化療相關(guān)性貧血的中醫(yī)藥治療思路探討

1化療相關(guān)性貧血危害

化療是治療惡性腫瘤，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量的重要措施，然而其在獲效的同時(shí)，往往會(huì)導(dǎo)致或加重患者貧血，從而嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，進(jìn)而會(huì)對(duì)患者預(yù)后發(fā)生明顯影響。貧血導(dǎo)致的疲乏、頭暈、食欲下降、情緒低落等癥狀對(duì)生活質(zhì)量（QOL）有顯著影響。維持治療能否進(jìn)行以及等待觀察期患者的生活質(zhì)量與化療相關(guān)性貧血是否發(fā)生以及發(fā)生的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院血液腫瘤科侯麗

多項(xiàng)研究均表明，合并貧血的腫瘤患者局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、死亡率均顯著高于不合并貧血的腫瘤患者。

2 化療相關(guān)性貧血的治療

對(duì)于化療相關(guān)性貧血的治療，目前主要采用輸血和應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素(rhuEPO)方法。輸血可以快速升高貧血患者的血紅蛋白水平，改善患者貧血狀態(tài)，但是這種方法存在合并感染、免疫抑制、促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)等諸多的缺陷。重組人紅細(xì)胞生成素治療貧血見(jiàn)效較慢，一般在用藥后平均4.1周才出現(xiàn)療效，有效率在32%左右，但是治療劑量偏大，療程偏長(zhǎng)，價(jià)格昂貴，只有極少數(shù)病人可獲益。而且存在著導(dǎo)致高血壓、癲癇發(fā)作、血栓形成、純紅再障等副作用。有研究表明EPO的使用可能對(duì)腫瘤患者的存活產(chǎn)生負(fù)面影響，如紅細(xì)胞比積達(dá)到42%時(shí)，增加血管事件的發(fā)生率，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)等。

因此，積極探索防治化療相關(guān)性貧血的有效藥物和治療手段，對(duì)改善患者生活質(zhì)量、提高晚期腫瘤臨床療效及預(yù)后具有重要意義。

2.2 中醫(yī)藥防治化療相關(guān)性貧血的機(jī)制

在我們211例晚期NSCLC病例回顧性研究中，針對(duì)貧血方面的調(diào)查顯示，血紅蛋白下降單純西醫(yī)組較中西醫(yī)結(jié)合組明顯，這從一個(gè)側(cè)面說(shuō)明了化療同期中醫(yī)藥參與治療可減少化療相關(guān)性貧血的發(fā)生。

在圍化療期，中藥具有保護(hù)紅細(xì)胞系統(tǒng)免受化療藥物損害效應(yīng)，采用聯(lián)合中藥治療對(duì)骨髓功能具有保護(hù)作用，這是近年來(lái)中醫(yī)藥結(jié)合化療的特色與優(yōu)勢(shì)環(huán)節(jié)。相關(guān)研究表明中醫(yī)藥對(duì)于防治化療相關(guān)性貧血具有明確的臨床療效。首先中醫(yī)藥對(duì)內(nèi)分泌以及免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的具有整體調(diào)控作用，機(jī)體的造血系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)有著密切的關(guān)系，免疫活性細(xì)胞參與調(diào)控造血細(xì)胞的增殖和分化過(guò)程，同時(shí)紅細(xì)胞也是血循環(huán)中重要的免疫細(xì)胞之一，紅細(xì)胞減少、血紅蛋白水平下降直接影響了機(jī)體的免疫功能。現(xiàn)代研究顯示，許多中藥一方面可抑制腫瘤生長(zhǎng)，另一方面又可刺激集落刺激因子、紅細(xì)胞生成素等的分泌，預(yù)防或減輕化療后白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板的減少；此外，具有健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血等作用的中藥有較好的增進(jìn)食欲，保護(hù)胃腸道粘膜，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和微量元素等作用。這為中醫(yī)藥從多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)防治化療相關(guān)性貧血提供了依據(jù)和參考，使中醫(yī)治療既有針對(duì)性又有多效性。

2.3 化療相關(guān)性貧血的關(guān)鍵病機(jī)

貧血在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于“虛勞”、“虛損”、“血虛”范疇。對(duì)于血的生成及血與五臟的關(guān)系早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有詳細(xì)的論述，如《靈樞·決氣篇》曰“中焦受氣取汁，變化而赤，是為血?！薄额?lèi)證治裁》曰：“凡虛損起于脾胃。”《醫(yī)宗必讀》曰：“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)五臟而血生，而人資之以為生者也。”《景岳全書(shū)》謂:“血者水谷之精也。源源而來(lái)，生化于脾。故曰后天之本在脾?！边@些均說(shuō)明只有脾的運(yùn)化功能正常，精氣血的化生才有基礎(chǔ)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》又曰“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“腎主骨生髓。”腎中精氣既可化生元?dú)?，促進(jìn)脾胃化生水谷精微進(jìn)而奉心化赤為血，又可與血互化即精血同源?？梢?jiàn)在五臟中，脾、腎對(duì)于血的生成起著非常重要的作用。

