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今日頭條：中醫(yī)林佳明 荔枝微課:中醫(yī)林佳明 更新時(shí)間：每天更新 視頻號(hào)：中醫(yī)林佳明，每周四晚上六點(diǎn)直播，每周四早上八點(diǎn)十五分直播。 溫馨提示：因公眾號(hào)修改了推送規(guī)則，推文不再按時(shí)間線顯示，請(qǐng)加公眾號(hào)星標(biāo)，才能第一時(shí)間收到推送哦！ 今天是我寫日記的第1213天。 在直播的時(shí)候，很多師兄師姐提問: 一直有個(gè)疑問，白芍寒涼，在上有桂枝去芍藥湯，說(shuō)是心陽(yáng)不足，不合適，可是為何真武湯又用這個(gè)，小建中湯又加芍藥？ 在經(jīng)方體系的學(xué)習(xí)過程中，總是會(huì)遇到一些問題: 如：芍藥藥性較為寒涼，在桂枝去芍藥湯中去掉了對(duì)于胸陽(yáng)恢復(fù)不利的芍藥可是真武湯也是溫陽(yáng)利水的方為何又用這個(gè)芍藥呢？ 小建中湯用于溫中焦陽(yáng)氣中也是加了芍藥。 芍藥在《神農(nóng)本草經(jīng)》中的作用為： 養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽(yáng)，利小便。 桂枝去芍藥湯的條文：“太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”。 桂枝去芍藥湯方：桂枝三兩 炙甘草二兩 生姜三兩 大棗十二枚此方為桂枝湯原方原劑量去芍藥而成，太陽(yáng)病下之后邪氣內(nèi)陷于胸，去芍藥的原因有。 兩點(diǎn)：一、芍藥可入血分和陰分具有養(yǎng)血斂陰、益陰斂營(yíng)的作用會(huì)妨礙桂枝辛散振奮心陽(yáng)的作用，如桂枝甘草湯中就是單用大劑量桂枝振奮心陽(yáng)。 二、邪陷于胸部，胸中不暢故而去掉不利于胸陽(yáng)舒展的芍藥。 回到剛剛的問題，真武湯為何不去掉芍藥，這樣不是更加有利于陽(yáng)氣的恢復(fù)嗎? 真武湯方首見《傷寒論》太陽(yáng)病篇，第八十二條： “太陽(yáng)病發(fā)熱，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之”。 本是太陽(yáng)病發(fā)熱，當(dāng)以汗法解之，現(xiàn)發(fā)汗后表仍然不解， 這個(gè)人還是發(fā)熱的，但是出現(xiàn)了心下季，頭暈，身體肌肉跳動(dòng)，走路不穩(wěn)。 說(shuō)明這病在治療之前不是單純的太陽(yáng)表證還合并了水飲，現(xiàn)發(fā)汗不僅傷了津液表還未解且激動(dòng)了在里的水飲，導(dǎo)致水飲上逆從而出現(xiàn)心下悸、頭眩、身瞤動(dòng)，既然出現(xiàn)了水飲上逆的癥狀。 仲景又云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥合之”，在苓桂術(shù)甘湯中也有胸協(xié)支滿、目眩這種水氣上沖的癥狀。 就是用桂枝平?jīng)_降逆、溫陽(yáng)化飲的，那為何不將酸寒之芍藥去掉加入辛溫之桂枝平?jīng)_降逆、溫陽(yáng)化飲、解肌發(fā)表呢? 我們可以先從《傷寒論》第28條“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”。 服用桂枝湯，說(shuō)明患者具有太陽(yáng)表證的癥狀，或下之說(shuō)明有下焦不暢的癥狀，也可能是誤下，也可能是氣逆、水逆，但是看后邊寫到心下滿微痛，小便不利者桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯。 說(shuō)明問題在于內(nèi)有停飲，茯苓白術(shù)是可以利飲的，也可以健脾也是間接利飲，那么這個(gè)方就成了太陽(yáng)太陰合病的方了。 