傷較小，但術后患者負重時膝關節(jié)主要負重區(qū)外移程度相對HTO更小，重心仍偏向內(nèi)側(cè)間室；如合并內(nèi)側(cè)半月板及軟骨損傷，則術后仍然會存在相應癥狀。鑒于內(nèi)翻型膝關節(jié)OA患者接受HTO術后可獲得更好的膝關節(jié)功能，因此建議無嚴重內(nèi)科禁忌證的內(nèi)翻型膝關節(jié)OA患者均應首選HTO。
臨床問題10 計算機導航輔助是否能提高膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正手術的療效？
推薦10 計算機導航輔助下膝關節(jié)周圍截骨的力線精準度優(yōu)于傳統(tǒng)截骨手術（證據(jù)等級及推薦強度：1C）。
膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正手術截骨線的確定主要依賴術前計劃，并根據(jù)術中網(wǎng)格線、力線桿等輔助透視調(diào)整矯正的角度和撐開或閉合的尺寸，但這些方法受到患者體位、透視角度、測量誤差等因素的影響，存在較大的不穩(wěn)定性。計算機導航輔助下截骨可提高矯正角度、撐開或閉合尺寸的精準性。
文獻證據(jù)：為比較傳統(tǒng)截骨與導航輔助下截骨的精確性與療效，Kim等[38]的一項納入7篇計算機導航輔助對比傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)開放HTO的臨床研究的薈萃分析證實，導航組與傳統(tǒng)組影像學上的力線矯正滿意率分別為83.7%和62.1%；KSS評分、Lysholm評分及并發(fā)癥風險的差異無統(tǒng)計學意義。史俊恒等[39]的Meta分析顯示，與傳統(tǒng)組比較，導航組術后下肢力線更接近Fujisawa點、術后脛骨后傾角增加程度更小、術后機械股脛角更準確，差異有統(tǒng)計學意義；但術后Lysholm評分、膝關節(jié)活動度、術后脛骨截骨處延遲愈合發(fā)生率和手術部位感染發(fā)生率的兩組差異無統(tǒng)計學意義。
因此，目前證據(jù)顯示計算機輔助截骨可提高截骨的精準性，但兩者的長期療效和影像學結果仍需大樣本長期隨訪的隨機對照研究進一步明確。
臨床問題11 氨甲環(huán)酸能否降低圍手術期失血量？
推薦11 多途徑聯(lián)合使用氨甲環(huán)酸可以顯著降低膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正手術圍手術期失血量（證據(jù)等級及推薦強度：1D）。
膝關節(jié)OA多發(fā)生于老年患者，骨髓造血功能較差，術中及術后出血往往影響患者的術后恢復。因此，安全有效的止血藥物應用顯得尤為重要。氨甲環(huán)酸因在骨科手術中具有良好的止血效果而得到廣泛應用，其作用機制是通過抑制纖溶系統(tǒng)起到止血的效果。
文獻證據(jù)：為評價氨甲環(huán)酸在HTO術中的止血作用，Chen等[40]回顧性分析了100例接受開放楔形HTO的患者，術中靜脈滴注氨甲環(huán)酸1 g+術畢前局部應用氨甲環(huán)酸1 g組的住院天數(shù)、血紅蛋白水平及輸血率均優(yōu)于術中未用氨甲環(huán)酸組。因此認為氨甲環(huán)酸在HTO術中的止血作用確切。為證實HTO圍手術期使用氨甲環(huán)酸的安全性，Ma等[41]進行了系統(tǒng)評價和Meta分析，結果顯示使用氨甲環(huán)酸后的術后深靜脈血栓形成、肺栓塞等血栓性并發(fā)癥及感染性并發(fā)癥的風險與對照組相同。但考慮到術后制動的因素，仍建議將氨甲環(huán)酸與低分子肝素鈉合用以降低氨甲環(huán)酸對血栓形成造成的影響。目前，氨甲環(huán)酸的給藥途徑及給藥劑量尚存爭議，仍需大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機對照試驗進一步證實其有效性及安全性。臨床上可參照TKA術中氨甲環(huán)酸的使用方案：即術中靜脈給予一次氨甲環(huán)酸，或與局部應用聯(lián)合使用；術后至少給予一次靜脈氨甲環(huán)酸。