化療是治療惡性腫瘤的重要方法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，化療藥物具“火熱之性”，是一種有毒之品，對(duì)癌毒病邪能夠起到“以毒攻毒”的效果。但對(duì)機(jī)體正氣，包括臟腑、陰陽(yáng)、氣血、津液等均有明顯損害作用，特點(diǎn)可歸納為以下幾個(gè)方面，一是它會(huì)直接損傷機(jī)體正氣，耗傷氣血，損及陰陽(yáng)，甚則敗壞精血；多次化療，損及腎臟，影響骨髓，致使腎精不足，骨髓空虛，影響氣血精髓之生化；腎為先天之本，五臟六腑之根本。腎虛可以直接或間接導(dǎo)致其他臟腑功能的減退，造成氣虛、血虛。另外，腎主骨藏精生髓，精血可互相轉(zhuǎn)化。腎虛則藏精生髓不足，亦可導(dǎo)致血虛。二是中傷脾胃，影響脾胃運(yùn)化功能，不能受納水谷，水谷精微不能化生氣血，痰濕內(nèi)生，導(dǎo)致氣血生化無(wú)源，無(wú)以上奉頭目及濡養(yǎng)四末，出現(xiàn)頭暈、乏力、失眠等癥狀；三是直損肝臟，致使肝陰不足，疏解失調(diào)，并致肝郁氣滯，血瘀內(nèi)阻。因此認(rèn)為化療相關(guān)性貧血發(fā)生的關(guān)鍵病機(jī)在于“脾腎不足，氣血雙虧，痰濕瘀血內(nèi)阻”。長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，我們認(rèn)識(shí)到中藥配合化療能提高臨床療效，延長(zhǎng)患者生存期，改善生活質(zhì)量，這與中藥對(duì)患者機(jī)體的綜合調(diào)理、提高免疫功能、減輕化療毒副作用相關(guān)。中醫(yī)治病很早就有 “無(wú)使過(guò)之，傷其正也”的文獻(xiàn)記載，因此，化療同期配合使用中藥， 可以起到取長(zhǎng)補(bǔ)短的作用。

2.4 化療相關(guān)性貧血的辨證立法與用藥

依據(jù)上述病因病機(jī)的探討，我們認(rèn)為預(yù)防與治療化療相關(guān)性貧血的大法是在辨病與辨證的基礎(chǔ)上，抓住病機(jī)特征，確立治療大法以及治療用藥，并隨證靈活加減，體現(xiàn)中醫(yī)“同病異治”的理論，施治時(shí)應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)本病免疫特點(diǎn)、骨髓象特點(diǎn)。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院血液腫瘤科近年把“防治化療相關(guān)性貧血，提高腫瘤患者生活質(zhì)量”作為學(xué)科的重要研究方向之一，先后開(kāi)展了“健脾和胃、益氣生血”和“健脾補(bǔ)腎、補(bǔ)氣養(yǎng)血”治療化療相關(guān)性貧血的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用研究, 同時(shí)注意到具有健脾補(bǔ)腎、補(bǔ)氣養(yǎng)血功效的中藥多性味甘寒、酸收，性屬“靜”，反復(fù)應(yīng)用，特別在化療期間應(yīng)用容易滋膩礙胃，不利于脾升胃降的生理特性，從而會(huì)影響到氣機(jī)升降以及精血的化生。因此，結(jié)合陳信義教授用藥經(jīng)驗(yàn)，常佐以溫陽(yáng)、理氣、活血、消導(dǎo)的“動(dòng)”類(lèi)中藥，這樣不但能溫煦推動(dòng)氣血運(yùn)行、津液輸布，還有助于消除癌毒痰瘀。因此臨證時(shí)，若兼陽(yáng)氣虧虛者，常加穿山龍、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、肉桂等；兼氣滯者，加郁金、香附、甘松等；兼血瘀者，可加三七、茜草、紅花等；兼熱者，區(qū)分實(shí)熱與虛熱，分別加黃芩、知母、青蒿等；食欲差兼腹脹者，加炒白術(shù)、雞內(nèi)金、焦麥芽、焦檳榔、砂仁等。

此外，值得介紹的是北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院院內(nèi)制劑“益髓顆粒劑”，它是集中我院多位具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師用藥體會(huì)擬定的，既往用于骨髓增生異常綜合征、難治性貧血以及血小板減少癥療效突出。其組方為炙黃芪、黨參、生熟地、菟絲子，阿膠、龜版膠、丹參、雞血藤、桃仁，當(dāng)歸、白花蛇舌草、地龍、紅花、蜈蚣等。黃芪味甘性溫，“益元?dú)?、壯脾胃、活血生血”，生、熟地“填骨髓、生精血、滋腎水”，當(dāng)歸和血補(bǔ)血，三藥合用有益氣養(yǎng)陰活血之功效，在方中并為君藥；黨參善補(bǔ)中氣，“健脾運(yùn)而不燥，養(yǎng)血而不偏滋膩，鼓舞清陽(yáng)，振動(dòng)中氣”，阿膠甘平，和血滋陰，丹參既活血，又補(bǔ)血，在方中并為臣藥，以助君藥；佐以雞血藤、桃仁、紅花、地龍等活血化瘀常用藥物，助君藥益氣活血，治血瘀之標(biāo)，所謂“瘀血不去、新血不生”；菟絲子益腎陰，補(bǔ)腎陽(yáng)，以陽(yáng)護(hù)陰，蜈蚣有攻毒散結(jié)之功，與活血化瘀藥物相互配伍可增強(qiáng)活血之力，且蜈蚣又可引藥入絡(luò)，促進(jìn)氣血的生成與運(yùn)行，二藥在方中亦為佐使藥。綜觀全方，具健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)陰活血的功效，既補(bǔ)先天，又補(bǔ)后天，溫而不燥，補(bǔ)而不滯，動(dòng)靜結(jié)合。方藥體現(xiàn)了治本為主，標(biāo)本兼治的中醫(yī)總體治療原則。臨床用于治療化療相關(guān)性貧血的同時(shí)，可以減輕疲乏，促進(jìn)食欲，改善睡眠，明顯提高患者化療期間的生活質(zhì)量。