摘要

短期胰島素強(qiáng)化治療是強(qiáng)化血糖控制的重要方法之一，適用于糖化血紅蛋白≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L，或伴有明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病患者，以及已經(jīng)使用多種口服降糖藥聯(lián)合治療3個(gè)月以上血糖仍明顯升高（如糖化血紅蛋白≥9.0%），或使用胰島素治療并經(jīng)過充分的劑量調(diào)整血糖仍未達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者。實(shí)施短期胰島素強(qiáng)化治療有助于快速減輕高糖毒性，改善患者預(yù)后。從事相關(guān)內(nèi)容研究的內(nèi)分泌專家組成了《2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療專家共識(shí)》編寫委員會(huì)，以2017年《2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療臨床專家指導(dǎo)意見》為基礎(chǔ)，結(jié)合最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和研究新進(jìn)展，形成了《2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療專家共識(shí)（2021年版）》。內(nèi)容涵蓋短期胰島素強(qiáng)化治療的定義和臨床獲益、治療的適用人群、血糖控制目標(biāo)和治療方案、短期胰島素強(qiáng)化治療的后續(xù)血糖管理、2型糖尿病特殊人群的短期胰島素治療注意事項(xiàng)、低血糖發(fā)生的原因及對(duì)策等，并給出了2型糖尿病患者的短期胰島素強(qiáng)化治療路徑，以期指導(dǎo)臨床治療，使患者獲益。

短期胰島素強(qiáng)化治療是指在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，通過每日多次（3~4次）皮下注射胰島素或使用胰島素泵持續(xù)皮下胰島素輸注（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII），使血糖快速達(dá)標(biāo)的一種治療方法。實(shí)施該治療方案時(shí)需要對(duì)胰島素劑量進(jìn)行精細(xì)化調(diào)整，減少低血糖不良事件。為確?；颊甙踩涂s短達(dá)標(biāo)時(shí)間，一般需要患者住院治療。

短期胰島素強(qiáng)化治療通過快速解除高糖毒性，發(fā)揮促進(jìn)β細(xì)胞功能恢復(fù)并改善靶器官胰島素敏感性的作用。我國(guó)學(xué)者在新診斷T2DM患者中進(jìn)行的大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示，2~3周胰島素強(qiáng)化治療可顯著修復(fù)β細(xì)胞功能并改善胰島素敏感性，重塑第一時(shí)相胰島素分泌，CSII組和每日4次胰島素注射組的患者分別有51%和45%獲得了1 年以上的糖尿病緩解，即無(wú)需使用降糖藥物，僅依靠生活方式管理維持FPG<7.0 mmol/L、餐后2 h 血糖（2 h postprandial blood glucose，2hPG）<10.0 mmol/L的狀態(tài)^［8］，這一作用已被國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)^［9?12］。對(duì)于不同病程的T2DM 患者，短期胰島素強(qiáng)化治療均可不同程度地改善胰島β 細(xì)胞功能^［13?14］。

一、適用人群

1.新診斷的T2DM患者當(dāng)HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1 mmol/L，或伴有明顯高血糖癥狀時(shí)可采用短期胰島素強(qiáng)化治療。有研究顯示，基線FPG較低的患者在強(qiáng)化治療后胰島功能改善和血糖結(jié)局更好^{［8，15］}。

2.正在接受降糖藥物治療持續(xù)3個(gè)月以上，出現(xiàn)血糖明顯升高、血糖波動(dòng)較大或出現(xiàn)高血糖癥狀甚至酮癥的T2DM患者，可進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療。具體包括：（1）應(yīng)用≥2種口服降糖藥最大耐受劑量聯(lián)合治療3個(gè)月以上HbA1c≥9.0%者；（2）已經(jīng)使用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥和（或）胰高糖素樣肽?1（glucagon?like peptide?1，GLP?1）受體激動(dòng)劑規(guī)范治療3個(gè)月以上、HbA1c仍未達(dá)標(biāo)的患者，或每日2次預(yù)混胰島素治療，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整3個(gè)月以上，血糖控制不佳（HbA1c≥7.0%）或反復(fù)發(fā)生低血糖者。

以下人群不推薦常規(guī)進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療：老年人、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、預(yù)期壽命短、伴有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴發(fā)疾病的T2DM患者。

二、治療目的和分層血糖控制目標(biāo)