臨床問題12 同種異體結構植骨與自體髂骨植骨截骨處的愈合能力是否不同？
推薦12 內(nèi)側(cè)開放楔形HTO術中同種異體結構植骨與自體髂骨植骨的愈合情況相近（證據(jù)等級及推薦強度：2D）。
內(nèi)側(cè)開放性楔形HTO一般情況下不需要植骨，但當內(nèi)側(cè)撐開高度過大（>12 mm）、伴有外側(cè)'合頁'處骨折或患者本身具有骨折不愈合的高危因素（如肥胖、吸煙等）時，應在堅強內(nèi)固定的同時進行植骨以確保骨折愈合，減少矯形角度的丟失，促進術后早期功能康復。由于內(nèi)側(cè)截骨撐開后存在楔形骨缺損，撐開角度越大骨缺損容積越大，潛在不愈合的可能性越高。文獻報道HTO手術截骨處不愈合率為0~35%[42]，而植骨是HTO術中填補骨缺損從而降低骨不愈合率的有效方法。
文獻證據(jù)：為比較自體植骨及同種異體植骨的差異，Kuremsky等[43]比較了19例異體結構植骨與51例自體髂骨植骨的HTO患者，分析了術后斷端愈合率及術后并發(fā)癥的風險；結果顯示兩組上述指標均無差異，達到了相同的愈合效果，但異體植骨患者的住院天數(shù)明顯低于自體植骨患者。Ren等[44]為比較兩種植骨方式的療效，納入了3篇隨機對照試驗及7篇觀察性研究進行薈萃分析；結果顯示HTO術中異體植骨患者手術耗時更短，而在術后并發(fā)癥的風險、截骨矯正角度及愈合率方面無組間差異，兩種植骨方式均安全、可靠。Cho等[45]對29例自體植骨和23例異體植骨的患者進行了2年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)兩種植骨方式下的術后影像學指標和臨床結果差異無統(tǒng)計學意義，但同種異體植骨可避免取髂骨所造成的創(chuàng)傷。目前針對多樣化的人工植骨材料在截骨術中的效果尚無高質(zhì)量文獻報道，相關基礎與臨床研究仍需進一步探討。
臨床問題13 膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正術應選擇何種類型的鋼板固定？
推薦13 膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正術中使用解剖鎖定鋼板的臨床效果優(yōu)于加壓鋼板（證據(jù)等級及推薦強度：1D）。
加壓鋼板的螺釘控制力有限，用于膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正術難以實現(xiàn)穩(wěn)定的固定。解剖鎖定鋼板的角穩(wěn)定性取決于鎖定螺釘特殊的鎖定機制，大大簡化了內(nèi)固定操作，與脛骨近端外側(cè)的形態(tài)更匹配，術中無需對鋼板進行折彎，且具有強度高、穩(wěn)定性好的優(yōu)勢，能最大限度地維持截骨后的矯正效果。
文獻證據(jù)：為比較解剖鎖定鋼板和加壓鋼板的生物力學特性，Raja等[46]利用患者術后CT掃描的DICOM數(shù)據(jù)通過計算處理模擬截骨模型和固定模型進行有限元分析，采集微動、位移和植入物應力產(chǎn)生的模擬數(shù)據(jù)。結果顯示在特定載荷下加壓鋼板最大位移高于解剖鎖定鋼板、平均應力明顯低于解剖鎖定鋼板，因此認為加壓鋼板的穩(wěn)定性較解剖鎖定鋼板差。為比較解剖鎖定鋼板與加壓鋼板用于開放楔形HTO中的療效，Han等[47]的薈萃分析結果顯示兩種鋼板固定的截骨愈合率相似，但加壓鋼板矯正保持率較低且矯正丟失角度更大，解剖鎖定鋼板固定的膝關節(jié)功能改善更明顯。因此，解剖鎖定鋼板的生物力學性能優(yōu)于加壓鋼板，且能獲得更好的臨床結果，遠期矯正角度丟失更小。
臨床問題14 膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正術后是否應常規(guī)放置負壓引流？
推薦14 膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正術后放置負壓引流對術后失血量及早期并發(fā)癥發(fā)生無明顯影響（證據(jù)等級及推薦強度：2D）。
