【每日一誦】傷寒論第28條

醫(yī)貴仁心 2016-11-24

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第28條

服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，小便利則愈。本云桂枝湯，今去桂枝，加茯苓，白術(shù)。

金·成無己《注解傷寒論》

頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，雖經(jīng)汗下，為邪氣仍在表也。心下滿，微痛，小便利者，則欲成結(jié)胸。今外證未罷，無汗，小便不利，則心下滿，微痛，為停飲也。與桂枝湯以解外，加茯苓白術(shù)利小便行留飲。

清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》

去桂當(dāng)是去芍藥。此方去桂，將何以治仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛、發(fā)熱無汗之表乎？細(xì)玩服此湯，曰余依桂枝湯法煎服，其意自見。服桂枝湯已，溫覆令一時(shí)許，通身微似有汗，此服桂枝湯法也。若去桂則是芍藥、甘草、茯苓、白術(shù)并無辛甘走榮衛(wèi)之品，而曰余依桂枝湯法，無所謂法也。且論中有脈促胸滿，汗出惡寒之證，用桂枝去芍藥加附子湯主之，去芍藥者、為胸滿也。此條證雖稍異，而其滿則同，為去芍藥可知矣。

此條為汗下后表不解，而心下有水氣者，立治法也。服桂枝湯或下之，均非其治矣。仍有頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗之表證；心下滿，微痛，小便不利，停飲之里證。設(shè)未經(jīng)汗下，則是表不解，而心下有水氣，當(dāng)用小青龍湯汗之；今已經(jīng)汗下，表里俱虛，小青龍湯非所宜也。故用桂枝湯去芍藥之酸收，避無汗心下之滿，加苓術(shù)之燥滲，使表里兩解，則內(nèi)外諸證自愈矣。

『外臺方議』問曰：心下滿微痛，乃是欲成結(jié)胸，何緣作停飲治之？答曰：諸證皆似結(jié)胸，但小便不利一證，乃停飲也，故此條仲景只作停飲治之。

喻昌曰：服桂枝湯，病不解而證變，又或下之，則邪勢乘虛入里，是益誤矣。在表之邪未除，而在里之飲上逆，故仿五苓兩解表里之法也。

張璐曰：此條頗似結(jié)胸，所以辨為太陽表證尚在者，全重在翕翕發(fā)熱無汗上。

林瀾曰：頭項(xiàng)強(qiáng)痛，經(jīng)汗下而不解，心下滿，微痛，小便不利，此為水飲內(nèi)蓄，故加苓術(shù)，得小便利，水飲行，腹?jié)M減，而表證悉愈矣。如十棗湯證，亦頭痛，乃飲熱內(nèi)蓄，表證已解，故雖頭痛，只用逐飲，飲去則病自安也。

清·柯琴《傷寒來蘇集》

汗出不徹而遽下之，心下之水氣凝結(jié)，故反無汗而外不解，心下滿而微痛也。然病根在心下，而病機(jī)在膀胱。若小便利，病為在表，仍當(dāng)發(fā)汗；如小便不利，病為在里，是太陽之本病，而非桂枝癥未罷也。故去桂枝，而君以苓、術(shù)，則姜、芍即散邪行水之法，佐甘、棗效培土制水之功。此水結(jié)中焦，只可利而不可散，所以與小青龍、五苓散不同法。但得膀胱水去，而太陽表里癥悉除，所謂治病必求其本也。

劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》

這一條論述汗下后水邪內(nèi)停的證治。

對于這一條文，注家爭論較多，焦點(diǎn)在于有無表證，以及去桂枝還是去芍藥的問題?！夺t(yī)宗金鑒》認(rèn)為去桂當(dāng)是去芍藥。成無己則模棱兩可，不說去桂枝還是去芍藥，提出用桂枝湯加茯苓白術(shù)為宜?？马嵅?、陳修園則維持原意，主張去桂枝加茯苓、白術(shù)。

