| 溫膽湯證總結(jié)1. 方劑組成：l 千金溫膽湯：生姜四兩、半夏二兩(洗)、橘皮三兩、竹茹二兩、枳實(shí)二枚(炙)、甘草一兩(炙)。上切。以水八升，煮取二升，去滓，分三服。-生姜、半夏、橘皮、竹茹、枳實(shí)、甘草，六味：主治：膽寒之大病后虛煩不得眠l 三因溫膽湯：半夏(湯洗七次)、竹茹、枳實(shí)(麩炒，去瓤)各二兩，陳皮三兩、甘草一兩(炙)、茯苓一兩半。上銼為散。每服四大錢，水一盞半，加生姜五片、大棗一枚，煎七分，去滓。食前服。-半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、甘草、茯苓、生姜、大棗，八味：主治氣郁生痰變生的諸癥。l 溫膽湯方：半夏二兩，茯苓一兩半，陳皮三兩，甘草一兩，枳實(shí)二兩，竹茹二兩，生姜五片，大棗一枚。l 現(xiàn)代常用方：半夏10g，茯苓10g，陳皮10g，甘草3g，枳實(shí)10g，竹茹6g，生姜6g，大棗5g。2. 歷史起源：l 溫膽湯一方在唐代孫思邈備急千金要方和王燾編撰的外臺秘要中均有記載，外臺秘要言其出于南北朝姚僧垣所撰的集驗方，由半夏、枳實(shí)、陳皮、竹茹、甘草、生姜六味藥組成，主治“膽寒之大病后虛煩不得眠”。其后溫膽湯又見于陳無擇之三因極一病證方論，藥用即在備急千金要方原方基礎(chǔ)上加茯苓、大棗，而生姜則由原來的四兩減為五片，主治“氣郁生痰變生的諸癥”。l 溫膽湯是唐朝孫思邈所創(chuàng)，載于千金方。臨床上應(yīng)用廣泛。主治膽胃不和，痰熱內(nèi)擾。心膽虛怯，觸事易驚，虛煩不眠，幻夢紛紜，遂使驚惶怯攝，氣郁生涎，涎與氣轉(zhuǎn)，變生諸證，或短氣乏力，自汗涔泄，或惡心嘔吐等痰氣上逆，虛煩驚悸，不寐等癥候。該方功用明顯，是治療心氣不足，膽虛不寧的良方。l 溫膽湯之命名：蓋由于膽為清靜之府，喜靜謐而惡煩擾，喜柔潤而惡壅郁。若病后和久病而宿有痰飲未消，胸隔之余熱未盡，必傷少陽之和氣，而有虛煩驚悸等癥。其中以二陳治一切痰飲，加竹茹以清熱，加生姜以止嘔，加枳實(shí)以破逆。相濟(jì)相須，雖不治膽而膽自和l 溫膽湯方出自千金要方，由半夏、枳實(shí)、陳皮、竹茹、甘草、生姜六味藥組成，主治“大病后虛煩不得眠”，并且指出其病因是“膽寒故也”。寒者溫之，故方中生姜、陳皮用量獨(dú)重。l 宋代陳無擇三因方中溫膽湯凡“三見”，其中，見于“虛煩”和“驚悸”的兩方用藥相同，即用千金原方加茯苓、大棗，生姜則由原來的四兩減為五片。指證不再說是“膽寒”，而說是“氣郁生涎（痰），變生諸證”，主治也擴(kuò)充為“心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不詳，或異象惑或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安?！比蚍竭@一調(diào)整，遂使溫膽之性由溫而平，臨床運(yùn)用也更廣泛了，后世所沿用溫膽湯，也大都為三因方的溫膽湯。三因方雖沿用千金溫膽之名，但已經(jīng)部分地改變了原方性質(zhì)，成為平調(diào)膽胃之劑，主治也由“膽寒”而移至“痰涎”和“氣郁”變生的諸證上了。l 凡屬七情所傷，氣機(jī)紊亂，痰多嘔逆而苔膩、脈滑者，投之輒效，而且可隨寒熱虛實(shí)等具體病情加減變化。如偏寒者可加大生姜、陳皮之量，即恢復(fù)千金方法；偏熱者可加芩、連，即醫(yī)宗金鑒中風(fēng)門的清熱化痰湯法；單加黃連則名黃連溫膽湯，見六因條辨；虛則減竹茹，加熟地、人參、五味子、棗仁、遠(yuǎn)志，是為十味溫膽湯，見世醫(yī)得效方及證治準(zhǔn)繩。俞根初通俗傷寒論更收溫膽湯減去姜、棗，加青蒿、黃芩、碧玉散，變?yōu)榍鍨a膽火，和胃化痰之方，治療傷寒病在少陽，膽火內(nèi)熾，濕熱阻遏三焦而見寒熱如瘧，胸痞作嘔者。他干脆連方名也改了，這就是有名的蒿芩清膽湯3. 