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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 2021年8月5日-6日“第二屆華山認(rèn)知與腦疾病國(guó)際論壇暨第十五屆中國(guó)神經(jīng)病學(xué)論壇啟動(dòng)會(huì)”上，來(lái)自中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的何志義教授為我們分享了主題為“急性腦梗死頭MRI的臨床特點(diǎn)”的精彩講座。
今天我們將通過(guò)3個(gè)病例來(lái)學(xué)習(xí)介紹胚胎型大腦后動(dòng)脈所致的腦梗死，話不多說(shuō)，往下滑吧！先來(lái)看2例，影像學(xué)表現(xiàn)可能在不同性別有明顯差別。 
于2015年1月1日晚飯后無(wú)明顯誘因突發(fā)神志不清，伴嘔吐，呼叫120來(lái)我院急診，急檢頭CT顯示腦內(nèi)多發(fā)梗塞灶、老年性腦改變。向家屬交待溶栓治療，家屬拒絕。予以改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、保護(hù)胃黏膜、降壓等對(duì)癥治療。1月2日完善頭MRI+DWI，提示右側(cè)大面積腦梗塞?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療入我科重癥監(jiān)護(hù)病房。既往史：高血壓約40年，房顫、冠心病多年，否認(rèn)糖尿病病史。查體：神志不清，查體不合作；言語(yǔ)不能；雙瞳孔等大正圓，D≈2.0mm，光反應(yīng)存在；四肢肌力查體無(wú)法配合，四肢疼痛刺激不動(dòng)；BCR（L：++，R：++），TCR（L：++，R：++），PSR（L：++，R：++），ASR（L：++，R：++），Babinski征（L：+，R：-），余查體無(wú)法配合。
2015年1月，顱腦CT示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)丘腦、雙側(cè)側(cè)腦室旁、半卵圓區(qū)可見(jiàn)多發(fā)斑片狀低密度影，左側(cè)頂葉可見(jiàn)片狀低密度影。
2015年2月，顱腦MRI+DWI示右側(cè)大腦半球可見(jiàn)彌漫性長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，腦組織腫脹，腦溝變淺；左側(cè)腦室旁可見(jiàn)片狀長(zhǎng)T2信號(hào)病灶。
2015年2月，右側(cè)大腦半球彌漫性病灶，DWI呈彌散受限高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)。
入院后，予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降顱壓、控制血壓、保護(hù)胃黏膜、抗炎等對(duì)癥支持治療。入院第3天，患者雙瞳孔不等大，右側(cè)D≈2.0mm，左側(cè)D≈1.0mm，光反應(yīng)陰性，考慮腦疝?；颊呒覍倬芙^外科治療。入院第4天，患者突發(fā)呼吸心跳驟停，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。5、查體：神志不清，四肢疼痛刺激不動(dòng)，Babinski征（L：+，R：-）。6、顱腦MRI+DWI可見(jiàn)右側(cè)大腦半球彌漫性長(zhǎng)T2信號(hào)、DWI高信號(hào)病灶。
患者梗死區(qū)域包括了右側(cè)ACA、MCA與PCA三支血管的供血區(qū)，ACA、MCA屬于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，PCA應(yīng)屬于椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，兩大血管區(qū)域均同時(shí)受累，PCA起源于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（胚胎型大腦后動(dòng)脈）?推測(cè)本病例責(zé)任血管——胚胎型大腦后動(dòng)脈+頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞，由于此病例因病情危重，未能完善血管檢查，推測(cè)無(wú)法證實(shí)。患者于入院前32小時(shí)前無(wú)明顯誘因突發(fā)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，伴尿失禁。于外院行頭CT未見(jiàn)出血灶，予降顱壓等對(duì)癥治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，來(lái)我院急診行頭DWI示大面積腦梗死，給予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降顱壓、保護(hù)胃黏膜、抗炎、吸氧等對(duì)癥支持治療，患者未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治入院。既往史：一年前患腦梗死，遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不靈。