截骨術后失血及早期并發(fā)癥發(fā)生在臨床中較為普遍，而術中是否放置引流管一般憑借術者經(jīng)驗決定。既往研究表明術區(qū)放置引流雖可引流血腫，但也失去了血腫的填塞作用，可增加術后失血的風險。雖然無引流病例的顯性失血量減少，但術后必須正確估計隱性失血量，及時補充血容量，預防貧血的發(fā)生。
文獻證據(jù)：為分析放置負壓引流對術后失血量的影響，徐奎帥等[48]納入內(nèi)側(cè)間室膝關節(jié)OA行HTO的患者，針對是否放置引流行回顧性研究。結果顯示放置與未放置負壓引流組術后血紅蛋白、紅細胞壓積和總失血量的差異無統(tǒng)計學意義，膝關節(jié)功能、疼痛改善亦無差異。Li等[49]針對內(nèi)側(cè)開放HTO的患者是否放置負壓引流進行隨機對照試驗，結果顯示放置與未放置負壓引流組術后總失血量和血紅蛋白的差異無統(tǒng)計學意義，但放置引流后膝關節(jié)活動度較高，切口并發(fā)癥發(fā)生率更低。
隨著手術技術的改進、圍手術期止血藥物及ERAS的應用，力線矯正術后不放置引流逐漸得到廣泛認可。但引流對術后關節(jié)功能的影響尚存爭議，仍需高質(zhì)量、多中心的隨機對照試驗進一步提供證據(jù)。
臨床問題15 膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正術后是否需要鎮(zhèn)痛治療？
推薦15 膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正術后早期采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛可以顯著緩解疼痛、降低圍手術期阿片類藥物的使用（證據(jù)等級及推薦強度：1D）。
雖然力線矯正可明顯緩解膝關節(jié)OA患者的疼痛、恢復膝關節(jié)功能和提高生活質(zhì)量，但患者術后早期可能經(jīng)歷截骨手術帶來的疼痛。多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合作用機制不同的鎮(zhèn)痛方法和鎮(zhèn)痛藥物，使鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，同時減少每種藥物劑量，相應降低不良反應，以達到最佳的鎮(zhèn)痛效果。圍手術期鎮(zhèn)痛治療可以減少術后并發(fā)癥、減輕痛苦、有利于盡早功能鍛煉，這對骨科患者的康復尤為重要。
文獻證據(jù)：為研究多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛在膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正術中的療效，Jung等[50]對多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛（關節(jié)周圍雞尾酒注射療法：布比卡因200 mg，鹽酸嗎啡10 mg，腎上腺素200 mg，0.9%氯化鈉19.8 ml）進行了隨機對照試驗，結果顯示應用該鎮(zhèn)痛療法能明顯緩解患者圍手術期疼痛，降低嗎啡使用量；且具有操作簡便的特點，臨床醫(yī)生稍加培訓即可掌握，為術后超前鎮(zhèn)痛工作帶來了全新的思路。但對'雞尾酒'的最佳配方尚存爭議，最佳藥物種類、濃度及配比有待進一步驗證。為評價股神經(jīng)阻滯在多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛中的應用價值，Ren等[51]在硬膜外鎮(zhèn)痛的基礎上針對股神經(jīng)阻滯開展了隨機對照試驗，結果顯示采用股神經(jīng)阻滯能明顯緩解患者圍手術期疼痛。Sim等[52]觀察了HTO患者在術后嗎啡鎮(zhèn)痛的條件下超聲引導收肌管阻滯的鎮(zhèn)痛效果，結果顯示用于開放楔形HTO術后鎮(zhèn)痛的效果良好，可減少圍手術期嗎啡的使用量。因此可以認為，'雞尾酒'療法以及以阻滯療法為主的多模式鎮(zhèn)痛在HTO術后疼痛管理中療效顯著。多模式鎮(zhèn)痛未來的研究趨勢在于多模式與多模式之間的橫向?qū)Ρ?，何種方法是膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正術最佳的鎮(zhèn)痛方案仍需進行更大規(guī)模的研究及多維度的綜合評估。