湯證辯證：l 溫膽湯主治“觸事易驚，或夢寐不祥，或短氣悸乏，或自汗”?，F(xiàn)代臨床常用于神經(jīng)官能癥，精神病，植物神經(jīng)功能紊亂，膽囊疾患，胃腸病，心血管疾病等。l 方證特點(diǎn)：1. 惡心、嘔吐、口苦口粘；2. 精神不安定，易驚、心慌、失眠、多夢；3. 舌苔膩或滑4. 溫膽湯證的精神癥狀，如睡眠障礙、失眠多夢、煩躁不安、易驚、胸悶等，非常突出，且這些患者常有遭受驚恐等較強(qiáng)烈的精神刺激誘發(fā)。5. 用好溫膽湯的關(guān)鍵，一是抓住方證，凡用本方，必定要見到惡心嘔吐、口苦口粘、心驚膽怯、失眠多夢、苔膩滑等證，方可使用。二是要根據(jù)病情，適當(dāng)加減。l 溫膽湯及其化裁方的主治病證十分廣泛，臨床上應(yīng)用該方要牢牢抓住主證及其辨證要點(diǎn)，崔應(yīng)珉認(rèn)為，該方有三大主證：一是精神情志病證，如驚悸或膽怯、眩暈、頭痛、失眠、健忘等；二是脾胃病證，如納差、厭食、痰涎不化、脘腹脹滿、大便溏薄不爽或干結(jié)便秘等；三是脈象弦或滑或弦滑，舌苔膩滯。臨證時，若上述某一病證出見或諸證兼見，皆可采取“異病同治”的原則，選用該方。否則不宜用該方。l 辯證要點(diǎn)：1. 溫膽湯適于膽郁化熱, 膽胃失和, 痰濁中阻之證, 但今之醫(yī)者臨床辨其證型之時, 每因?qū)κ亲C要旨不甚心中明了, 則一是常與同樣治療情志失和的逍遙散證混為一談, 并取而代之, 導(dǎo)致臨證多逍遙散證而少溫膽湯證的狀況。二是對痰邪的性質(zhì), 定性不夠明確, 進(jìn)而影響到對痰邪又有不斷變化的辨別。因此細(xì)辨證之機(jī)要于毫厘之間, 方可確保選方用藥直中矢的之效。2. 臟腑失和, 務(wù)應(yīng)明辨-膽胃失和與肝胃失和的逍遙散證區(qū)別：溫膽湯和逍遙散雖都治情志內(nèi)傷之雜證, 然證型卻截然不同, 一是膽胃失和, 一是肝脾失和; 一是腑腑失和, 一是臟臟失和, 故而應(yīng)詳察各臟腑自身的癥狀表現(xiàn), 以為辨證要點(diǎn)。從生理上看, 肝主謀略, 膽主決斷, 都與情志有關(guān), 故病理上肝膽都有情志表現(xiàn), 但肝以謀略失主的情志過激、暴怒為癥狀特征, 見有情緒激動,急躁易怒, 兩脅脹痛, 脈弦有力等癥。膽則以數(shù)謀而不斷的膽怯癥狀為特征, 見有觸事易驚, 虛煩不寧, 夢寐易醒, 寐中惡夢等癥。3. 從生理上看, 脾主運(yùn)化, 胃主受納, 故病理上二者都有水谷消化失和的表現(xiàn), 但脾則以水谷運(yùn)化失職的癥狀為特征, 表現(xiàn)為不思飲食, 飲食無味, 納差、納呆、惡食等由輕漸重的癥狀規(guī)律。胃則以水谷受納失職之癥狀為特征, 表現(xiàn)為噯氣反酸、惡心嘔吐等拒納飲食諸癥。由于肝脾和膽胃之間密切的生理關(guān)系, 故可形成臨床兩大獨(dú)立證型。從先賢論述中可見, 亦在強(qiáng)調(diào)對溫膽湯的辨證中應(yīng)抓住膽胃各自的癥狀要點(diǎn)。4. 千金方云:“溫膽湯療大病后虛煩不得眠。” 1 后世以三因方溫膽湯最為出名, 其云溫膽湯主治“心膽虛怯, 觸事易驚, 或夢寐不祥, 或異物感惑, 心驚膽怯氣, 郁生涎, 涎與氣搏, 變生諸證, 或短氣驚乏, 或體倦自汗, 四肢浮腫, 飲食無味, 心虛煩悶, 坐臥不安” 2 。清代名醫(yī)汪昂在醫(yī)方集解中亦云:“治膽虛痰熱不能眠, 虛煩驚悸, 口苦嘔涎” 3 。醫(yī)方考曰:“膽熱嘔痰, 氣逆口苦, 夢中驚悸者, 此方主之。” 4 絳雪園古方選注:“熱入足少陽之本, 膽氣橫逆, 移于胃而為嘔, 苦不眠” 5 等。綜先賢所述得知, 是證必以“心虛煩悶”一類情志癥狀為主線, 復(fù)以膽怯心煩, 驚惕不寧, 及“胃不和臥不安”, 拒受食物等獨(dú)具膽胃特征的關(guān)鍵性病癥辨出膽胃失和證。5. 