高血壓病史10年余，冠心病、房顫7年余，否認(rèn)糖尿病病史。查體：神志不清，查體不合作，言語(yǔ)不能；雙瞳孔不等大，左側(cè)直徑約3.0mm，右側(cè)直徑約2.5mm，光反應(yīng)遲鈍；四肢肌力查體無(wú)法配合，左側(cè)肢體疼痛刺激可動(dòng)，右側(cè)肢體疼痛刺激不動(dòng)；BCR（L：++，R：++），TCR（L：++，R：++），PSR（L：++，R：++），ASR（L：++，R：++），Babinski征（L：-，R：+）；余查體無(wú)法配合。左側(cè)大腦半球頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)及大腦后動(dòng)脈供血區(qū)大面積腦梗死，DWI呈高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)。
頭頸聯(lián)合CTA示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（箭頭），左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，右側(cè)椎動(dòng)脈部分閉塞，左側(cè)大腦后動(dòng)脈全程未顯影，提示左側(cè)大腦后動(dòng)脈呈完全型胚胎型大腦后動(dòng)脈。
2、主訴：意識(shí)不清32小時(shí)、急性起病。5、查體：神志不清，右側(cè)肢體疼痛刺激不動(dòng)，Babinski征（L：-，R：+）。6、顱腦DWI可見(jiàn)左側(cè)大腦半球大面積腦梗死，頭頸聯(lián)合CTA提示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，左側(cè)大腦后動(dòng)脈呈完全型胚胎型大腦后動(dòng)脈。現(xiàn)病史：患者1天前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)意識(shí)不清，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物及膽汁，伴發(fā)熱，體溫最高38℃，無(wú)咳嗽、咳痰。行顱腦DWI提示左側(cè)大腦半球彌漫性梗死，向患者家屬父代取栓及溶栓風(fēng)險(xiǎn)后，患者家屬拒絕。給予降顱壓、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板、降脂穩(wěn)定斑塊等對(duì)癥支持治療。發(fā)病后第三天夜里雙側(cè)瞳孔散大，呼吸心跳驟停，去世。既往史：高血壓病史數(shù)年，血壓最高160/90mmHg，平素服用厄貝沙坦氫氯噻嗪片、富馬酸比索洛爾治療，血壓控制可。糖尿病病史20年，胰島素控制降糖，血糖控制可。房顫、冠心病病史4年。1.神志不清，淺昏迷，查體無(wú)法配合，不言語(yǔ)。3.雙側(cè)針尖樣瞳孔，直徑≈2.0mm，光反應(yīng)消失。雙眼眼位正常。隨病情進(jìn)展，左側(cè)瞳孔散大。眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)法查體，頸強(qiáng)陰性。4.肌力查體無(wú)法配合，左側(cè)肢體可動(dòng)，右側(cè)肢體疼痛刺激可屈曲。四肢肌張力正常。BCR（L：++，R：++），TCR（L：++，R：++），PSR（L：-，R：-），ASR（L：-，R：-）。6.深淺感覺(jué)查以及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)查體無(wú)法配合。
左側(cè)大腦半球可見(jiàn)彌漫性長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，腦組織腫脹，腦溝變淺。
左側(cè)大腦半球彌漫性病灶，DWI呈彌散受限高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)。
頭頸部CTA：胚胎型大腦后動(dòng)脈，頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化改變，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近端、左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，左側(cè)大腦后動(dòng)脈纖細(xì)；右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段變細(xì)；左側(cè)頸外動(dòng)脈近段混合斑塊影，管腔輕中度狹窄。
診斷：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死。分析：患者既往存在左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞，左側(cè)大腦后動(dòng)脈呈完全型胚胎型大腦后動(dòng)脈（完全由頸內(nèi)動(dòng)脈供血），頸內(nèi)動(dòng)脈新發(fā)的急性血栓形成或栓塞引起了左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死。本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道 本文作者：醫(yī)學(xué)界會(huì)議記錄組 |