T2DM本身具有較大的異質(zhì)性。因此，在實(shí)施強(qiáng)化治療前需結(jié)合實(shí)際情況，明確實(shí)施強(qiáng)化治療的目的，進(jìn)而確定后續(xù)的院內(nèi)和院外管理策略。處于不同病程階段的T2DM患者進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療的目的有所不同，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況分層制定不同的血糖控制目標(biāo)。

1.對(duì)于年輕、肥胖、無(wú)顯著并發(fā)癥和伴發(fā)疾病的新診斷患者，可將T2DM緩解作為短期胰島素強(qiáng)化治療的目的，制定降糖目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮最大程度地去除高糖環(huán)境對(duì)胰島β細(xì)胞功能的毒性作用。既往以誘導(dǎo)T2DM緩解為目的的臨床研究多以FPG<6.1 mmol/L、2hPG<8.0 mmol/L 作為降糖目標(biāo)^［8?12］。國(guó)內(nèi)研究顯示，強(qiáng)化治療期間平均血糖更低、控制更嚴(yán)格的患者，其β細(xì)胞功能恢復(fù)和T2DM緩解更好^{［12，16］}。因此，如以T2DM緩解為目的，推薦的FPG目標(biāo)為4.4~6.0 mmol/L、2hPG目標(biāo)為<8.0 mmol/L。

新診斷患者如血糖顯著升高，不適宜或不具備條件實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解時(shí)，短期胰島素治療的目的應(yīng)為快速控制高血糖和糾正酮癥，以期順利過渡轉(zhuǎn)換為簡(jiǎn)便、規(guī)范的長(zhǎng)期治療方案，維持血糖優(yōu)化控制。

2.對(duì)于已經(jīng)使用多種口服降糖藥聯(lián)合治療或經(jīng)過充分的胰島素劑量調(diào)整血糖仍未達(dá)標(biāo)的患者，短期胰島素強(qiáng)化治療的目的是在較短時(shí)間內(nèi)減輕高糖毒性，為后續(xù)治療方案的精細(xì)化調(diào)整和長(zhǎng)期血糖控制創(chuàng)造條件^［14］。推薦大多數(shù)患者的血糖控制目標(biāo)為FPG 4.4~7.0 mmol/L，2hPG<10.0 mmol/L^［6］。

對(duì)于年齡較大、具有嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)疾病、低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高、預(yù)期壽命較短的患者，應(yīng)根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行的指南，將血糖控制目標(biāo)進(jìn)一步放寬。

3.短期胰島素強(qiáng)化治療的療程較短，不足以讓HbA1c充分降低。因此，HbA1c不宜作為強(qiáng)化治療期間的治療目標(biāo)。

葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（time in range，TIR）指24 h內(nèi)葡萄糖數(shù)值在目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間或其所占的百分比，反映了治療期間血糖控制和血糖波動(dòng)的水平。一般T2DM患者的TIR控制目標(biāo)為>70%^［17］。我國(guó)一項(xiàng)初步研究也顯示，在強(qiáng)化治療期間TIR>70%與新診斷T2DM緩解率較高有關(guān)^［18］。因此，有條件的單位可將TIR>70%作為強(qiáng)化治療期間的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。

三、短期胰島素強(qiáng)化治療的方案

短期胰島素強(qiáng)化治療方案包括CSII、基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素注射以及每日3次預(yù)混胰島素類似物注射方案，3種方案的特點(diǎn)和適用人群見表1。

CSII及基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素方案均可以模擬生理性的胰島素分泌，達(dá)到接近外源性胰島素替代的作用。在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和薈萃分析中，已使用每日多次胰島素注射但HbA1c仍顯著升高的T2DM患者更換為CSII，血糖控制得以改善，同時(shí)有助于減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)和縮短住院時(shí)間，在HbA1c>10%者中這一作用更顯著^［19?20］。因此，如條件允許，推薦將CSII作為短期胰島素強(qiáng)化治療的首選方案?；A(chǔ)?餐時(shí)胰島素方案分別針對(duì)空腹血糖和三餐后血糖，因其調(diào)整基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素劑量方便、靈活，療效確切，已成為β細(xì)胞功能較差的T2DM 患者最常用的胰島素治療方案^［21?22］，適用于大多數(shù)院內(nèi)強(qiáng)化治療場(chǎng)景。此外，有研究顯示，每日3次預(yù)混胰島素類似物與基礎(chǔ)?餐時(shí)治療方式降糖療效相仿，也可在部分患者中選擇^［23?24］。