臨床問題16 膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正術對后期TKA手術會產(chǎn)生哪些不良影響？
推薦16 膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正術后再接受TKA手術會明顯增加手術難度及翻修風險，降低膝關節(jié)功能（證據(jù)等級及推薦強度：1C）。
雖然HTO能夠恢復正常下肢力線、緩解膝關節(jié)疼痛、改善膝關節(jié)功能[53]，但術后10~15年約60%的患者仍需TKA手術。同時，HTO失效的患者由于髕骨低位、髕韌帶短縮、Q角改變、脛骨結節(jié)內(nèi)外旋、脛骨后傾角減小、軟組織攣縮或松弛等問題，使后期TKA手術操作難度加大[54]。
文獻證據(jù)：為評價HTO手術失效后采用TKA手術的效果，Sun等[55]進行了薈萃分析，結果顯示HTO術后TKA較初次TKA需要更長的手術時間，術后感染率更高，且術后膝關節(jié)屈曲角度下降。Chen等[56]的文獻薈萃分析結果顯示，HTO術后TKA手術的復雜性和再翻修率較高，術后脛骨假體松動和撞擊率更高。因此，雖然HTO為高活動需求患者提供了滿意的疼痛緩解和功能改善，但HTO失效后的TKA具有更高的技術要求，且較初次TKA手術的風險明顯提高。
臨床問題17 膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正術后何時可以部分負重？
推薦17 膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正術后早期部分負重不會影響術后恢復及增加并發(fā)癥的風險（證據(jù)等級及推薦強度：2C）。
術后早負重是截骨術后康復的重要內(nèi)容，但骨科醫(yī)生對負重最佳時機仍存在很大爭議。術后早負重可以促進下肢活動及肌力恢復，減少血栓事件的風險。但截骨處薄弱區(qū)可能會出現(xiàn)骨折及下肢矯正角度的丟失。堅強內(nèi)固定材料的不斷改進及圍手術期管理質(zhì)量的不斷提高，使術后負重時機有可能進一步提前。
文獻證據(jù)：為探究不同負重時間對HTO術后療效的影響，Lansdaal等[57]將48例HTO術后患者隨機分為兩組，即早期部分負重組（術后當天）和延遲負重組（術后2個月）。隨訪2個月時，兩組IKDC評分、影像學參數(shù)及疼痛程度的差異無統(tǒng)計學意義，因此認為術后盡早部分負重不會影響功能恢復；同時將兩組術后并發(fā)癥進行比較，證實截骨術后盡早部分負重不會增加術后并發(fā)癥的風險。為評價雙側(cè)HTO術后早期負重的安全性，Takeuchi等[58]納入了10例同期接受雙側(cè)HTO手術的患者，術后第2天開始進行下肢肌力的主動和被動訓練，術后1周可站立活動和部分負重行走練習，術后3周開始完全負重。結果發(fā)現(xiàn)術后無一例出現(xiàn)骨折延遲愈合、感染及假體松動等并發(fā)癥，因此認為術后早期負重可促進術后康復且不增加不良事件的風險。Lee等[59]納入6篇有關HTO術后早期完全負重（術后2周）與延遲完全負重（術后6~8周）的臨床對照試驗進行薈萃分析指出，兩組術后Lysholm評分、股脛角及術后并發(fā)癥發(fā)生率無差異。
因此，對植骨可靠、內(nèi)固定牢靠、無合頁骨折的患者，可考慮早期部分負重。術后麻醉恢復后即指導患肢踝關節(jié)背伸跖屈運動，術后第2天允許患肢膝關節(jié)屈伸及床旁協(xié)助下患肢非負重站立。通常患者術后第3天即可扶雙拐部分負重，術后4周開始逐漸增加負重，術后6~8周后依據(jù)X線片酌情去拐負重行走。多種因素可能會影響術后負重時間，如年齡、內(nèi)科合并疾病及內(nèi)固定種類。因此術后早期部分負重的廣泛推廣尚待進一步研究。