痰濕中阻, 務(wù)應(yīng)細(xì)辨溫膽湯證之痰濁, 是濕痰還是熱痰, 實(shí)為辨證又一難點(diǎn), 考張氏醫(yī)通在溫膽湯的變化中云:“膽之不溫, 由于胃之不清, 停蓄痰涎”, 其后又云:“故用二陳之辛溫以溫膽滌痰” 6 。成方便讀亦云:“此方純以二陳、竹茹、枳實(shí)、生姜, 和胃豁痰, 破氣開郁之品, 內(nèi)中并無溫膽之藥” 7 , 這些評述所及之痰證多言痰涎, 而非明示熱痰, 方藥分析中均提出以“二陳”滌痰、豁痰, 從而表明溫膽湯之痰阻, 應(yīng)為濕痰無疑。但膽熱之證易化熱, 方中雖無大量清熱化痰之品,但竹茹除可清膽和胃外, 又有清化熱痰之功, 故而提示本方證也有濕痰郁而化熱病理的存在, 因此以方測證可知, 溫膽湯適于濕痰為主, 或濕痰開始化熱之痰證。6. 制方之要在于適證與權(quán)變, 于是方證相符, 效于桴鼓, 是故溫膽湯組方之中實(shí)應(yīng)注重竹茹與半夏用量之變化, 以求恰與膽熱痰阻之證相應(yīng)。4. 方劑加減：l 明清醫(yī)家又總結(jié)出不少加減化裁之法，如煩熱者加黃連，名黃連溫膽湯；痰滯者去竹茹，加膽南星，名為導(dǎo)痰湯；加柴胡、黃芩，又名柴芩溫膽湯；加人參、菖蒲者名為滌痰湯。證治準(zhǔn)繩去竹茹，加棗仁、五味子、遠(yuǎn)志、熟地黃、人參，名為十味溫膽湯。經(jīng)過加減化裁大大擴(kuò)充了該方的臨床適應(yīng)證。l 黃連溫膽湯：溫膽湯加黃連，適用于溫膽湯證見舌紅、苔黃膩、心下痞、煩躁、失眠、面紅（黃連證）者。l 導(dǎo)痰湯：溫膽湯去竹茹、生姜，加膽南星。主要用于眩暈、昏厥、中風(fēng)、癲癇、面神經(jīng)麻木等見胸悶、痰多、苔厚膩者。l 十味溫膽湯：溫膽湯加人參、熟地、酸棗仁、遠(yuǎn)志。適用于患者形體消瘦、精神萎靡、病程較長、舌體較瘦、質(zhì)淡紅，以心悸、失眠、健忘為主訴的溫膽湯證。l 竹茹溫膽湯：溫膽湯加柴胡、人參、黃連、桔梗、麥冬、香附。適用于溫膽湯證伴見胸脅苦滿、口苦、咳嗽、痰黃、心煩失眠者。l 配伍要點(diǎn)：1. 化痰為主, 重用半夏以和胃溫膽湯痰阻為主要病理之一, 故祛痰是配伍組方的一個主要內(nèi)容, 觀先賢用藥, 多舉“二陳”以祛之, 汪昂在醫(yī)方集解對二陳湯分析中云:“半夏辛溫體滑性燥, 行水利痰為君”, 明確了半夏辛溫性燥, 故燥濕化痰之功尤著, 而為治療濕痰之首選用藥, 因此溫膽湯必應(yīng)重用半夏, 燥濕化痰為主, 兼以和胃止嘔, 則為是方用藥要領(lǐng)之一, 此乃“是證是藥”之理, 醫(yī)者應(yīng)了然于胸中。2. 清膽為主, 變化竹茹以合證吳昆在醫(yī)方考火門中云:“膽, 甲木也, 為陽中之少陽, 其性以溫為常候” 4 , 故羅東逸在古今名醫(yī)方論卷二中謂及溫膽湯功用時云:“溫之者實(shí)涼也” 9 , 而觀其全方, 清膽者僅竹茹一藥也, 其甘寒而恰入膽胃經(jīng), 既可清膽熱, 又可化痰熱, 一藥而照顧全面。然竹茹之使用精要, 全在乎于隨證權(quán)變用量, 一是須遵驚煩的輕、中、重程度, 來推斷膽熱的病理情況, 并隨之調(diào)整竹茹用量的多寡; 二是從舌苔顏色的變化來判斷濕痰化熱的程度, 即苔白、淡黃、還是黃膩, 從而辨別化熱的情況, 來調(diào)整竹茹用量的輕重。因于竹茹清熱化痰之功, 妙在勤于變化, 于是成為方中用藥斟酌的又一機(jī)要。5. 現(xiàn)代應(yīng)用：l 刪減方謂：“凡髓虛實(shí)之應(yīng)，主于肝膽”、“熱則應(yīng)臟，寒則應(yīng)腑”、“髓虛者，腦痛不安；髓實(shí)者，勇悍”。腦為髓海，髓虛即為腦虛，即腦之正氣不足也，故應(yīng)治腑，即膽也。不難看出膽、髓、腦之間的關(guān)系，故溫膽湯能治療腦之正氣不足。