《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》學(xué)習(xí)筆記——37

抗凝劑劑量的選擇

（一）普通肝素

血液透析、血液濾過或血液透析濾過 

一般首劑量37.5 ～62.5U/kg（0.3～ 0.5mg/kg），追加劑量625～1250U/h（5～10mg/h），間歇性靜脈注射或持續(xù)性透析器/ 濾器前靜脈輸注（常用）；血液透析結(jié)束前30～60min停止追加。應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量。

血液灌流、血漿吸附或血漿置換 

一般首劑量62.5～125U/kg（0.5～1.0mg/kg），追加劑量1250～2500U/h（10～20mg/h），間歇性靜脈注射或持續(xù)性透析器/濾器前靜脈輸注（常用）；預(yù)期結(jié)束前30min停止追加。實施前給予500U/dl（4mg/dl）的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml 沖洗，有助于增強(qiáng)抗凝效果。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整。

連續(xù)性腎臟替代治療 

采用前稀釋的患者，一般首劑量1875～2500U（15～20mg），追加劑量625～1250U/h（5～10mg/h），靜脈注射或持續(xù)性透析器/濾器前靜脈輸注（常用）；采用后稀釋的患者，一般首劑量2500～3750U（20～30mg），追加劑量1000～1875U/h（8～15mg/h），靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；治療結(jié)束前30～60min停止追加。抗凝藥物的劑量依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整；治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。

（二）低分子量肝素

一般給予60～80IU/kg靜脈注射。血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換的患者無需追加劑量；CRRT患者可每4～6h給予30～40IU/kg靜脈注射，治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。有條件的單位應(yīng)監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa活性，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整劑量。

（三）枸櫞酸鈉

用于血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT患者。

枸櫞酸濃度為4%～46.7%， 以臨床常用的一般給予4%枸櫞酸鈉為例。在使用無鈣透析液/置換液時4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L；在靜脈端給予氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水中）40ml/h或10%葡萄糖酸鈣25～30ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L；直至血液凈化治療結(jié)束。

也可采用枸櫞酸透析液/置換液實施，或采用含鈣透析液/置換液進(jìn)行體外枸櫞酸局部抗凝。重要的是，無論采用何種透析液/置換液，均應(yīng)控制體外循環(huán)的游離鈣例子濃度在0.25～0.35mmol/L，否則達(dá)不到抗凝作用；控制體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L， 否則將增加出血風(fēng)險；并且臨床應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝時，需要考慮患者實際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸透析液/置換液）和鈣劑的輸入速度。

治療過程中，如果管路動脈端或患者靜脈采血檢測的總鈣/游離鈣（TCa/iCa）＞ 2.5，提示機(jī)體不能及時充分代謝枸櫞酸鹽，應(yīng)減少枸櫞酸鈉輸入劑量或停止治療。

需要注意的是：使用1mmol的枸櫞酸鹽抗凝治療，最終體內(nèi)將增加3mmol鈉、1.5mmol 鈣和3mmol碳酸氫根。因此，單純血液灌流、單純血漿吸附或雙重血漿置換時，不宜采用枸櫞酸鈉抗凝。

（四）阿加曲班

血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT患者，一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/（kg·min），或2μg/（kg·min）持續(xù)濾器前輸注；CRRT患者給予1～2μg/（kg·min） 持續(xù)濾器前輸注；血液凈化治療結(jié)束前20～30min停止追加。應(yīng)依據(jù)患者血漿APTT的監(jiān)測來調(diào)整劑量。