那為什么這里有水飲上逆的癥狀去掉桂枝而不是芍藥，是因?yàn)檫@里和真武湯類似，也是服用桂枝湯發(fā)過汗了，有傷津液的情況，所以也要去掉桂枝但是我感覺這點(diǎn)不是主要的問題，主要應(yīng)該是真武湯和桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯除了都有津傷的情況外還合并有水飲，在桂枝加附子湯方中也出現(xiàn)發(fā)汗，遂漏不止，津液虧失而陷于表陰證的情況。 但是仍然保留了桂枝，如果從怕傷津液而去桂枝這點(diǎn)去解釋的話似乎難以說(shuō)通，所以我認(rèn)為主要的原因的點(diǎn)應(yīng)該是有表證但是同時(shí)存在有太陰水飲證，那這種情況表里同治，或者先利水后解表。 桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯明顯是表里同治，所以去掉這味桂枝辛溫發(fā)汗的藥，去桂枝而用生姜微微解表。 雖說(shuō)表里同治但是解表力度不大而側(cè)重飲，那么表證同時(shí)也會(huì)解，就不會(huì)出現(xiàn)仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱了，再者去桂枝保留芍藥就是取它緩急止痛的作用， 如在桂枝加芍藥湯：太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因腹?jié)M時(shí)痛者屬太陰也，就是用芍藥治療腹?jié)M痛。真武湯方中也是用生姜解表的同時(shí)側(cè)重利飲，飲去則表解。 又因?yàn)檎嫖錅街杏懈阶?，所以芍藥的寒涼之品并不?huì)阻礙陽(yáng)氣的溫行，且芍藥在《神農(nóng)本草經(jīng)》中的作用可以利小便、養(yǎng)陰斂營(yíng)，可防止附子辛熱傷陰，起到互制互約的作用，在利弊的權(quán)衡中明顯利大于弊故不去之。 同理在小建中湯方中亦是取芍藥緩急止痛之效。 現(xiàn)在回頭理解桂枝去芍藥湯方就比較容易了，芍藥在方中并無(wú)它的用武之地，利弊的權(quán)衡中也是弊大于利，故去之。 這也提示醫(yī)者在立方開藥時(shí)要權(quán)衡利弊的關(guān)系，這樣往往能事半功倍。 作者丨林佳明 整理丨岐黃班蔡國(guó)翔 點(diǎn)評(píng)丨林佳明 2022年開始全身心投入到了新的學(xué)習(xí)中。 有興趣，共同進(jìn)步的朋友。 歡迎加入林氏醫(yī)門中醫(yī)學(xué)習(xí)群。 第一、群不吵，工作時(shí)間禁言模式。 第二、每天同步分享林氏醫(yī)門中醫(yī)學(xué)習(xí)筆記、美圖。 第三、同步分享中醫(yī)林佳明，經(jīng)方日記文章，讓大家看到堅(jiān)持意義。 做一件事，只要堅(jiān)持三年，每天學(xué)習(xí)新的知識(shí)，治病思路，及體會(huì)，那么三年，就會(huì)與眾不同。 群里零點(diǎn)到下午六點(diǎn)、晚上十點(diǎn)以后是禁言模式，只要你默默跟隨就可以了。 每天就是四個(gè)小時(shí)，討論發(fā)言。 入群費(fèi)很貴，謹(jǐn)慎選擇。 有多貴？ 人民幣，50元/年。 服務(wù)期截止到2022年12月31日。 有需要的朋友，在文章后面打賞后，截圖發(fā)給下面的微信，二維碼如下: 關(guān)注一下經(jīng)方日記公眾賬號(hào)，同時(shí)一起堅(jiān)定不移的走下去，每天解讀一條傷寒論，對(duì)我來(lái)說(shuō)是壓力，也是一種動(dòng)力，無(wú)論怎么樣，希望通過十年、二十年反復(fù)領(lǐng)略傷寒論而自己能夠有所得。 雖然還不是解讀的很好，但希望自己嘗試一下，愿我的堅(jiān)持，能夠影響一批批的中醫(yī)人，不斷努力，不斷進(jìn)步，每天進(jìn)步一點(diǎn)點(diǎn)，聚沙成塔。 |
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