一：概述（見上篇）

二：起始胰島素治療時機(jī)（見上篇）

三：起始胰島素應(yīng)用（見上篇）

四：胰島素強(qiáng)化治療（①多次皮下注射、②持續(xù)皮下胰島素輸注CSII）

1型糖尿病一般需長期胰島素強(qiáng)化。對于HbA1c≥ 9.0% 或空腹血糖≥11.1 mmol/L 伴明顯高血糖癥狀新診斷 2型糖尿病可施短期胰島素強(qiáng)化治 療2周至3個月為宜，目標(biāo)為空腹血糖 4.4~7.0 mmol/L，非空腹血糖<10.0 mmol/L，可暫時不以HbA1c達(dá)標(biāo)作為目標(biāo)。短期胰島素強(qiáng)化：如采用多次皮下注射胰島素，監(jiān)測方案每周至少 3 d，每天 3~4個時間點(diǎn)。據(jù)中餐前、晚餐前和睡前血糖水平調(diào)整早、中、晚餐前的胰島素用量，據(jù)空腹血糖水平調(diào)整睡前基礎(chǔ)胰島素用量，每3~5天調(diào)1次，每次調(diào)整1~4 U，直到達(dá)標(biāo)。采用CSII，血糖監(jiān)測每周至少3 d，每天5~ 7個時點(diǎn)。直至血糖達(dá)標(biāo)。短期強(qiáng)化達(dá)標(biāo)臨床緩解者，可考慮定期（如3 個月）隨訪監(jiān)測；當(dāng)血糖再次升高即空腹血糖≥ 7.0 mmol/L 或餐后 2 h 血糖≥10.0 mmol/L 者重新起始藥物治療。

1.多次皮下注射：

起始胰島素治療血糖仍未達(dá)標(biāo)HbA1c≥ 7% 或反復(fù)低血糖時需采用：餐時+基礎(chǔ)胰島素（2~4 次/d）或每日3次預(yù)混胰島素類似物行胰島素強(qiáng)化治療：

①餐時+基礎(chǔ)胰島素：據(jù)中餐前、晚餐前和 睡前血糖水平分別調(diào)整三餐前胰島素用量，據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前基礎(chǔ)胰島素用量，每3~5天 調(diào)整1次，據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為 1~4 U， 直至血糖達(dá)標(biāo)。開始使用餐時+基礎(chǔ)胰島素方案時，可在基礎(chǔ)胰島素的基礎(chǔ)上采用僅在一餐前（如 主餐）加用餐時胰島素。之后根據(jù)血糖控制情況決定是否在其他餐前加用餐時胰島素。

②每日3次預(yù)混胰島素類似物：據(jù)睡前和三餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每3~5天調(diào)整 1次，直到血糖達(dá)標(biāo)。研究顯示2型糖尿病采用餐時+基礎(chǔ)胰島素（4次/d）與每日3次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行治療時，二者在HbA1c降幅、低血糖發(fā)生率、胰島素總劑量和體重影響方面無明顯差別。

2：持續(xù)皮下胰島素輸注CSII（胰島素泵）：

胰島素泵原則上適用所有需胰島素治療糖尿病者，最大程度模擬人生理性胰島素分泌模式達(dá)到較多次皮下注射更好的控糖。

①.1型糖尿病CSII治療：多次皮下胰島素治療者如血糖控制不佳可考慮用 CSII。

②2型糖尿病短CSII治療：a）短期CSII胰島素強(qiáng)化治療：包括 HbA1c≥9.0% 或空腹血糖≥11.1 mmol/L， 或伴明顯高血糖癥狀的新診斷 T2DM患者；具有一定病程已經(jīng)使用兩種或兩種以上口服降糖藥聯(lián)合治療但血糖仍明顯升高（HbA1c≥9.0%），或已起始胰島素治療且經(jīng)過充分的劑量調(diào)整血糖仍未達(dá)標(biāo) （HbA1c≥7.0%）者，可實(shí)施短期胰島素強(qiáng)化治療，而對于新診斷 T2DM 患者，采用短期 CSII 強(qiáng)化治療， 有助于解除患者的高糖毒性，恢復(fù)其胰島功能，達(dá)到臨床緩解，有學(xué)者報(bào)道 1 年的臨床緩解率約為 50%。b）中長期 CSII治療：用于病程較長、血糖波動大、雖每日多次胰島素皮下注射、血糖仍無法得到平穩(wěn)控制者；黎明現(xiàn)象嚴(yán)重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者；頻發(fā)低血糖尤其夜間低血糖、無感知低血糖和嚴(yán)重低血糖者。