這一條開頭說服桂枝湯，或下之，可知前醫(yī)認(rèn)為頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱為桂枝湯證，可以發(fā)汗，又或者認(rèn)為心下滿，微痛為可下證。但經(jīng)過了汗下以后，前述諸證仍然存在，這是什么原因呢？因?yàn)樗麄儾恢?span>小便不利是辨證的關(guān)鍵所在。小便不利為氣化不利，水邪內(nèi)停的反映。

太陽之氣的氣化作用與水液代謝的關(guān)系非常密切。水邪內(nèi)留，導(dǎo)致太陽腑氣不利，氣化失司，可出現(xiàn)小便不利之證；郁遏太陽經(jīng)中之陽氣，經(jīng)脈不利，可出現(xiàn)頭項(xiàng)強(qiáng)痛和翕翕發(fā)熱之證，似表證而非表證；導(dǎo)致里氣不和，可出現(xiàn)心下滿、微痛之證，似里實(shí)而非里實(shí)。因此，汗下兩法都不適宜，只有用桂枝湯去桂枝加茯苓、白術(shù)以健脾利水。水邪祛了，太陽經(jīng)腑之氣不郁了，病也就好了。

方后注說小便利，則愈，說明本方的作用不是發(fā)汗，而是通利小便，無需桂枝走表以解肌，故當(dāng)去之。有人說，既然不發(fā)汗而專門利小便，為何不用五苓散呢？五苓散的方后注說多飲暖水，汗出愈，其證是小便不利、微熱消渴、脈浮，用發(fā)汗利水的方法，使外竅得通，則里竅自利，是為表里兩解之法。相比而言，本方則僅僅利水而已，里竅通，水邪去，則經(jīng)脈自和，是利水以和外之法。唐容川說：五苓散是太陽之氣不外達(dá)，故用桂枝，以宣太陽之氣，氣外達(dá)則水自下行，而小便利矣。此方是太陽之水不下行，故去桂枝，重加苓術(shù)，以行太陽之水，水下行，則氣自外達(dá)，而頭痛發(fā)熱等證，自然解散。無汗者，必微汗而愈矣。然則五苓散重在桂枝以發(fā)汗，發(fā)汗即所以利水也；此方重在苓術(shù)以利水，利水即所以發(fā)汗也。實(shí)知水能化氣，氣能行水之故，所以左宜右有。唐氏的論述可謂是深得此方治療之旨。

陳慎吾先生曾治一數(shù)年低熱患者，主要證候就是翕翕發(fā)熱、小便不利。他用本方原方治療，只用了兩三劑，就熱退病愈了?？梢?，經(jīng)方只要用的得當(dāng)，效果是很好的。陳修園用本方治吏部謝芝田的驗(yàn)案也很著名，就不再說了。總之，從理論的分析到臨床的驗(yàn)證，都以去桂枝為是。方中芍藥可助疏泄以治心下滿，苓術(shù)走里以健脾利水，姜棗健脾和中，調(diào)和營衛(wèi)，共奏健脾氣，利水邪之功效。

胡希恕《胡希恕講傷寒論》

這個(gè)桂枝去桂呀，這個(gè)桂也可疑，在《醫(yī)宗金鑒》他改芍藥了，我認(rèn)為這是對的。因?yàn)樗@個(gè)表還不解嘛，你把桂枝去了，拿什么解表？所以應(yīng)該桂枝去芍藥，我們經(jīng)常用也是桂枝去芍藥。我認(rèn)為《醫(yī)宗金鑒》還是對的，這個(gè)書錯(cuò)字有的是，象頭前那個(gè)脈洪大，那肯定是錯(cuò)的。這段書主要注重這個(gè)“仍”字，他說這個(gè)病呀，根本就不是桂枝湯證。他根本就是“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利”，根本就有這個(gè)病，就是這個(gè)證候。這個(gè)大夫看到這個(gè)“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱”，唉！這個(gè)象表證，就給吃了桂枝湯了。這個(gè)就是藥不對證了，所以這個(gè)病不會(huì)解的。他又看到“心下滿，微痛”，心下指著胃說的，又滿脹又疼，象里實(shí)，他又給吃瀉藥了，也不對頭，所以他這個(gè)服桂枝湯，或又吃了瀉藥了，他這個(gè)癥狀一點(diǎn)變，仍“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者”，他才用這個(gè)方劑。