l 崔應(yīng)珉將溫膽湯及其化裁方廣泛應(yīng)用于臨床各科的多種病證，如中風(fēng)、胸痹、脅痛、失眠、胃痛、臟躁、閉經(jīng)、厭食、心痛、驚悸、神經(jīng)性嘔吐、癲癇、耳鳴、眩暈、癲狂等證，均獲滿意療效。6. 醫(yī)案選編：l 案一：氣短眩暈心惶惶 黃連溫膽效如彰：1. 心悸臨床表現(xiàn)為氣短、心慌、眩暈等癥?？捎命S連溫膽湯加減治療。崔應(yīng)珉論其意有二：一者心與膽關(guān)系密切，素問六節(jié)臟象論云：“凡十一臟皆取決于膽?！贬t(yī)學(xué)入門載：“心與膽相通，心病怔忡，宜溫膽湯?！睆埦霸涝疲骸吧訇枌倌荆疽陨?，故邪之盛者，其本在膽，其表在心，表者，標(biāo)也。”二者痰瘀交阻于心。膽為清凈之府，心中有神明所藏，亦喜清凈，不能為痰瘀之濁相擾。2. 案例：岳某，女，63歲，2008年11月5日初診。突發(fā)頭暈，肢體活動不遂2天，患者體胖，平素氣短，下肢乏力，面目浮腫，口干，納差，時嘔吐痰涎，夜間耳鳴，血壓150/90mmHg，心率58次/分，ST-T段缺血樣改變，既往心肌缺血史，舌體大，有齒痕，質(zhì)紫暗，苔膩稍黃，脈略弦。中診：心悸，眩暈。此為痰瘀互阻。處方：黃連10g，半夏15g，陳皮10g，茯苓30g，杏仁10g， 竹茹10g，石菖蒲12g，郁金10g，丹參30g，葛根15g，三七10g，天麻10g，炒白術(shù)10g，桂枝9g，川芎9g，甘草6g。7服。3. 方以黃連溫膽湯清膽和胃，化痰通絡(luò)；丹參、郁金、葛根、三七活血化瘀；因痰涎上擾，蒙蔽清竅發(fā)頭暈耳鳴，故用半夏天麻白術(shù)湯燥濕化痰，理氣和胃；桂枝溫通心陽；川芎解郁。患者自訴服上藥頭暈，耳鳴，納食明顯改善，以原方為主，視癥狀稍作調(diào)整，治療一月，諸癥狀消失。l 案二：頑固失眠多惱人柴芩溫膽情最真1. 臨證頑固失眠頗為棘手，崔應(yīng)珉認(rèn)為情志抑郁或膽胃不和之失眠可用柴芩溫膽湯加減治療。外臺秘要明言溫膽湯用于“膽寒之大病后虛煩不得眠”，臨床多見膽胃不和之證，“胃不和則臥不安”，故和胃化痰，配上柴胡、黃芩，和解少陽，疏通三焦氣機(jī)之信道。膽胃和，氣機(jī)暢，眠自安。2. 案例：孫某，女，26歲，2009年7月28號來診，平素脾氣急躁，兩周前因與其同父異母之弟打架，變得情緒易激動，不能自控，現(xiàn)苦于入睡困難，易醒，煩躁，記憶力減退，舌質(zhì)紫，苔白膩，脈弦滑。處以柴芩溫膽湯加上珍珠母、郁金、香附、炒柏棗仁等，另囑其愉悅心情，放寬心胸。一周后，患者復(fù)診自訴睡眠有明顯好轉(zhuǎn)，但情緒仍易激動，按上方基礎(chǔ)上加減，依舊囑暢情志。如此調(diào)治月余而愈。l 案三：癲癇多為痰瘀擾導(dǎo)痰加味用之妙1. 崔應(yīng)珉認(rèn)為癲癇多屬痰瘀之證。腦為至清至粹至純之腑，為真氣所聚，維系經(jīng)絡(luò)，協(xié)調(diào)內(nèi)外，以主元神。腦清則神識清明，主持有度；腦為髓海，水谷精微及腎精所藏。清靈之臟腑喜靜謐而惡動擾，易虛易實(shí)，是故神傷竅閉為其病理基礎(chǔ)。清竅被擾，元神失控，神機(jī)散亂，則昏仆抽搐；髓海不充，元神失養(yǎng)，腦神乏機(jī)，致恍惚不安，目光呆滯等。臨床可用溫膽湯去竹茹加膽南星、石菖蒲（即導(dǎo)痰湯）合上白金丸，再加上全蟲、蜈蚣、水蛭等蟲類藥以搜風(fēng)剔絡(luò)止痙。每每起到良效。2. 案例：某男，24歲，海南省文昌市人，2009年1月出診。患者自訴患癲癇10余年，面色萎黃，形瘦，大便泄瀉，疲乏無力，咯白色痰涎，舌體胖大，苔白膩。處方：黨參20g，炒白術(shù)15g，陳皮10g，半夏12g，茯苓30g，白芍30g，天麻10g，鉤藤10g，地龍15g，生龍牡各30g，蟬衣10g，生南星15g，白僵蠶15g，川芎30g，石菖蒲12g，郁金15g，甘草6g，當(dāng)歸10g，生黃芪30g，另外全蟲、蜈蚣各200g，粉碎研末裝入空心膠囊，每天各三粒，每天各兩次，09年2月22號，電話來述癲癇發(fā)作已減少，但大便仍泄瀉，效不更方，但改炒白術(shù)30g，生南星25g，加炒山藥30g，白扁豆15g，天竺黃15g，以健脾益氣化痰，囑其堅持治療，前后三月余以上方加減而獲效。