③妊娠相關(guān)糖尿病者：妊娠期糖尿病GDM、糖尿病合并妊娠及糖尿病者做孕前準(zhǔn)備時均可用 CSII。圍手術(shù)期糖尿病者：使用CSII治療后相比使用胰島素皮下注射者，不僅血糖控制更好，同時能顯著降低術(shù)后感染率、促進(jìn)傷口愈合、縮短住院時間。

3：胰島素泵的設(shè)定：

對此前未接受過胰島素治療的 2型糖尿病初始總劑量據(jù)以下公式計(jì)算， 每日總量（U）=體重（kg）×（0.2~0.4 U/kg）；已接受胰島素治療的 2型糖尿病，每日總量=用泵前每日胰島素用量× 80%，據(jù)病情增減。一般基礎(chǔ)量占全天胰島素的 40%~60%，按需將 24 h 分為若干個時間段分別設(shè)置不同輸注速率。餐前大劑量通常按照 1/3、1/3、1/3 分配。帶泵初期嚴(yán)密監(jiān)測血糖調(diào)節(jié)胰島素泵的設(shè)置，包括基礎(chǔ)輸注量和各個時間段的輸注率以及餐前大劑量。胰島素泵由 4個部分構(gòu)成：含微電子芯片的人工智能控制系統(tǒng)、電池驅(qū)動機(jī)械泵系統(tǒng)、儲藥器、與之相連的輸液管和可埋入皮下的輸注裝置。

2型糖尿病的胰島素治療途徑

五、胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）：

①作用機(jī)制：通過激活 GLP-1 受體以葡萄糖濃度依賴方式刺激胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌，同時增加肌肉和脂肪組織葡萄糖攝取，抑制肝葡萄糖生成發(fā)揮降糖作用，并抑制胃排空及食欲。有效降低血糖，可降低體重，并能部分恢復(fù)胰島β細(xì)胞功能、改善血脂譜及降低血壓 。GLP-1 受體廣泛分布于胰島細(xì)胞、胃腸道、肺、腦、腎臟、下丘腦、心血管系統(tǒng)、肝臟、脂肪細(xì)胞和骨骼肌。主要不良反應(yīng)為輕~中度胃腸道反應(yīng)，包括腹瀉、惡心、腹脹、嘔吐等。多見治療初期，隨使用延長逐漸減輕。

②常用藥物：我國上市 GLP-1RA 據(jù)藥代動力學(xué)分為短效制劑：貝那魯肽、艾塞那肽、利司那肽；長效制劑：利拉魯肽、度拉糖肽、艾塞那肽周制劑、洛塞那肽。據(jù)分子結(jié)構(gòu)特點(diǎn)分為：與人 GLP-1氨基酸序列同源性較低，基于美洲蜥蜴唾液多肽 Exendin-4 結(jié)構(gòu)合成的如艾塞那肽、利司那肽和洛塞那肽；與人 GLP-1 氨基酸序列同源性較高， 基于人 GLP-1 結(jié)構(gòu)，通過少數(shù)氨基酸殘基替換、加工修飾得到的，如利拉魯肽、貝那魯肽、度拉糖肽等（貝那魯肽為天然人GLP-1）。

③應(yīng)用：GLP-1RA可單獨(dú)使用或與其他降糖藥物聯(lián)合使用。GLP-1RA 聯(lián)合胰島素治療能減少胰島素劑量。GLP-1RA 與基礎(chǔ)胰島素的復(fù)方制劑如甘精胰島素利司那肽復(fù)方制劑、德谷胰島素利拉魯肽注射液在胰島素使用劑量相同或更低情況下，降糖效果優(yōu)于基礎(chǔ)胰島素，并減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)，避免胰島素帶來的體重增加等不良反應(yīng)。目前我國上市的 GLP-1RA藥代學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)見下表。

國內(nèi)上市的GLP-1RA介紹

六、胰島素注射裝置和注射技術(shù)：

主要胰島素注射裝置包括：胰島素注射筆（胰島素筆或特充裝置）、胰島素注射器、胰島素泵，還需合適長度針頭將藥物輸送至皮下組織內(nèi)。

腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)和臀部外上側(cè)是人體適合注射部位。當(dāng)皮膚表面到肌肉距離小于或等于針頭長度時，需要捏皮或調(diào)整注射角度，以提高注射安全性。胰島素注射可能會出現(xiàn)脂肪增生或萎縮、疼痛、出血、淤血和特發(fā)性皮膚色素沉著等并發(fā)癥，為了減少并發(fā)癥需定期輪換注射部位，包括不同注射部位之間和同一部位內(nèi)輪換，以及避免針頭重復(fù)使用。

鐵營醫(yī)院急診（李雪峰）2022.1.1（個人總結(jié)，僅供參考）