這個(gè)我們在臨床上常遭遇，他如果里有停水，就是小便不利呀，影響表不解，那么里頭脹滿呢，你瀉下也不行，非利小便不可。這一段就說明這個(gè)問題，他由于小便不利，水不下行，他這個(gè)里邊呀，他這個(gè)是古人的臨床經(jīng)驗(yàn)看出來，里氣閉塞，他表不會(huì)通透的，所以非利小便不可。你無論是發(fā)汗，越發(fā)汗越壞，發(fā)汗激動(dòng)里邊的水，那變證多端呀。那么下也不行，所以這里發(fā)汗呀或者下之呀，他這個(gè)病是永遠(yuǎn)不變的。那么怎么辦呢？有表證是有表證，你要兼利小便。他“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱”，他肯定這是表證。所以他用這個(gè)桂枝湯去芍藥。這個(gè)芍藥這個(gè)藥呀，我們頭前講這個(gè)桂枝去芍藥，他脈促胸滿，他氣上沖的厲害，這個(gè)芍藥不對頭的，他要去芍藥。那么這個(gè)小便不利呀，常由氣上沖造成的。這個(gè)氣往上沖，它誘導(dǎo)這個(gè)小便不往下行，所以利尿藥里常擱桂枝。你要把桂枝去了，這個(gè)五苓散都有桂枝，什么苓桂術(shù)甘湯呀。

那么去芍藥是對的，因?yàn)樗@個(gè)還有表證，所以還用桂枝湯。本來是個(gè)中風(fēng)證，所以不汗出，就是因?yàn)橐ㄐ”?，是小便不利的關(guān)系。如果這個(gè)人小便要是利，肯定他上邊這個(gè)不會(huì)“心下滿，微痛”，他就是桂枝湯證。由于小便不利，影響汗不出，那么他氣上沖的厲害，所以“心下滿，微痛”，他這個(gè)水往上不往下，那么表證仍然存在“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱”，主要原因就是小便不利。所以他用桂枝湯把芍藥去了加白術(shù)茯苓以利小便。小便一利，這個(gè)桂枝湯就發(fā)生作用了，表就解了，他是這么一個(gè)情形。

我們在臨床上要注意這一點(diǎn)，比如說一個(gè)感冒，那隨便吃點(diǎn)發(fā)汗藥就可以了，但是他要是明顯的小便不利，身上發(fā)燒等等的，你要不利小便，他這個(gè)表絕對不會(huì)解的。那么他該用哪一個(gè)解表藥還要用，但是非加利尿藥不可，治這個(gè)小便不利才行的，這個(gè)很重要很重要的。這個(gè)書里頭后頭有的是，就由于里有停飲，不兼去飲，這個(gè)表是解不了。下更不行了，后頭很多，我們隨時(shí)解釋這個(gè)例子。那么這個(gè)方子呢，就是桂枝湯去芍藥加白術(shù)茯苓，白術(shù)茯苓這兩個(gè)藥都是利小便，利小便，這個(gè)利尿藥呀也不都是一樣。你象這個(gè)白術(shù)呀、蒼術(shù)也是一樣的，這個(gè)藥他是溫性藥，偏于治胃停水，所以“心下滿，微痛”。這個(gè)茯苓這個(gè)藥呀性最平，那么他這個(gè)也是胃有停水，但是他利小便很有力量。胃要是沒有停水，這個(gè)術(shù)要少用。他這個(gè)溫性，咱們后世也說這個(gè)白術(shù)也健脾嗎。他這個(gè)健脾啊，胃里頭如果有停水時(shí)他有好處。要是胃沒有停水呀，是有壞處，沒有好處。他這個(gè)性溫，他這個(gè)刺激這個(gè)胃呀很容易充血，起碼要達(dá)到發(fā)炎呀?jīng)_血呀這種情況。所以咱們看見這個(gè)胃虛呀，就用點(diǎn)術(shù)吧（這是不完全正確的），可是（要注意）胃要是沒有停水，這個(gè)術(shù)是不要用的，他主要是要利小便。這個(gè)臨床應(yīng)用上有，我們隨時(shí)解釋。這個(gè)茯苓這個(gè)藥呀，在水氣里有個(gè)一種神經(jīng)官能證用的機(jī)會(huì)多，象心跳呀，或者是煩燥呀，所以也治失眠。失眠咱們像是這個(gè)酸棗仁湯，擱茯神，茯神茯苓這個(gè)作用是一樣的。