l 案四1. 王某, 女, 44 歲。1998 年10 月21 日于我院門診就診。主訴: 有神經(jīng)衰弱病史10余年, 近日有加重趨勢, 自覺失眠煩躁, 心悸不寧月余, 現(xiàn)每晚須服安定2 片, 方可入睡幾小時, 睡時有膽怯驚恐不安感, 稍有動響則易受驚嚇。入睡困難, 常作惡夢, 睡眠中稍有動靜則驚醒而伴汗出, 每日晨起自覺口苦, 時伴惡心欲嘔, 納差少食,前醫(yī)囑服加味逍遙丸一周, 納食尚可, 心煩似輕。察其舌質(zhì)嫩紅而苔淡黃, 診其脈象弦滑細(xì)數(shù), 頓明恰為膽郁化熱, 胃氣失和, 痰濁中阻之證, 遂擬清膽、和胃、化痰之治, 投溫膽湯增損調(diào)治, 處方如下: 法半夏15g, 滑石(包)、生薏米各30g, 陳橘皮、枳實(shí)、淡竹茹、茯苓、炒梔子、黃芩、青連翹、綿茵陳各10g, 生甘草6g, 另: 煎加生姜5 片, 首服3 劑以觀其效。藥后諸癥果然皆輕, 然苔轉(zhuǎn)黃, 遂改竹茹30g, 茵陳15g, 調(diào)整以使方扣其證, 再服6 劑而病證日漸向愈。其后斷續(xù)服藥月余以維持, 重在囑患者逐漸減安定用量, 直至全部撤藥。2. 患者失眠煩躁為主癥, 但以驚怯、口苦、惡心、苔膩等膽胃癥狀為特征, 實(shí)為膽胃失和, 痰濁中阻所致, 故決意以溫膽湯加減試證, 二診癥輕但從苔轉(zhuǎn)黃則知, 原方半夏15g 化痰之力尚可, 但清膽之力尚顯不足, 隨之調(diào)整竹茹、茵陳用量, 于是方使藥證合拍而取效于頓然。3. 小結(jié): 現(xiàn)臨床的內(nèi)傷雜病中, 膽胃失和, 肝脾失和者均眾, 然辨證用方者逍遙散多而溫膽湯寡,仔細(xì)思之, 乃辨證失于精確, 導(dǎo)致用方過于粗曠之故, 因而推究二證細(xì)微之處, 以示二證區(qū)別之所以然, 意在強(qiáng)調(diào), 辨證論治, 此之謂也。l 案五：兒科1. 溫膽湯出自三因極一病證方論，是由半夏、陳皮、茯苓、竹茹、枳實(shí)、甘草組成，其功用為理氣化痰、清膽和胃，主治膽胃不和、痰熱內(nèi)擾諸證，如驚悸、失眠、嘔吐、呃逆等。筆者根據(jù)小兒肝常有余、脾常不足的生理特點(diǎn)，運(yùn)用溫膽湯治療小兒夜啼、嗜睡、泄瀉等癥，療效滿意。以溫膽湯為基礎(chǔ)方治療小兒心系病證，心病治膽，異病同治，異曲同工，值得探究。2. 夜啼證：l 王某，男，2歲，2007年3月22日初診。家長訴小兒1月前因受驚嚇后，出現(xiàn)間斷性夜臥不寧，入睡困難，睡中易醒，醒后哭鬧不休，或如驚嚇狀，或似做噩夢狀，緊偎母懷，伴煩悶痰多，神疲乏力，食納不振，面色萎黃，形體偏胖，舌淡、苔白微黃膩，脈弦滑。病癥合參，證屬痰熱內(nèi)擾、心神失養(yǎng)。治宜清熱化痰、養(yǎng)心安神。擬溫膽湯加味：半夏5 g、陳皮6 g、茯苓10 g、竹茹3 g、枳殼3 g、遠(yuǎn)志3 g、炒酸棗仁5 g、五味子6 g、燈心草3 g、炙甘草3 g，水煎服，1日1劑，少量頻服。服藥3劑，睡眠狀態(tài)有所改善，入睡雖困難，但醒后即睡，余癥未減，上方加鉤藤5 g、石菖蒲2 g，又進(jìn)6劑。睡眠狀態(tài)明顯改善，但仍有乏力、厭食、痰多，加炒白術(shù)6 g、太子參6 g調(diào)理2周，諸癥盡愈。l 按：小兒神氣不足，心氣怯弱，驚則氣亂，胖兒多痰，痰之為物，在人身隨之升降，無所不至，內(nèi)擾心神而致本病。以溫膽湯化痰安神，遠(yuǎn)志入心開竅，酸棗仁、燈心草、五味子養(yǎng)心安神，加四君子健脾助運(yùn)而收全功。3. 嗜睡證l 羅某，男，8歲，2003年9月24日初診。