一些臨床研究探索了胰島素強(qiáng)化治療期間聯(lián)合其他降糖藥物治療的效果，結(jié)果顯示，聯(lián)合二甲雙胍、鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白?2（sodium?glucose cotransporter 2，SGLT2）抑制劑、阿卡波糖、GLP?1受體激動(dòng)劑等治療均可以改善采用胰島素強(qiáng)化治療患者的血糖控制和血糖波動(dòng)水平，并可能減少胰島素用量^［25?28］。臨床上可根據(jù)患者的具體情況和血糖譜，在必要時(shí)聯(lián)合上述藥物治療。短期胰島素強(qiáng)化治療期間應(yīng)停用胰島素促泌劑。

（一）CSII

胰島素泵是人工智能控制的胰島素輸入裝置。臨床上應(yīng)選擇速效胰島素類似物或具有胰島素泵治療適應(yīng)證的短效胰島素。CSII治療的初始劑量設(shè)定和劑量調(diào)整原則參考《中國(guó)胰島素泵治療指南（2021年版）》^［29］。

1.血糖監(jiān)測(cè)：在治療開始階段，建議每日監(jiān)測(cè)血糖5~7次，涵蓋空腹、三餐前后及睡前血糖。如有低血糖表現(xiàn)，可隨時(shí)測(cè)血糖。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖，應(yīng)監(jiān)測(cè)凌晨3點(diǎn)前后血糖。達(dá)到治療目標(biāo)后建議每日監(jiān)測(cè)血糖2~4次，主要涵蓋空腹、睡前血糖，必要時(shí)測(cè)餐后血糖。

動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)可以顯示即時(shí)的血糖值、波動(dòng)情況和趨勢(shì)，并可提供平均血糖、血糖波動(dòng)以及TIR等指標(biāo)。推薦有條件的中心在T2DM患者中應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)輔助強(qiáng)化治療期間的血糖達(dá)標(biāo)，并開展高質(zhì)量的臨床研究探討其對(duì)臨床結(jié)局的影響。

2.注意事項(xiàng)：如治療過程中血糖難以達(dá)標(biāo)或血糖波動(dòng)較大時(shí)應(yīng)注意：（1）飲食結(jié)構(gòu)、熱量攝入以及運(yùn)動(dòng)情況是否與胰島素輸注量相匹配；（2）血糖監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性；（3）是否存在嚴(yán)重的胰島素抵抗；（4）胰島素泵輸注管路堵塞或折疊；（5）排除成人隱匿性自身免疫性糖尿病等非T2DM的情況。

（二）基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素方案

1.胰島素種類及特征：基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素方案即每日注射1 次基礎(chǔ)胰島素+3 次餐時(shí)胰島素，基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素方案是比較經(jīng)典的胰島素強(qiáng)化治療方案，推薦選用長(zhǎng)效和速效胰島素類似物，以更貼近生理性胰島素分泌模式。在我國(guó)上市的速效胰島素類似物、重組人胰島素和基礎(chǔ)胰島素種類和特征見表2。

2.初始劑量設(shè)定和劑量調(diào)整：先前未使用胰島素治療、血糖明顯升高（如HbA1c≥9.0%）、需短期內(nèi)糾正高血糖的患者，應(yīng)根據(jù)患者體重、血糖水平、胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)等，以每日0.3~0.5 U/kg體重估算胰島素的初始每日總劑量?；A(chǔ)胰島素占全天總量的40%~60%，余下部分可按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配至三餐前注射。對(duì)于已經(jīng)使用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素治療HbA1c仍不達(dá)標(biāo)的患者，短期胰島素強(qiáng)化治療初始劑量可按照以下原則：（1）基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療的患者，若FPG達(dá)標(biāo)，基礎(chǔ)胰島素可維持原劑量，停用口服降糖藥并在三餐前給予餐時(shí)胰島素4~6 U；FPG也未達(dá)標(biāo)者，根據(jù)FPG 測(cè)值調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量（表3）。（2）預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素方案時(shí)，可按照目前總劑量的40%~50%作為基礎(chǔ)胰島素起始劑量，余量作為餐時(shí)胰島素，三餐平均分配。

參考空腹血糖、每餐后血糖波動(dòng)幅度及下一餐餐前血糖水平調(diào)整基礎(chǔ)胰島素和餐時(shí)胰島素用量（表3，4）。一般先調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，再調(diào)整餐時(shí)胰島素劑量，如果餐后血糖顯著升高（比同一餐前升高≥3.0 mmol/L）可以同時(shí)調(diào)整餐時(shí)胰島素。每1~3天調(diào)整1次，直至血糖達(dá)標(biāo)。同時(shí)應(yīng)注意低血糖（尤其是夜間低血糖）并查找原因。原因不明時(shí)，減少基礎(chǔ)胰島素劑量10%~20%。