臨床問題18 膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正術后感染有哪些危險因素？
推薦18 男性、高齡（>65歲）、吸煙、糖尿病、較長的麻醉時間（3.5 h以上）、皮膚切口為斜切口、使用人工植骨材料可能是膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正術后感染的危險因素（證據(jù)等級及推薦強度：1C）。
膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正術后感染是常見且嚴重的并發(fā)癥，文獻報道中HTO術后淺表感染的發(fā)生率為1%~9.6%、深層感染為0.5%~4.7%，部分患者需要進行多次手術干預。治療術后感染的方法包括傷口換藥、清創(chuàng)、取出內(nèi)固定等，不僅影響術后療效，而且增加住院天數(shù)及費用。因此，確定導致感染的高危因素對感染預防及治療有重要的指導意義。
文獻證據(jù)：為評估HTO術后手術部位感染的危險因素，Kawata等[60]對日本國家數(shù)據(jù)庫中2010至2017年HTO的12 853例患者的數(shù)據(jù)進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，195例患者出現(xiàn)手術部位感染、50例深部感染；男性、高齡（>50歲）、較長的麻醉時間（3.5 h以上）和使用人工植骨材料是導致HTO術后感染的獨立危險因素。Anagnostakos等[61]系統(tǒng)回顧了26篇臨床研究文獻，得出皮膚切口類型為斜切口與術后感染顯著相關的結論。Liu等[62]對59例內(nèi)側(cè)開放HTO的患者進行了為期4年的隨訪，發(fā)現(xiàn)年齡>65歲、既往糖尿病病史是HTO術后手術部位感染的危險因素。雖然高BMI被認為是各種骨科手術術后感染的危險因素，但目前尚無相關文獻支持其是HTO術后手術部位感染的危險因素。由于多數(shù)研究樣本量較小、研究質(zhì)量較低，因此目前膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正術后感染的危險因素證據(jù)尚不充分。但多數(shù)學者仍建議在HTO圍手術期常規(guī)應用抗生素預防術后感染[63]。
臨床問題19 HTO術中哪些措施有利于膝關節(jié)軟骨再生？
推薦19 力線適度外移、關節(jié)線傾斜<4°有利于HTO術后膝關節(jié)軟骨再生（證據(jù)等級及推薦強度：2D）。
隨著保膝理念的普及，膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正術已廣泛應用于臨床。很長時間以來，人們都認為關節(jié)軟骨缺乏再生能力，但近期研究發(fā)現(xiàn)，截骨手術不僅能推遲TKA手術的時間，而且可使已發(fā)生磨損的間室出現(xiàn)一定程度的軟骨再生。因此明確與術后軟骨再生相關的因素對臨床治療有重要意義。
文獻證據(jù)：Kim等[64]分析了104例HTO術后下肢力線由術前內(nèi)翻6.0°±2.2°矯正至外翻1.8°±3.2°的患者，通過術后膝關節(jié)鏡檢查軟骨狀態(tài)結合國際軟骨修復協(xié)會軟骨損傷分級系統(tǒng)（四度法）進行分級。結果顯示51.9%的股骨內(nèi)側(cè)髁和34.6%的脛骨內(nèi)側(cè)平臺軟骨損傷得到改善，因此適度的外翻矯正有利于軟骨再生。Koshino等[65]對115例146膝行HTO治療，術后2年關節(jié)鏡檢查證實，術后外翻角度≥5°的132膝中46膝顯示軟骨完全再生，而術后外翻角度≤4°的14膝中，僅1膝顯示軟骨完全再生。因此作者推測HTO術后矯正至外翻>5°對術后軟骨再生有重要意義。為研究單側(cè)截骨可能引起的關節(jié)線傾斜從而增加關節(jié)面剪切應力是否會影響HTO術后軟骨的再生，Kim等[66]回顧性分析了61例（62膝）接受HTO的患者資料，術后平均隨訪22個月時測量關節(jié)線傾斜角為3.2°±3.0°，膝關節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)關節(jié)線傾斜角<5°的膝關節(jié)顯示出更好的軟骨再生。關于年齡與性別是否會影響HTO術后軟骨再生目前尚不明確。