患兒半年來時時欲睡，靜時尤甚，每于上課時酣然入睡，下課后即醒，伴神疲乏力，健忘，心煩頭暈，食納不振，平素喜甜食，舌體胖大、苔白偏黃膩，脈沉弦。行腦電圖、顱腦CT及核磁共振等多項檢查，均無異常提示。經(jīng)多方治療罔效。近3月來，學(xué)習(xí)成績明顯下降，諸癥明顯加重，遂來就診。中醫(yī)辨證為痰火內(nèi)阻、蒙閉清竅。治宜清火化痰、開竅醒神。溫膽湯加味：陳皮9 g、半夏6 g、茯苓12 g、竹茹5 g、枳殼5 g、黃連5 g、柴胡5 g、黃芩5 g、石菖蒲3 g、炙甘草3 g，水煎服，1日1劑，少量頻服。服6劑后，上癥有所緩解，上方加麥芽10 g、浙貝母9 g、鉤藤5 g，繼服6劑。諸癥明顯改善，患兒已能正常上課。為鞏固療效，上方加黨參6 g制成膠囊，調(diào)理1月而告痊愈，隨訪半年未再復(fù)發(fā)。l 按：小兒肝常有余，木郁化火，火即無形之痰，痰為有形之火，痰火相伍，風(fēng)痰相合，互根互源，上沖頭目，內(nèi)擾心神而發(fā)本病。溫膽湯化痰安神，黃連入心經(jīng)瀉心火，柴胡、黃芩調(diào)和肝氣，鉤藤祛風(fēng)平肝。火清肝平痰祛則病自安。4. 癇證l 張某，女，12歲，2003年10月15日初診?；純喊d癇病史4年，曾經(jīng)外院給予抗癲癇藥及對癥治療，病情時止時作，甚時1日2次，輕時1周2次，每次發(fā)作時間2 min左右，每因情志不遂、勞累誘發(fā)或加重。近日因生氣后猝然昏倒、兩目直視、口吐涎沫、四肢抽搐，持續(xù)2 min。患兒自覺乏力、恍如夢境，因常服抗癲癇、鎮(zhèn)靜之劑記憶力和思維能力明顯下降，反應(yīng)較遲鈍，頭暈乏力，口苦納呆，查舌體胖大、舌邊尖紅、苔白滑膩、脈弦滑。辨證：風(fēng)火痰相結(jié)，內(nèi)擾心神。治宜清火化痰、熄風(fēng)定癇，佐以理氣。溫膽湯加味：半夏10 g、茯苓12 g、陳皮9 g、竹茹9 g、枳殼6 g、龍骨12 g、牡蠣12 g、膽南星6 g、石菖蒲6 g、川芎5 g、炒酸棗仁10 g、僵蠶9 g、蟬蛻9 g、生甘草6 g、大棗3枚?；純悍幇朐?，諸證減輕，小發(fā)作2次，加枸杞子10 g、炒白芍6 g以補(bǔ)肝腎。每遇月經(jīng)來潮時配伍養(yǎng)血補(bǔ)血之品以調(diào)經(jīng)，服藥半年，神清志安，記憶力、思維能力及反應(yīng)性皆有所改善，其后每月內(nèi)服3劑中藥以資鞏固，并同服天王補(bǔ)心丹調(diào)理善后。3年后諸癥消失，至今未發(fā)。l 按：小兒肝常有余，脾常不足，初病在氣，久病入絡(luò)，胖兒多痰，氣郁化火，風(fēng)火痰相因，上蒙清竅，內(nèi)擾心神，風(fēng)為陽邪，走竄四肢，而發(fā)本病。溫膽湯化痰清火，龍骨、牡蠣鎮(zhèn)心肝、安神魄、降逆氣，僵蠶、蟬蛻入絡(luò)祛風(fēng)平肝，余藥理氣開竅安神?；鹎逄到碉L(fēng)平，諸癥悉除。5. 心悸證l 張某，女，13歲，學(xué)生，2001年9月23日就診。主訴：心悸健忘，眩暈耳鳴，神倦乏力10月，甚則怔忡，動則加重，心煩少寐夢多，口唇干燥，大便干結(jié)，查舌淡紅體胖大、苔薄白乏津、脈虛弦略滑。西醫(yī)診斷：預(yù)激綜合征。中醫(yī)辨證:痰郁互結(jié)、心虛膽怯、氣陰雙虛。投溫膽湯加味以化痰理氣、益氣養(yǎng)陰、安神定志。處方:陳皮9 g、半夏12 g、茯苓12 g、竹茹9 g、枳實(shí)5 g、酸棗仁15 g、熟地黃12 g、黨參15 g、遠(yuǎn)志6 g、五味子6 g、麥冬6 g、生姜3 g、大棗3枚、甘草6 g，水煎服。6劑后癥狀大減，效不更方，連服上方20余劑。患兒來診，其母述病已去半，再以枳殼易枳實(shí)服之。3月后隨訪，臨床痊愈。l 按：人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血(陰)虛，神氣失守，神去則舍空，舍空則郁布痰停，此驚悸之所以肇端也。