總而言之，茯苓在利尿的過程中，他有治神經(jīng)官能證的機(jī)會(huì)多。這個(gè)白術(shù)呀也是利尿的藥，但是他健胃的作用多，健胃的作用限制于胃有停水。所以我們平時(shí)用藥呀也不要把他搞錯(cuò)了，這個(gè)人小便不利，他胃不但沒有停水，上邊還有熱，這個(gè)白術(shù)這個(gè)藥是不能用的，你看豬苓湯就沒有的。

子恒試注

“仍”字說明治療前就出現(xiàn)頭頸部僵硬疼痛，發(fā)熱，無汗，胃脘部脹滿疼痛不適，同時(shí)還有小便不利的癥狀，為表里同病，若醫(yī)者單純當(dāng)做太陽病服桂枝湯治療，或者單純視為里實(shí)證而用攻下的方法治療，癥狀難以緩解。小便不利是主要癥狀，說明內(nèi)有水濕之邪停聚，水濕之邪阻滯氣機(jī)，表邪不解；水氣互結(jié)于中焦，才出現(xiàn)胃脘部脹滿疼痛，不是陽明里實(shí)證，所以治療以利水濕為主，水濕祛除，則表里自和，主方使用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯。歷來該方有去桂去芍之爭議，芍藥《本經(jīng)》云有'主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，治寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣'的作用，更為貼切病情，所以應(yīng)是去桂。

版權(quán)說明

版權(quán)說明：本文部分內(nèi)容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉(zhuǎn)載旨在傳播中醫(yī)文化知識，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，如存在不當(dāng)使用的情況，請隨時(shí)與我們聯(lián)系協(xié)商。

前文提要

第1條：太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。

第2條：太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。

第3條：太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。

第4條：傷寒一日，太陽受之，脈若靜者為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。

第5條：傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也。

第6條：太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲；若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時(shí)瘈瘲；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。

第7條：病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽者，七日愈，發(fā)于陰者，六日愈，以陽數(shù)七，陰數(shù)六故也。

第8條：太陽病，頭痛至七日已上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳則愈。

第9條：太陽病欲解時(shí)，從巳至未上。

第10條：風(fēng)家，表解而不了了者，十二日愈。

第11條：病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。

第12條：太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。

第13條：太陽病，頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)，桂枝湯主之。

第14條：太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。

第15條：太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯。方用前法。若不上沖者，不可與之。

第16條：太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。

第17條：若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。

第18條：喘家作桂枝湯，加厚樸杏子佳。

第19條：凡服桂枝湯而吐者，其后必吐膿血也。

第20條：太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。

第21條：太陽病，下之后，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。

第22條：若微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。

第23條：太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者，為欲愈也。脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也。面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。

第24條：太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。

第25條：服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法。若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。

第26條：服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。

第27條：太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯。

自我測驗(yàn)

第28條：服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。

復(fù)制可見

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