導(dǎo) 語

新共識發(fā)布啦~

心衰患者合并高鉀血癥較為常見，如何與時俱進(jìn)規(guī)范管理，是臨床一大難題。

近日，中國醫(yī)師協(xié)會心內(nèi)科醫(yī)師分會心衰學(xué)組發(fā)布了《中國心力衰竭患者高鉀血癥管理專家共識》。

共識認(rèn)為

血鉀>5.0 mmol/L時患者死亡風(fēng)險顯著升高。故建議血清鉀水平>5.0 mmol/L即診斷為高鉀血癥，納入綜合管理。

而在此前，2020年發(fā)布的《中國心力衰竭患者離子管理專家共識》心力衰竭合并高鉀血癥部分，關(guān)于高鉀血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血鉀＞5.5 mmol/L，要排除因?qū)嶒炇覚z查誤差或溶血等造成的假性高鉀血癥，同時盡快明確高鉀血癥的病因。

同樣是2020年發(fā)布的《中國慢性腎臟病患者血鉀管理實踐專家共識》指出，近年國外指南多將血鉀高于5.0 mmol/L定義為高鉀血癥，但目前國內(nèi)血鉀正常值范圍3.5～5.5 mmol/L也很常見，中國尚無血鉀5.0～5.5 mmol/L危害的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。

急性高鉀血指血鉀短時間內(nèi)升高；慢性高鉀血癥指在1年內(nèi)高鉀血癥反復(fù)發(fā)作。血鉀5~5.5 mmol/L為輕度；5.6~6.0 mmol/L為中度；>6.0 mmol/L為重度高鉀血癥。

高鉀血癥常見原因和機(jī)制包括以下幾個方面：

①長期應(yīng)用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（RAASi）、 β受體阻滯劑，以及其他相關(guān)藥物，如強(qiáng)心藥、抗生素、肝素或非類固醇類藥物（NSAID）等；

②合并糖尿病或慢性腎病；

③低鈉高鉀飲食的攝入。

高鉀血癥時心電圖改變可表現(xiàn)為傳導(dǎo)異常和各種緩慢性或快速性心律失常。

最初的心電圖改變?yōu)門波高尖和QT間期縮短，后逐漸出現(xiàn)QRS波增寬伴波幅降低、P波消失，最后QRS波顯著增寬呈正弦波形。

▲不同血鉀濃度和心電圖變化

值得注意的是

高鉀血癥的心電圖演變和嚴(yán)重程度可能不完全與血鉀濃度平行，少數(shù)患者并無心電圖的前驅(qū)變化而直接表現(xiàn)為猝死。

在心臟外表現(xiàn)，可表現(xiàn)為手足感覺異常、震顫或肌痛癥狀，以及四肢軟弱無力，甚至發(fā)生遲緩性麻痹；中樞系統(tǒng)可表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清。

高鉀血癥的其他表現(xiàn)還包括惡心、嘔吐和腹痛等消化道癥狀。

在診斷時，共識提醒

需除外血液采樣、送檢等操作不當(dāng)引起溶血所致的假性高鉀血癥，臨床有懷疑時，建議重復(fù)送檢以明確診斷，以免作出錯誤的臨床處理。

心力衰竭患者確診高鉀血癥后，應(yīng)全面評估并發(fā)癥、用藥和飲食情況。

共識指出，ACEI、ARB、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑等藥物雖然可能導(dǎo)致高鉀血癥，但對于改善心力衰竭患者的預(yù)后具有重要意義。

因此，血鉀>5.5 mmol/L可酌情減量并應(yīng)用降鉀藥物，除非血鉀>6.5 mmol/L或有高鉀血癥相關(guān)的危急情況，否則不宜貿(mào)然停用，建議在降鉀藥物維持血鉀穩(wěn)定下足量合理使用。

對于血鉀>5.0 mmol/L的患者，以及血鉀雖然降至正常范圍、但導(dǎo)致高鉀的因素?zé)o法糾正的患者，應(yīng)適當(dāng)限制高鉀食物的攝入，禁用含鉀的“低鈉鹽”及其他調(diào)味品，限制橘、橙、土豆、西紅柿等高鉀果蔬的攝入。含鉀高的蔬菜在烹飪前應(yīng)充分浸泡或焯水以去除鉀離子。

不過鑒于控制飲食可能會導(dǎo)致膳食纖維和多種營養(yǎng)素攝入不足，共識指出，不建議過分嚴(yán)格地執(zhí)行低鉀飲食，而是應(yīng)該長期口服降鉀藥物維持血鉀穩(wěn)定。

高鉀血癥急性發(fā)作的處理策略

1、穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜電位

穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜電位：靜脈使用鈣劑可作為高鉀血癥的急診一線處理。

推薦10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋后緩慢靜脈推注，作用時間可持續(xù)約60 min；可重復(fù)給藥一次。

對于留置中心靜脈導(dǎo)管的患者，亦可選擇10%氯化鈣5~10 ml經(jīng)中心靜脈給藥，可避免外周靜脈給藥導(dǎo)致的靜脈炎及局部組織壞死等并發(fā)癥。

對于接受洋地黃類制劑的心力衰竭患者，可用10%葡萄糖酸鈣10 ml 加入5%葡萄糖溶液100ml緩慢靜脈滴注，以避免高鈣血癥及繼發(fā)的心臟損傷。

鈣劑的給藥過程需在心電監(jiān)護(hù)下完成。

2、促進(jìn)細(xì)胞外的鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運

促進(jìn)細(xì)胞外的鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運：胰島素+葡萄糖或者碳酸氫鈉是常用的治療方案。

3、促進(jìn)鉀離子排出體外

促進(jìn)鉀離子排出體外：主要包括排鉀利尿劑、陽離子交換樹脂、新型鉀離子結(jié)合劑和血液凈化治療。

袢利尿劑的排鉀效果強(qiáng)于噻嗪類利尿劑。對于袢利尿劑，靜脈給藥的效果優(yōu)于口服。兩類利尿劑聯(lián)合使用效果更好。

使用利尿劑的前提是患者腎功能較好，無血容量不足。否則療效不佳，且可能加重病情。

血液透析適用于血鉀持續(xù)>6 mmol/L或心電圖存在異常，且藥物治療效果差的患者，尤其適用于同時合并水負(fù)荷過重的心力衰竭患者。

慢性高鉀血癥的治療：對于有一定腎功能儲備者，可應(yīng)用排鉀利尿劑；代謝性酸中毒患者可應(yīng)用碳酸氫鈉；還可用新型鉀離子結(jié)合劑SZC；以及血液凈化治療。

共識還特別對心衰合并高鉀血癥時RAASi的應(yīng)用進(jìn)行了指引（下表）：

表 心力衰竭患者高鉀血癥和RAASi的用藥管理

（點擊可查看大圖）

由于高鉀血癥的臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)均缺乏診斷特異性，且患者常常無癥狀，因此，共識建議，所有慢性心力衰竭患者都應(yīng)主動定期監(jiān)測血鉀：

RAASi、MRA啟動和滴定期間應(yīng)1次/1~2周監(jiān)測血鉀和腎功能，達(dá)到最大滴定劑量1~2周后復(fù)查，之后監(jiān)測1次/1月，至穩(wěn)定后1次/3~6月。

使用袢利尿劑、腎功能不全的患者應(yīng)更密切地監(jiān)測，建議1次/1~2月。

對于血鉀>5 mmol/L或正在服用有血鉀升高風(fēng)險藥物的患者，啟動袢利尿劑后應(yīng)密切監(jiān)測血鉀水平。