取溫膽湯化痰理氣以解郁；生脈飲合熟地黃益氣滋陰；遠(yuǎn)志、酸棗仁養(yǎng)心安神以定志。諸藥配合，使痰化郁散，且虛實(shí)同治，患兒自能安枕穩(wěn)睡無驚悸。l 筆者以溫膽湯為主治療小兒心系病證，如夜啼、嗜睡、癲癇、心悸等，何以心病治膽？因為膽氣通于心，早在內(nèi)經(jīng)已有論述。靈樞經(jīng)筋篇云:“足少陽之筋上走腋前廉，系于膺乳?！庇朱`樞經(jīng)別篇云:“足少陽之經(jīng)循胸里，屬膽，散之上肝，貫心?！惫δ苌隙呦噍o相成，蓋心者總司君火，位尊居上，主宰精神活動，膽內(nèi)寄相火，寓少陽升發(fā)之氣，主情志活動，君相相輔，疏泄平調(diào)，經(jīng)氣相泄，膽心同降，陰陽相交。膽與心不僅生理上有其內(nèi)在聯(lián)系，而且病理上也是相互影響。小兒內(nèi)含少陽升發(fā)之氣，肝常有余，脾常不足，膽寄附于肝，又與肝相表里，膽為甲木，其象應(yīng)春，土得木而達(dá)，因木郁而不達(dá)，土不達(dá)則痰涎生。痰為百病之母，所虛之處，即受邪之處，故有夜啼、嗜睡、癇證、心悸等癥。溫膽湯以藥味少、立意深、易變通為其獨(dú)到之處，膽虛痰熱為本方內(nèi)涵，故用二陳、竹茹、枳實(shí)化痰開郁、和胃清肝，余藥隨癥加減變化，收效滿意。此乃異癥同因，異病同治。l 案六：失眠6. 我一表姐春節(jié)前被車撞了，只是皮肉傷而已，住了幾天院傷口就差不多愈合了，但落下一個后遺癥，即睡不著。不但睡不著，而且還心慌、怕黑，做惡夢，心煩。西醫(yī)稱為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD），其實(shí)在我看來，不過是當(dāng)初被車撞了“嚇破膽”了而已。舌尖紅、舌苔黃、心煩、臉紅，方用溫膽湯加味，即黃連溫膽湯。5劑后睡眠和精神狀態(tài)大為改觀，停2天，再堅持服用一個星期，基本恢復(fù)正常。7. 本方中的半夏最好用到30克以上，因為半夏本身就有很好的止嘔止痛、催眠作用。黃帝內(nèi)經(jīng)厚厚一本書里，只介紹了十三個方子，即“內(nèi)經(jīng)十三方”，其中有一個叫半夏秫米湯的，治療失眠有奇效。我讀過醫(yī)案，不止一次看到，某病人吃了很多催眠中藥無效，最后醫(yī)生憤然祭出殺手锏半夏秫米湯。其實(shí)他是黔驢技窮了，死馬當(dāng)活馬醫(yī)而已，沒想到居然一劑而眠，就這幺猛！不過黑夜特別提醒，半夏秫米湯里半夏至少60克以上，考慮到現(xiàn)在半夏炮制過度，可能要到100克的量，那幺，你有膽量喝如此多的有“毒”的半夏煮的湯嗎？呵呵。我當(dāng)初想給我老媽喝的，想想還是放棄了，畢竟她的失眠還沒到非用此方不可的程度。8. 溫膽湯并不是張仲景傷寒雜病論里的方子，但黃煌非常推崇此方。溫膽湯主治膽寒證，在古代就是一個壯膽方，以嘔吐、眩暈、心悸、失眠、易驚為特征的疾病。對恐懼性失眠、換地方無法入睡（即睡覺認(rèn)床）、多夢易醒，有效。注意，只是可能有效，不是絕對有效。說實(shí)話，這則醫(yī)案中，我只是運(yùn)氣好，遇到了一個典型的溫膽湯證而已。l 案八：頭暈1. 某女，34歲，2006-6-6日因頭暈求診于筆者，所述證狀為頭暈一年余，身體發(fā)育良好，營養(yǎng)稍豐稍，曾因頭暈?zāi)暧嗫嗖豢把?，心情郁悶煩躁，輾轉(zhuǎn)求治，醫(yī)或以郁證給與黛立新兼服逍遙散，越鞠丸類，病不除。又曾求診于某之老醫(yī)，老醫(yī)言，脾胃為后天之本，汝或為氣血虧虛，脾不升清，當(dāng)進(jìn)補(bǔ)劑，遂跌進(jìn)八珍，歸脾，補(bǔ)中益氣，患者病情中間時有減輕，遂堅持服老醫(yī)之藥，越半年，患者先前體重從90余斤増至120斤，面色紅潤，只是表情痛苦，心情不得開，再求診與老醫(yī)，老醫(yī)遂畏，汝之病或在頭部，在頸部，當(dāng)應(yīng)去查腦CT，內(nèi)分泌，頸椎四位片，患者遂依言而查，結(jié)果示：SCT平掃頭顱未發(fā)現(xiàn)異常。