手把手教你：腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）

外科黃文斌 2021-12-22

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什么是腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)？

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)和開(kāi)放式疝修補(bǔ)術(shù)相比，有更快的術(shù)后恢復(fù)，更低的復(fù)發(fā)率，更低的疼痛不適率，同時(shí)兼有切口小、美觀和探查對(duì)側(cè)疝、隱匿疝和股疝的優(yōu)點(diǎn)。今天，小編將演示電刀在分離解剖層次中的應(yīng)用。

技術(shù)要點(diǎn)

1、辨認(rèn)韌帶

（1）臍中韌帶：位于中線，是臍尿管閉塞后的殘留痕跡。

（2）臍內(nèi)側(cè)韌帶：覆蓋在閉塞的臍動(dòng)脈表面的腹膜皺褶，位于臍中韌帶的兩側(cè)，膀朧位于兩條臍內(nèi)側(cè)韌帶之間。

（3）臍外側(cè)韌帶：覆蓋在腹壁下動(dòng)脈表面的腹膜皺褶，位于臍內(nèi)側(cè)韌帶的外側(cè)。通常在疝缺損上緣3cm弧形切開(kāi)腹膜，內(nèi)側(cè)不能超過(guò)臍內(nèi)側(cè)韌帶，以免損傷膀朧，切開(kāi)中間的腹膜時(shí)應(yīng)避免損傷腹壁下動(dòng)脈。

2、分離疝囊

斜疝疝囊突入內(nèi)環(huán)口，疝囊外往往會(huì)有一些脂肪組織或“脂肪瘤”，較大的“脂肪瘤”應(yīng)予切除，否則“脂肪瘤”會(huì)滑入腹股溝管，引起類(lèi)似滑疝的復(fù)發(fā)。

斜疝疝囊應(yīng)盡可能剝離，殘留的疝囊會(huì)增加血清腫的概率，但與精索粘連致密的大疝囊宜橫斷，強(qiáng)行剝離會(huì)引起術(shù)后陰囊血腫。

腹腔鏡手術(shù)中，精索須充分“盆壁化”(perietalization)，即將疝囊與后方的精索血管及輸精管充分游離6~8cm，這一步驟非常重要，否則補(bǔ)片會(huì)覆蓋在疝囊上，引起斜疝的復(fù)發(fā)。

同時(shí)要注意的是，男性患者疝囊的內(nèi)下側(cè)是輸精管，外下側(cè)是睪丸動(dòng)靜脈，剝離疝囊時(shí)勿粗暴分離而導(dǎo)致?lián)p傷。

直疝疝囊位于直疝三角內(nèi)，須將疝囊和腹膜前脂肪組織完全從直疝三角中分離出來(lái)，并顯露其后方的恥骨結(jié)節(jié)和恥骨梳韌帶。直疝處的腹橫筋膜第一層明顯增厚，稱為“假性疝囊”，不要誤認(rèn)為是疝囊而強(qiáng)行剝離。

股疝疝囊位于股環(huán)內(nèi)，前方是骼恥束，后方是恥骨梳韌帶，內(nèi)側(cè)是陷窩韌帶，必須充分解剖暴露這3個(gè)結(jié)構(gòu)，以免術(shù)中遺漏股疝。

3、分離腹膜前間隙

腹膜前間隙的分離范圍為內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外至腰大肌和骼前上棘，上至聯(lián)合肌健上至少3cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下3cm，外下方至精索“盆壁化”6~8cm，以保證能植入10cm×15cm的補(bǔ)片。

4、平鋪固定補(bǔ)片

通常選用10cm×15cm的補(bǔ)片，根據(jù)患者情況進(jìn)行適當(dāng)修剪。補(bǔ)片過(guò)小是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因之一。

補(bǔ)片的固定可采用疝固定器或縫合的方法。補(bǔ)片應(yīng)與腹直肌、恥骨梳韌帶和聯(lián)合肌健固定，其中與恥骨結(jié)節(jié)的覆蓋和固定尤為重要，因?yàn)榻^大部分的復(fù)發(fā)都發(fā)生在恥骨結(jié)節(jié)旁的直疝三角內(nèi)。

雙側(cè)疝應(yīng)充分解剖恥骨膀胱間隙，使兩側(cè)的腹膜前間隙相通，補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)在恥骨聯(lián)合處交叉重疊。釘合補(bǔ)片上方時(shí)應(yīng)避免損傷腹壁下動(dòng)脈，釘合下方時(shí)應(yīng)避開(kāi)死亡冠、危險(xiǎn)三角和疼痛三角區(qū)域。

通常補(bǔ)片平鋪于精索上，盡可能展平，卷曲的補(bǔ)片會(huì)引起術(shù)后復(fù)發(fā)。也可將補(bǔ)片剪一小口，包繞精索后再行固定，相當(dāng)于在加強(qiáng)腹股溝管后壁的同時(shí)進(jìn)行了內(nèi)環(huán)口的整形。由于釘合器釘合補(bǔ)片可能會(huì)引起術(shù)后疼痛，目前國(guó)外有采用纖維蛋白膠水的方法來(lái)粘合補(bǔ)片。

5、關(guān)閉腹膜

可用釘合或縫合的方法來(lái)關(guān)閉腹膜。腹膜應(yīng)充分關(guān)閉，避免補(bǔ)片與腹腔內(nèi)容物接觸，否則可能引起術(shù)后腸梗阻，甚至腸漏。

手術(shù)流程

來(lái)源丨醫(yī)梯研習(xí)平臺(tái)

作者丨ET

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