臨床問題20 膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正術對關節(jié)內(nèi)的炎癥因子有何影響？
推薦20 膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正術可降低關節(jié)內(nèi)炎癥因子水平，為軟骨再生提供良好的內(nèi)環(huán)境（證據(jù)等級及推薦強度：2D）。
OA的發(fā)病機制被認為是由遺傳、機械和環(huán)境因素引起的復雜的、多因素的過程，在OA的發(fā)病機制中炎癥因子與分子水平的紊亂受到越來越廣泛的關注。
文獻證據(jù)：炎癥因子可以破壞軟骨細胞合成與分解平衡。白細胞介素（interleukin，IL）-1β、IL-6及IL-17都對關節(jié)軟骨有損害作用，在膝關節(jié)OA患者血漿及膝關節(jié)滑液中的水平明顯高于健康人群。白玉明等[67]對26例患者行HTO治療，檢測術前與術后6個月時血漿與患膝關節(jié)滑液內(nèi)IL-1β、IL-6及IL-17的水平，并與正常人群進行對比。結果發(fā)現(xiàn)，患者術前炎癥因子水平明顯高于正常人群，術后6個月時明顯下降但仍未降至正常人群的水平。此外，HTO術后膝關節(jié)內(nèi)蛋白聚糖表位、成纖維細胞生長因子-2及前膠原肽均增加，而這些因子均有利于軟骨再生[68]。在分子水平上，微小核糖核酸（micro RNAs）是一種非編碼核糖核酸，在轉(zhuǎn)錄后可調(diào)節(jié)基因表達，與軟骨退變存在相關性。Kwak等[69]的研究發(fā)現(xiàn)，HTO術后患者的關節(jié)液中有兩種microRNAs（microR-30c-5p和microR-23a-3p）的表達與術前存在差異，而這兩種microRNAs均與OA的進展有關。因此，HTO術后關節(jié)內(nèi)環(huán)境的改變可能對軟骨再生起到積極作用。
臨床問題21 膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正術中聯(lián)合膝關節(jié)鏡探查清理的適應證？
推薦21 膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正術前若明確診斷有癥狀性半月板損傷（撕裂）、關節(jié)游離體或髁間窩狹窄則推薦聯(lián)合膝關節(jié)鏡手術（證據(jù)等級及推薦強度：1D）。
關節(jié)鏡技術在膝關節(jié)OA的診治過程中具有重要的應用價值。通過關節(jié)鏡可對受損的半月板進行修整，去除不穩(wěn)定軟骨及游離體；對軟骨下硬化骨進行鉆孔，可有效緩解骨內(nèi)壓。在關節(jié)鏡下將各種雜質(zhì)、致痛因子從關節(jié)內(nèi)清除，將有明顯炎癥反應或存在增厚的滑膜清除，可有效緩解患者的關節(jié)疼痛。因此建議對術前明確診斷為癥狀性半月板損傷（撕裂）、關節(jié)游離體或髁間窩狹窄者應常規(guī)行關節(jié)鏡探查[70,71]。
文獻證據(jù)：為分析膝關節(jié)鏡聯(lián)合HTO手術治療內(nèi)側(cè)間室膝關節(jié)OA的療效，Yoo和Shin[72]回顧性分析了內(nèi)翻型膝關節(jié)OA患者手術前后的資料。結果顯示術后髖-膝-踝角、股脛角及脛骨近端內(nèi)側(cè)角較術前明顯改善，且Lysholm評分、AKS評分及膝關節(jié)活動度顯著提高。因此認為膝關節(jié)鏡聯(lián)合HTO手術是治療內(nèi)側(cè)間室膝關節(jié)OA的有效方法。Kim等[73]回顧性分析了88例內(nèi)翻型膝關節(jié)OA患者，根據(jù)術式不同分為單獨治療組（HTO）和聯(lián)合治療組（膝關節(jié)鏡+HTO）。結果顯示兩組術后影像學結果及疼痛評分的差異均無統(tǒng)計學意義。因此，兩種手術方案均可在短期內(nèi)改善患者癥狀和體征；但HTO聯(lián)合關節(jié)鏡手術可同期處理關節(jié)內(nèi)病變，術后疼痛緩解及關節(jié)功能優(yōu)于單獨HTO。