內(nèi)分泌亦在正常值范圍內(nèi)。止頸椎四位片示：頸椎序列欠穩(wěn)。老醫(yī)及其所治之醫(yī)笑之曰：原來病在頸椎。 2. 患者來求診于筆者時正在接受頸椎病的治療，已治完一個療程，在休息期間，只因病不向好，心情郁悶，遂病急亂投醫(yī)，診其左脈弦滑，右脈稍細(xì)滑。時苦頭暈兼頭沉，舌苔黃膩，平時飲水多但血糖不高，時有心慌（悸）食欲較好，二便調(diào)，唯睡眠較差。 3. 思之良久，此當(dāng)是溫膽湯證與澤瀉湯的合病癥。清?沈金鰲雜病源流犀燭:“痰為諸病之源,怪病皆由痰成也”。又金匱?痰飲咳嗽病脈證并治第十二脈偏弦者，飲也。心下有支飲，其人苦冒眩。故處以溫膽痰湯合澤瀉湯加味，清半夏，淡竹茹，炒枳實(shí)，廣陳皮各10g炙甘草5g，白茯苓6g，冬澤瀉25g，生白術(shù)10g，五劑。越一周患者又來，并沒有掛號，先前郁悶之色一掃而光，患者頭暈已不在只來謝醫(yī)。 4. 祖國醫(yī)學(xué)的精華再辨證論治，向之前醫(yī)辨證不準(zhǔn)，或補(bǔ)脾胃氣血或理氣郁，病而不欲則或責(zé)之藥才質(zhì)量不好，或責(zé)之中醫(yī)乃舊醫(yī)，或責(zé)之東垣丹溪法之不效，或以頸椎病推之。取其糟粕而棄其精華，對病欲愈,執(zhí)方欲加，希獲病愈，鮮矣！l 案九：耳鳴1. 患者，男，48歲，2005年8月16日初診。自訴耳鳴8年，初起偶有耳鳴，時如潮水，時如蟬鳴，兩耳交替發(fā)作；后來耳鳴逐漸加重，白天黑夜均鳴叫不止，嚴(yán)重影響工作和睡眠?，F(xiàn)癥狀表現(xiàn)為雙耳鳴叫如蟬，伴頭昏、神倦、睡眠差，舌淡紅、苔白厚膩、脈滑。食欲尚可，二便正常。辨證為痰阻耳竅，處方用溫膽湯加石菖蒲、膽南星、蟬蛻各15克，磁石30克，7劑，水煎服，每日1劑。復(fù)診時患者訴服到5劑時耳鳴開始減輕，睡眠好轉(zhuǎn)精神佳，守上方14劑后耳鳴消失。隨訪至今未復(fù)發(fā)。2. 點(diǎn)評:耳鳴可分為虛、風(fēng)、火、痰、淤五方面病因?；颊邽橹心昴行裕Π缀衲?、脈滑，辨證為痰阻耳竅、清陽不升、濁陰不降。溫膽湯配石菖蒲、膽南星、蟬蛻加強(qiáng)化痰開竅之功；磁石性寒，味辛、咸，入肝腎經(jīng)，不但能聰耳明目，且引諸藥入肝腎經(jīng)，起一石二鳥之功，為方中畫龍點(diǎn)睛之藥。l 案十：失眠1. 患者，女，50歲，2006年2月18日初診。失眠3月余。患者無明顯誘因出現(xiàn)睡眠差，每晚只能入睡34小時，易驚醒，近20余日幾乎夜不能眠，白天頭昏腦漲，甚是苦惱?，F(xiàn)癥狀表現(xiàn)為失眠、神倦、心煩懊惱、惡心、咯吐黏液痰，舌紅苔薄黃膩、脈細(xì)滑。辨證為痰熱內(nèi)擾、心神不寧，處方用溫膽湯加炒梔子、淡豆豉各10克，遠(yuǎn)志12克，7劑，水煎服，每日1劑。復(fù)診時訴心煩懊惱、惡心咯痰消失，能熟睡34小時。續(xù)上方10劑后能熟睡67小時，隨訪至今未復(fù)發(fā)。2. 點(diǎn)評:失眠為常見病、多發(fā)病。臟腑機(jī)能紊亂，氣血陰陽平衡失調(diào)，是發(fā)生失眠的基本原因。患者氣血陰陽失調(diào)不明顯，其頭昏腦漲、咯黏液痰、苔黃膩、脈滑，心煩懊惱，提示為痰熱內(nèi)擾，心神不寧。溫膽湯能理氣化痰、清膽和胃，配遠(yuǎn)志增強(qiáng)祛痰開竅，寧心安神之功；梔子、淡豆豉能除心煩懊惱。全方共顯安眠之功，可見唐容川血證論臥寐中說：“肝經(jīng)有痰，擾其魂而不得寐者，溫膽湯加棗仁治之”是經(jīng)驗之談矣!7. |
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