3.血糖監(jiān)測(cè)：方案同CSII。血糖控制不佳者可通過動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)更詳細(xì)地了解血糖波動(dòng)的情況，以指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。應(yīng)用本方案仍難以理想控制血糖時(shí)可以改為CSII治療。

（三）每日3次預(yù)混胰島素類似物方案

可作為一種簡(jiǎn)易的強(qiáng)化治療起始方案用于既往未使用過胰島素治療的患者，也可作為每日2次預(yù)混胰島素治療者的短期強(qiáng)化升級(jí)方案。

1.初始劑量設(shè)定和劑量調(diào)整：在預(yù)混胰島素每日2次注射基礎(chǔ)上升級(jí)為如下方案：早、晚餐前等劑量轉(zhuǎn)換，或酌情減少早餐前劑量2~4 U；午餐前加2~4 U或每日胰島素總劑量的10%。根據(jù)睡前和三餐前的血糖水平調(diào)整胰島素劑量，住院患者每1~3天調(diào)整1次，每次調(diào)整1~4 U，直至血糖達(dá)標(biāo)。具體參考《預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2016年版）》^［30］。

每日3次預(yù)混胰島素類似物用于起始治療時(shí)，一般起始總量為每日0.2~0.4 U/kg體重，按2∶1∶2（每日3次）分配到早餐前、午餐前和晚餐前。國(guó)內(nèi)兩項(xiàng)關(guān)于每日3次預(yù)混胰島素類似物治療的大型臨床研究顯示，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)的每日胰島素總劑量的中位數(shù)分別是0.74及0.86 U/kg體重^［23?24］。臨床醫(yī)師必須根據(jù)患者具體情況，選擇預(yù)混胰島素類似物的種類（低預(yù)混或中預(yù)混制劑），制定個(gè)體化的劑量分配方案，密切監(jiān)測(cè)血糖，嚴(yán)防低血糖事件。

2. 血糖監(jiān)測(cè)：強(qiáng)化治療期血糖監(jiān)測(cè)方案同基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素治療血糖監(jiān)測(cè)方案；應(yīng)主要根據(jù)三餐前及睡前血糖進(jìn)行劑量調(diào)整。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)夜間血糖，并減少胰島素劑量10%~20%。若發(fā)現(xiàn)本方案治療效果不佳，應(yīng)改用基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素方案或CSII治療。

四、短期胰島素強(qiáng)化治療的療程

短期胰島素強(qiáng)化治療的具體療程尚未統(tǒng)一。因不同階段患者的治療目的不同，治療療程也有所不同。

若以誘導(dǎo)T2DM緩解為目的，強(qiáng)化治療需維持一定時(shí)長(zhǎng)，以供β細(xì)胞功能和胰島素敏感性充分恢復(fù)。既往在新診斷或短病程T2DM患者中進(jìn)行的臨床研究采用的療程在2周到3個(gè)月之間，多數(shù)研究團(tuán)隊(duì)采用血糖達(dá)標(biāo)后維持2周（總療程2~3周）的療程^{［8?12，31］}，部分患者可能需要延長(zhǎng)強(qiáng)化時(shí)間至4~12周使病情充分恢復(fù)。如較長(zhǎng)時(shí)間的院內(nèi)治療存在實(shí)施困難，可在血糖控制達(dá)標(biāo)后，結(jié)合規(guī)范的隨訪管理在院外完成上述療程。

對(duì)于不以T2DM 緩解為目標(biāo)的新診斷患者或病程較長(zhǎng)的患者而言，一般1~2周的胰島素強(qiáng)化治療即可起到減輕糖毒性的作用^［14］，大多數(shù)患者經(jīng)過這一過程可順利轉(zhuǎn)換到簡(jiǎn)便易行的院外治療方案。更長(zhǎng)時(shí)間的強(qiáng)化治療將增加時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本，而能否進(jìn)一步改善臨床結(jié)局還缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。因此，推薦對(duì)這些患者實(shí)施1~2周的短期胰島素強(qiáng)化治療，然后選擇合理的院外治療方案，進(jìn)行規(guī)范的糖尿病管理，以促進(jìn)血糖長(zhǎng)期穩(wěn)定達(dá)標(biāo)。