臨床問題22 應用3D打印截骨矯形導向器是否能提高膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正手術的精準性？
推薦22 3D打印截骨矯形導向器具有導向、截骨及矯形三重功能，可實現(xiàn)下肢力線矯正的精確化（證據(jù)等級及推薦強度：1D）。
膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正手術中常需借助術者的操作經(jīng)驗、'C'型臂X線機多次透視反復調(diào)整，以求得理想的截骨位置，因此可能造成骨量丟失較多、手術時間延長、術中出血量增加及術后并發(fā)癥風險增高。此外，術中透視受到體位、透視角度、測量誤差的影響而存在不穩(wěn)定性，降低了力線矯正的精準度，而精準控制目標力線是截骨手術成功的關鍵。術前計劃失誤或術中操作誤差均可能導致最終下肢力線不良。3D打印個體化截骨矯形可以利用術前CT掃描的DICOM數(shù)據(jù)創(chuàng)建膝關節(jié)模型，模擬術中截骨后撐開、矯正力線、準確定位Fujisawa點；并利用3D打印技術打印個性化截骨矯形導板，輔助術中截骨及矯形，預期矯形結果，減少術中透視，有利于縮減手術時間及減少并發(fā)癥的發(fā)生。
馬信龍等回顧性分析了241例行3D打印個體化截骨矯形導向器下完成的內(nèi)側(cè)開放HTO和100例傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)開放HTO的患者。前者術中平均透視2.8次，較后者減少了75%；平均手術時間為24.0 min，較后者減少了63%；應用3D打印個體化截骨矯形導向器術后截骨相關骨折、植入物相關感染的風險更低。因此與傳統(tǒng)截骨手術相比，3D打印個體化截骨矯形導向器的應用明顯減少了'C'型臂X線機透視次數(shù)、縮短了手術時間、減少了術中出血，且力線控制的準確度及手術安全性得到提高。
臨床問題23 圍手術期促進患者術后康復的措施有哪些？
推薦23 應用ERAS可促進膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正術患者的康復。術后康復治療措施包括物理因子治療、冷敷、淋巴回流手法、肌力訓練、關節(jié)松動手法、持續(xù)被動功能訓練等（證據(jù)等級及推薦強度：1C）。
ERAS理念始于20世紀90年代末期，是一種基于循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期多模式、多系統(tǒng)的干預措施，可減輕患者圍手術期生理、心理應激反應，實現(xiàn)術后快速康復、減輕痛苦、早期恢復正常生活的目標。目前ERAS廣泛應用于骨科各亞專業(yè)，膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正聯(lián)合ERAS不僅可在保膝的前提下緩解疼痛癥狀，還可大大縮短平均住院日，提高患者滿意度。
文獻證據(jù)：王歡等[74]采用的早期康復治療包括物理因子治療、冷敷、淋巴回流手法、肌力訓練、關節(jié)松動手法、持續(xù)被動功能訓練等。結果證實基于ERAS理念的早期康復治療可有效改善HTO術后關節(jié)活動范圍、減輕疼痛，并促進膝關節(jié)整體功能的恢復。于瑞霞等[75]選取伴內(nèi)翻畸形的膝關節(jié)OA合并前十字韌帶損傷行關節(jié)鏡下前十字韌帶重建聯(lián)合HTO的患者，分別給予常規(guī)護理和基于ERAS的護理干預。結果顯示常規(guī)護理組術后各時間點的VAS評分均較ERAS組高，主動屈伸至30°、45°、60°、90°、120°所需的時間較ERAS組長，且患者滿意度更差。因此，基于ERAS理念的護理干預能夠緩解關節(jié)鏡下前十字韌帶重建聯(lián)合HTO術后的疼痛程度，縮短術后主動屈膝達到相同角度的所需時間，加快康復進程。
