肝膽系病證-鼓脹 (二）

 鼓脹是指以腹部脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露為特征的一類病 證。又名“單腹脹”“臌”“蜘蛛蠱”。根據(jù)本病的臨床特點(diǎn)，與西醫(yī)學(xué)所指 的各種疾病導(dǎo)致的腹水密切相關(guān)，常見的有肝硬化腹水，此外還有結(jié)核 性腹膜炎、腹腔內(nèi)惡性腫瘤、腎病綜合征、絲蟲病、慢性縮窄性心包炎等疾病導(dǎo)致的腹水，可參照本節(jié)辨證論治。

【治法方藥】

 由于本病總屬本虛標(biāo)實(shí)，故治療當(dāng)攻補(bǔ)兼施，祛邪不傷正，而扶正 不留邪。初期，一般以實(shí)證居多，故治療以祛邪為主。根據(jù)氣滯、血 瘀、水停之偏重，分別側(cè)重于理氣、活血、祛濕利水或暫用逐水之法， 同時配合健脾疏肝之品。后期，一般以虛證為主，故治療以補(bǔ)虛為要。根據(jù)陰陽的不同，分別采用溫補(bǔ)脾腎或滋養(yǎng)肝腎之法，同時配合行氣活 血利水。后期伴有出血、昏迷、陽氣虛脫等危重證候者，應(yīng)以“急則治 其標(biāo)”，予以迅速止血、開竅醒神、回陽固脫等急救法，病情穩(wěn)定后， 再從根本治療。

 鼓脹主要以水濕之邪停滯為主，早期常兼有氣滯、血瘀、寒熱等有 形實(shí)邪，后期常兼有脾腎陽虛或肝腎陰虛等臟腑虧虛之候。方藥上常用 利水滲濕藥。如需行氣利水者，用蒼術(shù)、厚樸、砂仁、枳殼等；清熱利 水，臨床常用黃芩、黃連、茵陳、蒲公英、金錢草、半邊蓮、半枝蓮、 梔子等利水退黃、清熱解毒；逐水法，臨床常用藥有大腹皮、葶藶子、 甘遂、商陸、檳榔、牽牛子等攻下逐水；宣肺利水，臨床常用桔梗、炙 麻黃、石膏、杏仁、桑白皮等宣發(fā)肺氣，起到提壺揭蓋之效；養(yǎng)陰利 水，臨床常用蘆根、玉竹、天冬、麥冬、沙參、龜甲、枸杞子、女貞 子、石斛等生津養(yǎng)陰之品。若兼氣滯者，常予胃苓湯合用柴胡舒肝散以 疏肝理氣，運(yùn)脾利濕；若兼實(shí)熱者，可予茵陳四苓散以清熱利濕；若兼 脾腎陽虛者，可予附子理苓湯以溫補(bǔ)脾腎，化氣利水；若兼肝腎陰虛 者，可合用六味地黃丸以滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水。

【臨證要點(diǎn)】

【名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)】

 關(guān)幼波治療鼓脹經(jīng)驗(yàn)：①見“水”不單治水，重視補(bǔ)氣調(diào)中。關(guān)氏認(rèn) 為，肝硬化腹水的形成由于肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，三焦氣化不利， 氣血運(yùn)行不暢，水濕不化，聚而成水。在治療上主張以扶正為主，逐水 為輔，以補(bǔ)虛扶正為常法，逐水攻邪為權(quán)變。治療上重視補(bǔ)氣調(diào)中，使 之氣足血行而水化。②疏利三焦以行水，重視調(diào)理氣血。肺、脾、腎功 能失調(diào)，則三焦氣化無主，臨床除肝硬化腹水的一般癥狀外，每因水氣 上泛而見氣短、咳喘、胸脅滿悶、腹脹、腿腫、尿少而黃、苔白或白膩 等癥，治療上當(dāng)注意疏利三焦以行水。臨床上常用麻黃、杏仁、葶藶 子、防風(fēng)等宣通肺氣，以開發(fā)上焦；用白術(shù)、茯苓、苡米、川樸、大腹 皮等健運(yùn)脾氣，以理中焦；選用肉桂、桂枝、防己、木通、車前子、豬 苓、赤小豆等溫腎通關(guān)，以利下焦。關(guān)氏強(qiáng)調(diào)在疏利三焦的同時，仍應(yīng) 注意補(bǔ)氣、調(diào)理氣血。③重視活血行氣化痰以助利水。關(guān)氏認(rèn)為，氣虛 血滯，痰濁內(nèi)阻為肝硬化之本，活血行氣化痰要貫穿肝硬化治療的全過程。

 諶寧生辨治鼓脹經(jīng)驗(yàn)：諶氏認(rèn)為，鼓脹治法雖多，但歸納之不外 攻、消、補(bǔ)三法。①消法：著重于肝，包括疏肝、行氣、活血、利水、 消脹等法，常用柴胡疏肝散、逍遙散、龍膽瀉肝湯、大小柴胡湯、胃苓 湯等。②攻法：著重于利腸胃，包括逐水、攻下、破瘀、消堅等法，常 用十棗湯、三承氣湯、抵當(dāng)湯、膈下逐瘀湯、血府逐瘀湯、舟車丸、鱉 甲煎丸、大黃?蟲丸等。③補(bǔ)法：著重于補(bǔ)益脾腎，包括益氣健脾、溫 補(bǔ)脾腎、滋補(bǔ)肝腎等法，常用參苓白術(shù)散、歸脾湯、實(shí)脾飲、右歸丸、 濟(jì)生腎氣丸、六味地黃丸、一貫煎等。因鼓脹為虛實(shí)夾雜之證，故攻、消、補(bǔ)三法通常不宜單獨(dú)長期使用，往往是先后摻雜間斷或同時兼用。

 諶氏認(rèn)為，鼓脹并發(fā)癥的治療，應(yīng)分清寒熱，辨別虛實(shí)。①發(fā)熱：如突起發(fā)熱，并現(xiàn)黃疸，為實(shí)熱證，治當(dāng)清熱解毒、利濕退黃，可用甘 露消毒丹、龍膽瀉肝湯或清瘟敗毒飲加減；如現(xiàn)低熱纏綿，煩熱不寐， 為虛熱證，治宜滋陰清火，可用知柏地黃湯或青蒿鱉甲湯加減。②鼓脹 齒衄、皮下瘀斑，或嘔血便血：多因氣血瘀阻，或肝郁化火，損傷脈絡(luò) 所致，治當(dāng)解郁清熱瀉火、涼血止血，可用丹梔逍遙散、清胃散或犀角 地黃湯加減；但亦少數(shù)患者，由于久病脾虛不能統(tǒng)血而現(xiàn)瘀斑或衄血 者，宜補(bǔ)脾攝血，需用歸脾湯加艾葉炭、血余炭、阿膠等補(bǔ)血止血之品 治之。③昏迷：有熱毒內(nèi)陷和寒濕瘀阻蒙蔽心竅之分，前者治宜清熱解 毒，醒腦開竅，可用清營湯或清宮湯加郁金、石菖蒲、牛黃，或選加安 宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹等；后者宜溫中化濕，芳香開竅，可用茵陳 術(shù)附湯或藿樸夏苓湯加石菖蒲、麝香，或選加蘇合香丸、玉樞丹等。

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