T2DM 患者的短期胰島素強(qiáng)化治療路徑見圖1，2。

圖1 新診斷T2DM患者短期胰島素強(qiáng)化治療流程圖

圖2 已診斷T2DM患者短期胰島素強(qiáng)化治療流程圖

一、血糖控制目標(biāo)

T2DM患者經(jīng)過短期胰島素強(qiáng)化治療后，長(zhǎng)期血糖控制目標(biāo)應(yīng)參照《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》^［6］：一般患者控制目標(biāo)為FPG 4.4~7.0 mmol/L，非空腹血糖<10.0 mmol/L，HbA1c<7.0%。年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)并發(fā)癥、未合并心血管疾病的T2DM患者在確保安全的情況下可采取更嚴(yán)格的HbA1c 控制目標(biāo)。反之，可將HbA1c控制水平適當(dāng)放寬。除血糖之外，其他心腦血管疾病危險(xiǎn)因素的管理仍需要按指南嚴(yán)格實(shí)施，即使在獲得糖尿病緩解的患者中亦如此。

二、后續(xù)治療方案

在臨床實(shí)際工作中，需根據(jù)患者對(duì)強(qiáng)化治療后的結(jié)局進(jìn)行預(yù)判，同時(shí)考慮患者的年齡、病程、血糖特點(diǎn)、胰島功能、糖尿病并發(fā)癥和伴發(fā)疾病等情況選擇后續(xù)治療方案。

（一）新診斷的T2DM患者

獲得長(zhǎng)期緩解的特征包括患者較年輕、體型超重或肥胖、基線FPG及HbA1c水平較低、治療后胰島功能改善更顯著等^［8，11］。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，獲得1年緩解的預(yù)測(cè)因素包括基線較低的紅細(xì)胞分布寬度和較高的穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估胰島素抵抗指數(shù)^［32?33］，在強(qiáng)化治療過程中胰島素減量超過50%^［34］、治療期間平均血糖更低（<6.1 mmol/L）^［16］，在強(qiáng)化治療后停泵次日FPG<6.1 mmol/L^［35］、停藥1個(gè)月時(shí)的1，5脫水山梨醇水平>8.9 mg/L 等^［36］。在長(zhǎng)期管理過程中，患者對(duì)疾病正面的認(rèn)識(shí)和態(tài)度、良好的自我管理能力和對(duì)治療依從性都與良好的結(jié)局相關(guān)^［32］。具有上述多種特征的患者更可能獲得無(wú)藥緩解，尤其是在治療期間胰島素劑量減少50%以上、結(jié)束治療次日FPG<6.1 mmol/L的患者，可僅采取生活方式干預(yù)。需要強(qiáng)調(diào)的是，強(qiáng)化治療后高血糖復(fù)發(fā)的比例隨時(shí)間推移逐漸增加，定期隨訪確保血糖控制維持在目標(biāo)范圍內(nèi)是必要的。對(duì)于短期胰島素強(qiáng)化治療未能誘導(dǎo)長(zhǎng)期緩解的患者，推薦優(yōu)先選用二甲雙胍為基礎(chǔ)的單藥或聯(lián)合降糖治療^［37?38］，并根據(jù)指南進(jìn)行升級(jí)，以維持長(zhǎng)期的血糖控制。

（二）正在接受多種降糖藥治療的T2DM患者

針對(duì)這部分患者，強(qiáng)化治療后如何選擇后續(xù)治療方案目前仍缺乏足夠的證據(jù)。日本一項(xiàng)研究對(duì)291例病程10年以上的T2DM患者進(jìn)行為期7 d的基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素強(qiáng)化治療，之后先給予口服胰島素促泌劑聯(lián)合α?糖苷酶抑制劑治療，3 d后若早、晚餐前血糖均高于7.8 mmol/L，則加用每日2次預(yù)混胰島素治療，單純空腹血糖高于7.8 mmol/L則加用基礎(chǔ)胰島素治療，研究期的第14天再次根據(jù)血糖水平調(diào)整降糖方案^［39］，這一模式可供臨床參考。