臨床問題24 膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正術圍手術期的管理要點？
推薦24 膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正術圍手術期推薦加強營養(yǎng)支持、貧血管理、術后血糖監(jiān)測及血栓管理（證據(jù)等級及推薦強度：1D）。
膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正術多應用于中老年患者，常伴有心腦血管疾病、糖尿病等基礎疾病。且高齡患者對手術的耐受性較差，骨髓造血儲備能力下降，術后容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血及傷口愈合不良等并發(fā)癥。良好的圍手術期管理對提高手術療效、降低并發(fā)癥的風險至關重要。
文獻證據(jù)：術前以高蛋白、高維生素飲食為主，必要時配高營養(yǎng)要素飲食，快速提升患者血漿白蛋白水平至35 g/L以上。對術后貧血患者在充分營養(yǎng)支持的基礎上使用促紅細胞生成素聯(lián)合鐵劑糾正貧血，具體方法：血紅蛋白<95 g/L者，皮下注射1萬單位促紅細胞生成素聯(lián)合靜脈輸注蔗糖鐵100~200 mg，每日或隔日一次；血紅蛋白>95 g/L者，可僅給予口服鐵劑300 mg/d[76]。糖尿病患者在術前血糖控制方案基礎上，手術當日每2~4 h監(jiān)測血糖一次，術后第1天監(jiān)測空腹及三餐后2 h血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整降糖方案，控制血糖在6.0~11.1 mmol/L水平。術后血栓管理應遵循《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》的基本原則，采用物理預防措施（如足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置），降低術后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率；若無禁忌證則推薦與藥物預防聯(lián)合應用[77]。
臨床問題25 膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正術的隨訪內(nèi)容？
推薦25 定期評估截骨處愈合情況、下肢力線、關節(jié)功能及軟骨再生，并結合隨訪結果指導后續(xù)治療與康復（證據(jù)等級及推薦強度：1D）。
隨訪是膝關節(jié)周圍截骨下肢力線矯正術的術后環(huán)節(jié)之一。術后隨訪內(nèi)容包括對手術效果的評價，針對出現(xiàn)的問題進行必要的干預措施，同時指導患者進行康復訓練。截骨術患者的術后恢復具有階段性，因此定期術后隨訪，進行詳細的病史采集、體格檢查及影像學檢查十分必要。①隨訪時間：堅強內(nèi)固定建議隨訪時間為術后6周、3個月和6個月；普通內(nèi)固定建議隨訪時間為術后2周、6周、3個月、9個月；②影像檢查：除術后2周外，所有隨訪時間點均應行局部和下肢全長X線檢查，明確骨折愈合情況，測量下肢力線并判斷是否有截骨角度丟失，是否出現(xiàn)關節(jié)畸形，如有必要可進一步行CT掃描及三維重建評估內(nèi)外側(cè)間室的關節(jié)間隙從而間接判斷軟骨再生情況及OA進展，必要時可行MR檢查；③功能評估：目前膝關節(jié)力線矯正截骨術后可采用HSS、KSS、KOOS和WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)等量化評估方法對膝關節(jié)功能進行評價[78,79,80]；④指導康復鍛煉：術后康復重點為鍛煉下肢肌力，訓練正常行走，增加膝關節(jié)活動度；⑤若患者要求取出內(nèi)固定物，應在術后12~18個月攝局部和雙下肢全長X線片，如下肢力線矯正良好、骨折完全愈合可擇期取出內(nèi)固定物[81,82]。
