腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）在1982年就有了報(bào)道，不過當(dāng)時Ger醫(yī)生是直接鉗閉疝囊，沒有用補(bǔ)片加強(qiáng)腹膜前。目前我們所用的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)是從20世紀(jì)90年代初起步的。1991年，Arregui首次報(bào)道了經(jīng)腹腔途徑腹膜前補(bǔ)片置入術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)。公元1992年，F(xiàn)itzgibbongs首次實(shí)施了腹腔內(nèi)網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)（intraperitoneal onlay mesh, IPOM）。 公元1993年， Phillips、Mckernan及Law各自實(shí)施了全腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal prosthetic, TEP）。

2. 腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)出現(xiàn)的意義

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)到目前還是有爭議的，但爭議的聲音好像越來越小。越來越多的RCT顯示腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)和開放式疝修補(bǔ)術(shù)相比，有更快的術(shù)后恢復(fù)，更低的復(fù)發(fā)率，更低的疼痛不適率，同時兼有切口小、美觀和探查對側(cè)疝、隱匿疝和股疝的優(yōu)點(diǎn)。

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的開展也使得腹膜前修補(bǔ)得到了迅猛的推廣。 因?yàn)樵陂_展腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)前，“外科醫(yī)生對于腹股溝管后壁幾乎一無所知，它隱藏在醫(yī)生的視野之外”（W. J. LYTLE，1945）。大部分醫(yī)生很難相像PHS補(bǔ)片或者Kugel補(bǔ)片放在腹膜前是個什么情形，所以就覺得腹膜前技術(shù)很難。但自從有了腹腔鏡技術(shù)，大家何以很清楚的看到腹膜前的結(jié)構(gòu)，進(jìn)而對其解剖有了一個直觀的正確的認(rèn)識。即使大部分醫(yī)生不做腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，這種對腹膜前解剖的認(rèn)識，對于他們做開放式后入路腹膜前修補(bǔ)術(shù)也有莫大的幫助。

目前，國內(nèi)外也出現(xiàn)了機(jī)器人做TAPP的報(bào)道，除了費(fèi)用昂貴外，機(jī)器人手術(shù)彰顯了很多優(yōu)勢，如三維立體畫面、操作桿可以關(guān)節(jié)樣彎曲而靈活異常等。

3.TAPP的手術(shù)步驟：

①戳孔位置：

一般選用臍孔（10mm）做為觀察孔，在臍平面的稍下的兩層腹直肌外緣各打一個5mm的操作孔。如果是單側(cè)疝，也可以將健側(cè)的操作孔移至臍下5cm處。

②腹膜的切開：

進(jìn)人腹腔后，首先要辨認(rèn)5條韌帶:①臍中韌帶:位于中線，是臍尿管閉塞后的殘留痕跡;②臍內(nèi)側(cè)韌帶:是覆蓋在閉塞的臍動脈表面的腹膜皺褶，位于臍中韌帶的兩側(cè)，膀朧位于兩條臍內(nèi)側(cè)韌帶之間;③臍外側(cè)韌帶:是覆蓋在腹壁下動脈表面的腹膜皺褶，位于臍內(nèi)側(cè)韌帶的外側(cè)。通常在疝缺損上緣3cm弧形切開腹膜，內(nèi)側(cè)不能超過臍內(nèi)側(cè)韌帶，以免損傷膀朧，切開中間的腹膜時應(yīng)避免損傷腹壁下動脈。

③疝囊的分離：

斜疝疝囊突入內(nèi)環(huán)口，疝囊外往往會有一些脂肪組織或“脂肪瘤”，較大的“脂肪瘤”應(yīng)予切除，否則“脂肪瘤”會滑入腹股溝管，引起類似滑疝的復(fù)發(fā)。斜疝疝囊應(yīng)盡可能剝離，殘留的疝囊會增加血清腫的概率，但與精索粘連致密的大疝囊宜橫斷，強(qiáng)行剝離會引起術(shù)后陰囊血腫。腹腔鏡手術(shù)中，精索須充分“盆壁化”(perietalization)，即將疝囊與后方的精索血管及輸精管充分游離6～8cm，這一步驟非常重要，否則補(bǔ)片會覆蓋在疝囊上，引起斜疝的復(fù)發(fā)。同時要注意的是，男性患者疝囊的內(nèi)下側(cè)是輸精管，外下側(cè)是睪丸動靜脈，剝離疝囊時勿粗暴分離而導(dǎo)致?lián)p傷。