臨床上最常用的治療模式是“先強(qiáng)化、后簡(jiǎn)化”。有明確誘因引起血糖升高的患者，誘因消除后可繼續(xù)強(qiáng)化治療前的原有治療方案^［40］。一部分病程短、體重指數(shù)高、胰島功能尚好的患者，可以恢復(fù)對(duì)口服藥的敏感性，維持口服降糖藥治療方案^{［39，41?44］}。對(duì)于短期強(qiáng)化前使用口服降糖藥治療但原方案不能維持降糖療效的患者，大多需繼續(xù)胰島素治療。年輕、體重指數(shù)高、強(qiáng)化治療期間餐時(shí)胰島素用量小、具有一定的胰島功能的患者更適合轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療方案^［45］或基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合GLP?1 受體激動(dòng)劑治療^［46］。肥胖T2DM 患者可以考慮在二甲雙胍的基礎(chǔ)上予以包含GLP?1受體激動(dòng)劑或SGLT2抑制劑的聯(lián)合治療方案。病程長(zhǎng)、基線血糖水平高（HbA1c≥9.0%）、胰島功能差（如空腹C 肽<0.4 nmol/L，刺激后<0.6 nmol/L）的患者，則可能需要序貫以每日2次以上的胰島素治療方案。

（三）轉(zhuǎn)換為長(zhǎng)期胰島素治療的原則

1. 轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素：強(qiáng)化治療期間使用基礎(chǔ)?餐時(shí)方案的患者可將基礎(chǔ)胰島素劑量直接轉(zhuǎn)為每日胰島素劑量；使用CSII的患者，如無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)，可選擇在轉(zhuǎn)換時(shí)將基礎(chǔ)胰島素劑量上調(diào)10%；同時(shí)聯(lián)合口服降糖藥以改善餐后血糖。新型長(zhǎng)效胰島素如德谷胰島素、甘精胰島素U300具有作用時(shí)間長(zhǎng)、注射時(shí)間靈活以及低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的特點(diǎn)，可考慮優(yōu)先選用。

2.轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合GLP?1受體激動(dòng)劑治療：基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合GLP?1受體激動(dòng)劑治療可兼顧空腹血糖和餐后血糖，并能夠減少胰島素的劑量^［47］。研究表明，基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合GLP?1受體激動(dòng)劑在胰島素使用劑量更低或相同的情況下，降糖效果優(yōu)于基礎(chǔ)胰島素，并且能減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)，避免胰島素治療帶來(lái)的體重增加等不良反應(yīng)^［48?49］。

3.轉(zhuǎn)換為預(yù)混胰島素：（1）對(duì)于強(qiáng)化治療期間餐時(shí)胰島素用量較小，但需兼顧空腹血糖和主餐（即攝入碳水化合物含量最高的一餐）后血糖的患者，可考慮按照起始每日1次預(yù)混胰島素；（2）對(duì)于病程較長(zhǎng)、胰島功能較差、血糖水平較高，或胰島素總量每日>0.4 U/kg的患者，可考慮更換為每日2次預(yù)混胰島素類似物治療。對(duì)于餐后血糖升高明顯或餐時(shí)胰島素用量較大的患者，推薦采用預(yù)混胰島素50制劑。具體參考《2型糖尿病起始胰島素后方案轉(zhuǎn)換的臨床指導(dǎo)建議》^［40］。

4.轉(zhuǎn)換為雙胰島素類似物：（1）強(qiáng)化治療期間使用基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素方案的患者，可考慮轉(zhuǎn)換為每日1~2次德谷門冬雙胰島素治療；一般以相同單位數(shù)量的基礎(chǔ)胰島素劑量開始治療。（2）強(qiáng)化治療期間使用CSII方案的患者，可轉(zhuǎn)換為每日2次德谷門冬雙胰島素治療，早餐前德谷門冬雙胰島素劑量=CSII早餐前劑量+（6：00―18：00的基礎(chǔ)率）+CSII午餐前劑量；晚餐前德谷門冬雙胰島素劑量=CSII 晚餐前劑量+（18：00―6：00的基礎(chǔ)率）。（3）強(qiáng)化治療期間使用預(yù)混胰島素類似物方案的患者，可轉(zhuǎn)換為每日2次德谷門冬雙胰島素治療，總劑量不變^［50］。

三、血糖監(jiān)測(cè)

患者經(jīng)過短期胰島素強(qiáng)化治療，根據(jù)患者的具體情況轉(zhuǎn)換為相應(yīng)的隨訪治療方案之后，應(yīng)依據(jù)指南進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，以評(píng)估降糖療效并指導(dǎo)治療方案的調(diào)整，TIR應(yīng)納入血糖控制目標(biāo)（表5）^{［6，17］}。

參考文獻(xiàn)略