直疝疝囊位于直疝三角內(nèi)，須將疝囊和腹膜前脂肪組織完全從直疝三角中分離出來，并顯露其后方的恥骨結(jié)節(jié)和恥骨梳韌帶。直疝處的腹橫筋膜第一層明顯增厚，稱為“假性疝囊”，不要誤認(rèn)為是疝囊而強(qiáng)行剝離。

股疝疝囊位于股環(huán)內(nèi)，前方是骼恥束，后方是恥骨梳韌帶，內(nèi)側(cè)是陷窩韌帶，必須充分解剖暴露這3個結(jié)構(gòu)，以免術(shù)中遺漏股疝。

④腹膜前間隙的分離:

腹膜前間隙的分離范圍為內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外至腰大肌和骼前上棘，上至聯(lián)合肌健上至少3cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下3cm，外下方至精索“盆壁化”6～8cm，以保證能植入13cm×9cm的補(bǔ)片。

⑤補(bǔ)片的平鋪和固定:

通常選用10cm×15cm的補(bǔ)片，根據(jù)患者情況進(jìn)行適當(dāng)修剪。補(bǔ)片過小是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因之一。補(bǔ)片的固定可采用疝固定器或縫合的方法。補(bǔ)片應(yīng)與腹直肌、恥骨梳韌帶和聯(lián)合肌健固定，其中與恥骨結(jié)節(jié)的覆蓋和固定尤為重要，因?yàn)榻^大部分的復(fù)發(fā)都發(fā)生在恥骨結(jié)節(jié)旁的直疝三角內(nèi)。雙側(cè)疝應(yīng)充分解剖恥骨膀胱間隙，使兩側(cè)的腹膜前間隙相通，補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)在恥骨聯(lián)合處交叉重疊。

釘合補(bǔ)片上方時應(yīng)避免損傷腹壁下動脈，釘合下方時應(yīng)避開死亡冠、危險三角和疼痛三角區(qū)域。通常補(bǔ)片平鋪于精索上，盡可能展平，卷曲的補(bǔ)片會引起術(shù)后復(fù)發(fā)。也可將補(bǔ)片剪一小口，包繞精索后再行固定，相當(dāng)于在加強(qiáng)腹股溝管后壁的同時進(jìn)行了內(nèi)環(huán)口的整形。由于釘合器釘合補(bǔ)片可能會引起術(shù)后疼痛，目前國外有采用纖維蛋白膠水的方法來粘合補(bǔ)片。

⑥腹膜的關(guān)閉:

可用釘合或縫合的方法來關(guān)閉腹膜。腹膜應(yīng)充分關(guān)閉，避免補(bǔ)片與腹腔內(nèi)容物接觸，否則可能引起術(shù)后腸梗阻，甚至腸漏。

4.TEP的手術(shù)步驟：

①戳孔位置：

有多種選擇，可以向前述的TAPP的戳孔一樣，也可以在臍下的下腹正中線上等分三個孔。這幾種方式各有優(yōu)缺點(diǎn)。

②進(jìn)入并建立腹膜前間隙：

在臍下1cm左右的第一個戳孔很重要。先做一個12mm的皮膚橫切口，要稍偏一些。分開皮下脂肪，顯露腹直肌前鞘。提起腹直肌前鞘，做一個橫向切口，在切開的前鞘上預(yù)留一根0號薇喬線?？v向分開腹直肌，顯露腹直肌后鞘。沿著后鞘置入去掉內(nèi)芯的10mm戳卡。用30度鏡直視鏡推，直至顯示正確的腹膜前間隙層面。繼續(xù)向前分離至恥骨結(jié)節(jié)和顯示出Cooper韌帶。然后在直視下分別置入第二、三個戳卡。

③疝囊的分離：同TAPP。 ④腹膜前間隙的分離:同TAPP。 ⑤補(bǔ)片的平鋪和固定:同TAPP。 ⑥放氣，撤出戳卡，手術(shù)結(jié)束。